齊月，許天敏，顧寧寧，王曉君，王鑫，祝賀

林奇綜合征(Lynch syndrome,LS)又稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)，是一種常染色體顯性遺傳病，由DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatch repair gene,MMR)胚系突變導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability, MSI)而引起的[1]。LS是遺傳性大腸癌(hereditary colorectal cancer,CRC)的最常見表現(xiàn)。在女性患者中，子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)亦是LS最常見的腸外腫瘤，林奇綜合征相關(guān)子宮內(nèi)膜癌(Lynch syndrome related endometrial cancer,LS-EC)占所有EC的2%～5%[2]。目前尚無LS-EC的診治指南，我國對(duì)LS-EC的篩查體系及相關(guān)研究未完善，現(xiàn)報(bào)道1例就診于我院的LS-EC患者，與大家分享診治體會(huì)及相關(guān)前沿內(nèi)容，以提高臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

1.1 病史

患者，女，47歲，G2P1，以“月經(jīng)周期延長9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌2天”為主訴入院。既往月經(jīng)規(guī)律，13歲7天/25天，近1年月經(jīng)周期逐漸延長至30～60天。9個(gè)月前因月經(jīng)周期延長行婦科超聲示子宮內(nèi)膜厚度約1.4 cm，建議行刮宮術(shù)?；颊呶醋襻t(yī)囑，口服中藥調(diào)理，未見好轉(zhuǎn)。12天前于我院復(fù)查婦科彩超示子宮內(nèi)膜厚3.2 cm，回聲不均，內(nèi)見血流。宮腔內(nèi)見多個(gè)稍強(qiáng)回聲，較大者2.1 cm×1.5 cm，界限欠清，形態(tài)欠規(guī)則。遂行宮腔鏡檢查及刮宮術(shù)，病理回示：高分化子宮內(nèi)膜樣癌。收入院手術(shù)治療。既往無高血壓史、糖尿病史、冠心病史。4年前于我院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢瘤剝除術(shù)及子宮肌瘤核除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：(子宮)平滑肌瘤，(左側(cè)卵巢)子宮內(nèi)膜樣囊腫，(右側(cè)卵巢)符合粘液性囊腺瘤。家族史：母親于68歲確診為結(jié)腸多發(fā)息肉；舅舅于50歲確診為結(jié)腸癌；姐姐于57歲確診為結(jié)腸息肉。體格檢查：體溫：36.7℃,脈搏：90次/min，呼吸：18次/min，血壓：127/85 mmHg，體質(zhì)量指數(shù):25.1 kg/m2(過重)。婦科內(nèi)診檢查未觸及明顯異常。

1.2 輔助檢查

磁共振盆腔平掃加增強(qiáng)加彌散(見下頁圖1～3)：子宮內(nèi)膜異常增厚，可見局限性腫塊，長徑約4.7 cm，病灶呈等T1稍長T2信號(hào)影，壓脂像呈稍高等信號(hào)，邊緣不清，鄰近子宮結(jié)合帶顯示欠清，DWI病灶呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶有輕度強(qiáng)化，子宮肌層內(nèi)可見低信號(hào)，受累程度大于1/2、雙側(cè)髂血管及腹股溝區(qū)未見明顯直徑>1 cm的腫大淋巴結(jié)影。子宮偏左側(cè)可見結(jié)節(jié)樣環(huán)形強(qiáng)化影，直徑約為5 mm。提示：符合EC；子宮偏左側(cè)淋巴結(jié)顯示。

