李菁華，吳青青*，王 欣，閆 巖，黃瑞貞，王晶晶

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，2.產(chǎn)科，北京 100026；3.首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院,北京 100069)

伴隨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲彈性成像在各學(xué)科領(lǐng)域中不斷探索，應(yīng)變超聲彈性成像技術(shù)對于妊娠期孕婦與胎兒這一特殊群體較其他技術(shù)更為安全[1-2]。近年“二孩”家庭逐漸增多，經(jīng)產(chǎn)婦自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率有所上升[3-4]。既往多數(shù)研究[5-8]以初產(chǎn)婦為觀察對象，而經(jīng)產(chǎn)婦孕期宮頸超聲彈性參數(shù)變化規(guī)律或特點鮮見報道。本研究對比孕中晚期經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦宮頸超聲彈性指標隨孕期變化特點與差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年5月96名于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診的單胎妊娠孕婦，核對孕周并前瞻性追蹤隨訪其妊娠結(jié)局為足月自然分娩。其中初產(chǎn)婦48名(初產(chǎn)組)，年齡27～34歲，平均(31.5±3.1)歲，檢查孕周23～33+6周，平均檢查孕周(27.3±3.6)周，自然分娩孕周(38.5±1.2)周；經(jīng)產(chǎn)婦48名(經(jīng)產(chǎn)組)，年齡29～34歲，平均(30.9±1.7)歲，檢查孕周23～33+6周，平均檢查孕周(27.1±3.0)周，自然分娩孕周(38.5±1.0)周；2組各含24名孕中期(23～27+6周)和晚孕期(28～33+6周)孕婦。

納入標準：①年齡<35歲，單胎妊娠，未經(jīng)產(chǎn)，或僅有1次足月自然分娩史；②孕周23～33+6周；③隨訪顯示妊娠結(jié)局為足月自然分娩。排除標準：①妊娠合并癥與并發(fā)癥，胎膜早破，胎兒發(fā)育異常，宮頸病變；②生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，宮頸手術(shù)史，早產(chǎn)史或晚期自然流產(chǎn)史；③伴有其他經(jīng)陰道超聲檢查禁忌證。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Sumsung WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，V5-9陰道超聲探頭，頻率5～9 MHz，配備應(yīng)變超聲彈性成像E-Cervix半自動測算組織彈性參數(shù)軟件及功能。囑孕婦排空膀胱后取截石位，以經(jīng)陰道超聲獲取宮頸正中矢狀切面，清晰顯示完整宮頸結(jié)構(gòu)(宮頸內(nèi)口至宮頸外口)；切換至E-Cervix模式，與B模式并列顯示，調(diào)整取樣框，使之覆蓋完整宮頸及陰道前后穹窿壁，囑孕婦于平靜呼吸狀態(tài)下輕屏氣3～6 s，保持探頭穩(wěn)定3～4 s，無需施壓(探頭保持輕觸外口但不使宮頸發(fā)生形變)，于運動跟蹤條由黃色逐一變?yōu)榫G色時圖像自動凍結(jié)，獲取穩(wěn)定宮頸超聲彈性圖像成功(綠色代表平均軟硬程度，紅色代表較軟，藍色代表較硬)。根據(jù)宮頸形態(tài)，在自動凍結(jié)的彈性圖像中，以自內(nèi)口至中部、再至外口選4點法調(diào)整ROI即宮頸邊界，分別在閉合段宮頸內(nèi)口邊界和宮頸外口邊界取半徑1 cm半圓，測量宮頸長度及宮頸彈性參數(shù)。見圖1。

圖1 并列顯示E-Cervix模式與B模式圖像 IO：宮頸內(nèi)口(internal cervical os)；EO：宮頸外口(external cervical os)

1.3 監(jiān)測指標 包括宮頸外口應(yīng)變率(external cervical os strain rate, ES)、超聲彈性對比指數(shù)(elasticity contrast index，ECI)和宮頸硬組織彈性占比(cervical hardness ratio, CHR)，均測量3次，取平均值，精確至0.01%。對宮頸長度(cervical length, CL)、閉合段宮頸內(nèi)口應(yīng)變率(closed internal cervical os strain rate, CIS)和CIS/ES亦測量3次，精確至0.01%或0.1 cm，取最小值。見圖2、3。

圖2 初產(chǎn)組孕婦，31歲，宮頸超聲彈性圖像及測量指標 A.檢查孕周為23周； B.檢查時孕周為30周

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組孕婦年齡、檢查孕周及分娩孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 96名孕婦臨床資料比較

2.2 初產(chǎn)組妊娠中晚期參數(shù)比較 初產(chǎn)組孕晚期CL、CHR較孕中期均減小，但僅CL差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；孕晚期ECI、CIS和CIS/ES均有所升高，CIS和CIS/ES差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，ES差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.975)。見表2。