1.3 手術(shù)治療

在全麻插管麻醉下行開腹筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。大體標(biāo)本：剖視子宮，宮底至宮腔中段見凹凸不平的菜花樣腫物(見下頁圖4)，肉眼可見侵及肌層，深度小于1/2，宮頸管黏膜光滑，未見明顯受侵。將筋膜外全子宮、雙側(cè)附件、盆腹腔共9組淋巴結(jié)送檢病理。病理診斷：子宮：高-中分化子宮內(nèi)膜樣癌。浸潤肌壁淺層，脈管內(nèi)未見確切浸潤，宮頸管間質(zhì)未見癌浸潤，雙側(cè)附件未見癌，左閉孔(0/4)、右閉孔(0/5)、左髂內(nèi)(0/2)、右髂內(nèi)(0/2)、左髂外(0/4)、右髂外(0/6)、左髂總(0/3)、右髂總(0/1)、腹主動(dòng)脈旁(0/1)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。pTNM分期：pT1aN0Mx。免疫組化染色結(jié)果(圖5～6,見彩插3)：PR(+)、ER(+)、Ki67(陽性率約60%)、P53(-)、P16(灶+)、MLH1(少量弱+)、PMS2(少量+)、MSH6(少量+)、MSH2(少量弱+)。

圖1 盆腔核磁矢狀面圖

圖3 盆腔核磁冠狀面圖

圖2 盆腔核磁橫斷面圖

圖4 大體標(biāo)本

1.4 術(shù)后治療

手術(shù)分期：子宮內(nèi)膜癌IA期。術(shù)后不需要放化療，嚴(yán)密隨訪。結(jié)合患者發(fā)病年齡、個(gè)人史、家族史等臨床資料，該患者不符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II、修訂的Bethesda指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及免疫組化提示LS可能性不大，但結(jié)合患者家族史、發(fā)病年齡較輕等臨床特點(diǎn)，高度懷疑LS，強(qiáng)烈建議行基因檢測以明確有無LS。

1.5 基因測序

該患者基因檢測結(jié)果詳見表1。

表1 本患者M(jìn)LH1基因突變情況細(xì)節(jié)表

在受檢者的MLH1基因中檢測出錯(cuò)義突變c.199G>A(p.Gly67Arg，Het)，見圖7。該突變導(dǎo)致其所在基因編碼蛋白第67位氨基酸由甘氨酸突變?yōu)榫彼帷Ｒ寻l(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)臨床意義相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。其在千人基因組中的頻率為0。利用Mutation taster，Polyphen-2及SIFT對(duì)其進(jìn)行蛋白功能預(yù)測，預(yù)測結(jié)果均為有害。綜上分析，該突變是一個(gè)已知致病突變。該患者相關(guān)基因外顯子區(qū)及其鄰近±20bp內(nèi)含子非同義變異位點(diǎn)具體細(xì)節(jié)詳見90頁表2。

圖7 高通量基因組測序的結(jié)果(中央豎線表示基因)

根據(jù)患者檢測報(bào)告，強(qiáng)烈建議患者家系行相應(yīng)基因檢測，但因心理因素等原因，家屬拒絕該檢測。該患術(shù)后定期復(fù)查胃腸鏡1～2年/次，暫未見異常。

2 討論

LS是由MMR基因胚系突變導(dǎo)致MSI而引起的，MMR基因包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2[1]。根據(jù)最新研究表明，MLH1和MSH2突變占LS的90%，MSH6突變占10%，PMS2突變僅占5%～6%[3-4]。EC是女性LS患者的最常見表現(xiàn)之一，LS-EC約占所有EC病例的2%～5%[5-6]。其家族易感者一生具有發(fā)展成為癌的傾向。除CRC外，還包括EC、小腸癌、胃癌、膽管癌、卵巢癌、腎盂/輸尿管癌、皮脂腺腫瘤等[7]。據(jù)報(bào)道，患有LS的女性有40%～60%的機(jī)會(huì)以EC作為其首發(fā)臨床表現(xiàn)，與LS-CRC的發(fā)病率相似或相近[8]。這同時(shí)也是EC被稱為“前哨癌”的原因。對(duì)于LS-EC的患者，估計(jì)在初次EC診斷后10年內(nèi)發(fā)生第二種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為25%，在15年內(nèi)發(fā)生第二種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為50%[9]。

2.1 分子機(jī)制

LS是由MMR基因突變導(dǎo)致MSI而引起的。人類基因組含有短串聯(lián)DNA重復(fù)序列或稱微衛(wèi)星灶，易發(fā)生復(fù)制錯(cuò)誤。正常情況下，這些錯(cuò)誤可以通過DNA的MMR系統(tǒng)進(jìn)行校正，當(dāng)DNA的MMR系統(tǒng)功能缺陷時(shí)會(huì)引起MSI。簡言之，當(dāng)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2其中至少一種有缺陷，錯(cuò)配不能被修復(fù)進(jìn)而產(chǎn)生突變，從而產(chǎn)生MSI表型。MMR的作用是維持DNA在復(fù)制過程中的保真度，減少DNA在復(fù)制折疊過程中因?yàn)镈NA聚合酶的下滑或錯(cuò)義突變導(dǎo)致微缺失和微插入的發(fā)生，維持DNA的穩(wěn)定性[6，10]。此外，EPCAM基因位于MSH2基因的5’末端，該基因3’末端的胚系突變也會(huì)導(dǎo)致MSH2啟動(dòng)子的高度甲基化而失表達(dá)[11]。LS依據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同分為I型和II型。I型(典型)：近端結(jié)腸侵襲，同時(shí)性或異時(shí)性表達(dá)的結(jié)直腸癌大量出現(xiàn)，以結(jié)直腸癌為主的腸內(nèi)腫瘤。II型是以結(jié)直腸癌外的腫瘤為重要特征，包括EC、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌及胃癌等。結(jié)合本例患者病史，該患者為II型。

2.2 臨床病理特征

LS-EC臨床病理特點(diǎn)可以總結(jié)為以下三點(diǎn)：① 發(fā)病年齡小，約46～54歲；② 病理類型多樣化、分化差；③ 病灶多位于子宮下段[12]?？筛鶕?jù)以上三點(diǎn)特征，與散發(fā)型EC在臨床病理特點(diǎn)方面進(jìn)行比較，但也有學(xué)者認(rèn)為MMR缺陷與LS-EC的臨床病理特點(diǎn)并無直接聯(lián)系[13]，尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

2.3 篩查及診斷

2.3.1 臨床診斷 LS的診斷始于上世紀(jì)80年代，診斷標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修訂，主要是根據(jù)年齡、個(gè)人史及家族腫瘤病史等臨床資料進(jìn)行診斷[14]。目前較常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II、修訂的Bethesda指南和PREMM5風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II內(nèi)容包括至少3名家族成員確診結(jié)直腸癌或患其他LS相關(guān)腫瘤；1名成員應(yīng)是另外2名成員的一級(jí)親屬；至少連續(xù)2代受影響；至少其中1名家族成員首次發(fā)病年齡小于50歲；其次，還應(yīng)排除家族腺瘤性息肉的成員。修訂的Bethesda指南包括：① 在50歲以前確診為結(jié)直腸癌；② 同時(shí)或異時(shí)性確診為結(jié)直腸癌或其他LS相關(guān)腫瘤，且發(fā)病年齡不限；③ 60歲前確診為結(jié)直腸癌且為MSI-H；④ 結(jié)直腸癌患者家族中至少有1名一級(jí)親屬發(fā)生LS相關(guān)腫瘤，1例發(fā)生在50歲前；結(jié)直腸癌患者至少2名一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)生LS相關(guān)腫瘤。PREMM5風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：一種LS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，使用容易確定的臨床特征(年齡，性別以及個(gè)人和家庭癌癥史)為所有患者提供準(zhǔn)確而全面的評(píng)估。如果總體預(yù)測概率≥5.0%,建議轉(zhuǎn)診進(jìn)行遺傳評(píng)估。這可能包括腫瘤樣本MSI或免疫組織化學(xué)(immuno-histochemistry，IHC)測試，遺傳咨詢和/或種系遺傳測試。Amsterdam Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)臨床病史來篩查LS患者，其敏感度為 39%～72%，特異度為78%～91%[15]。與Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II相比，修訂后的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)具有更高的敏感度：82%～94%，特異度：25%～41%[16]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，用于預(yù)測LS相關(guān)CRC的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型PREMM1,2,6的敏感度為93%，而PREMM5模型為PREMM1,2,6的改進(jìn)模型，在識(shí)別LS攜帶者(包括表型較弱的攜帶者和不受癌癥影響的個(gè)體)方面，PREMM5的性能要優(yōu)于現(xiàn)有的PREMM1,2,6模型[17]。但對(duì)于該預(yù)測模型在中國人群中的敏感度及特異度及用于EC的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測尚需大樣本研究來證實(shí)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于幾乎沒有花費(fèi)，缺點(diǎn)是需要詳細(xì)的病史及家族史，對(duì)信息完整程度要求較高，癌癥家族史信息采集的不全面及臨床標(biāo)準(zhǔn)的特異性限制了其廣泛應(yīng)用及推廣。其次，并非所有 LS 患者都符合這些標(biāo)準(zhǔn)，故不能成為獨(dú)立的LS篩查方法。據(jù)報(bào)道，依據(jù)家族史和臨床背景所進(jìn)行的臨床篩查，敏感度較低，漏診率高達(dá)30%[18]。