表2 48名初產(chǎn)婦妊娠中晚期參數(shù)比較

2.3 經(jīng)產(chǎn)組妊娠中晚期參數(shù)比較 經(jīng)產(chǎn)組孕晚期CL與CHR較孕中期均降低，但僅CHR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)；ECI與ES均有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.359、0.130)；CIS與CIS/ES差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.363、0.931)。見表3。

表3 48名經(jīng)產(chǎn)婦妊娠中晚期參數(shù)比較

2.4 組間參數(shù)比較 孕中期經(jīng)產(chǎn)組CL、ECI、CIS和ES均較初產(chǎn)組有所降低，CHR與CIS/ES有所增加，即經(jīng)產(chǎn)婦宮頸組織比初產(chǎn)婦偏硬，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；孕晚期經(jīng)產(chǎn)組CIS及CIS/ES均較初產(chǎn)組明顯降低(Z=-2.260，P=0.024；t=2.343，P=0.023)，即孕晚期經(jīng)產(chǎn)婦宮頸組織硬度較初產(chǎn)婦明顯增加，尤以CIS為著。

3 討論

妊娠期間，伴隨黃體酮增多，雌激素、基質(zhì)細胞蛋白減少等一系列復(fù)雜生理變化，宮頸組織自孕早期開始逐步趨于軟化，既往研究[9-10]指出，自受孕直至分娩前，宮頸軟化是孕期正常宮頸重塑的階段之一。目前國內(nèi)外有關(guān)妊娠期宮頸監(jiān)測研究及指南提出可將超聲測出CL作為孕期監(jiān)測宮頸變化的指標之一，但效果尚不理想[11-14]。本研究利用超聲應(yīng)變彈性成像基本原理及非手動加壓成像方式[2,15]，即通過人體生理運動(子宮動脈搏動)觸發(fā)的宮頸組織彈性應(yīng)變來半自動監(jiān)測孕期宮頸組織彈性相關(guān)指標變化。

隨著孕周增加，初產(chǎn)婦孕期宮頸內(nèi)口組織逐漸變軟，同時CL縮短，孕晚期CIS可較孕早期增加50%[16]；本研究孕晚期CIS增加約30%，CIS逐漸增大可能是宮頸由內(nèi)口至外口逐漸縮短的原因。既往研究[12,14,17]發(fā)現(xiàn)，以CL≤2.5 cm為界值，約45.83%(22/48)初產(chǎn)婦CL小于此值但未發(fā)生早產(chǎn)，提示利用CIS評估早產(chǎn)可能更有意義。本研究中初產(chǎn)婦ES在孕中晚期相對穩(wěn)定，而CIS逐漸增大，CIS/ES逐漸接近1，初步提示隨孕周增加，初產(chǎn)婦宮頸變化以宮頸內(nèi)口軟化為主，宮頸內(nèi)外口軟硬度差逐漸減小為主要特點。也有研究[2,18]提出宮頸ECI同樣能反映孕期宮頸組織彈性變化，且早產(chǎn)的初產(chǎn)婦宮頸ECI增加近37.1%，以此預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)的敏感度可達90.2%，特異度60.3%[19]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)局為足月產(chǎn)的初產(chǎn)婦的ECI在孕晚期也有所增加，且伴隨CHR減小，反映宮頸組織軟化過程中程度并不均一，其是否仍在正常范圍內(nèi)有待進一步觀察。對于經(jīng)產(chǎn)婦孕期宮頸變化特點或規(guī)律是否與初產(chǎn)婦相同目前尚未見明確報道。既往研究[20]發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦CL有長于初產(chǎn)婦的趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦CL并未明顯長于初產(chǎn)婦，隨孕周增長也未明顯縮短，但CHR表現(xiàn)出明顯下降趨勢；由于CIS與ES孕期未發(fā)生明顯變化，考慮經(jīng)產(chǎn)婦孕晚期宮頸軟化未發(fā)生于宮頸內(nèi)外口部分，而可能發(fā)生在宮頸其他部位，由此認為隨孕周增加，經(jīng)產(chǎn)婦宮頸變化以宮頸內(nèi)外口部位以外為主，宮頸內(nèi)外口存在軟硬度差為其主要特點。值得一提的是，至孕晚期，經(jīng)產(chǎn)婦ES與初產(chǎn)婦相當，但經(jīng)產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口硬度卻明顯大于初產(chǎn)婦，原因尚待觀察。

總之，伴隨孕周增加，孕期宮頸組織可發(fā)生一系列復(fù)雜的生理變化[10]，孕期經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦均可見宮頸組織逐步軟化，但宮頸不同部位和不同彈性參數(shù)的變化各具特點。