根據(jù)上述三種臨床診斷方法，結(jié)合該患者臨床信息，該例患者不符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II，也不符合修訂的Bethesda指南，遂不需進(jìn)一步檢查，由此可見，依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，發(fā)生漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3.2 免疫組化檢測 IHC即利用免疫組織化學(xué)染色方法檢測組織標(biāo)本中4種相應(yīng)MMR蛋白表達(dá)情況，該方法應(yīng)用較為普遍，且操作簡單，費(fèi)用相對(duì)較低。根據(jù)目前推薦的篩查程序，對(duì)LS-EC普遍進(jìn)行IHC檢測，若MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)均正常，則認(rèn)為是散發(fā)癌；若其中至少一種蛋白表達(dá)陰性，則高度懷疑LS的可能。另外，由于蛋白質(zhì)的二聚化，MLH1通常與PMS2蛋白表達(dá)缺失同時(shí)發(fā)生，MSH2與MSH6蛋白表達(dá)缺失同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)的MSH6或MSH2蛋白表達(dá)缺失也會(huì)發(fā)生。因此，根據(jù)MMR蛋白的表達(dá)情況可以推測相應(yīng)基因情況，從而進(jìn)行特異性突變基因的檢測。值得注意的是，這種蛋白質(zhì)-基因突變的耦聯(lián)關(guān)系在MSH2和MSH6中表現(xiàn)更為突出。相關(guān)研究表明，IHC中發(fā)現(xiàn)MSH2或MSH6蛋白表達(dá)陰性，即使未行相應(yīng)基因的檢測，也足以提示LS[7,19]。此外，MLH1蛋白表達(dá)缺失，一種是由于胚系突變導(dǎo)致MSI的產(chǎn)生，可以確診為LS；另一種是由于MLH1啟動(dòng)子甲基化導(dǎo)致的散發(fā)性EC，不屬于LS-EC[19]。因此，臨床上對(duì)于MLH1蛋白陰性的患者，須先行MLH1基因啟動(dòng)子甲基化檢測來排除散發(fā)患者。據(jù)報(bào)道，IHC在MMR突變患者中檢測的敏感度為83%，特異度89%[20]。因此，對(duì)于IHC結(jié)果異常的患者，結(jié)合患者病史等臨床資料，對(duì)高度懷疑的患者進(jìn)行相關(guān)基因檢測，有助于臨床決策及制定合理的隨訪方案。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MMR檢測還為晚期或復(fù)發(fā)性EC提供了免疫治療的機(jī)會(huì)，MMR狀態(tài)與晚期癌癥抗PD-1免疫治療具有相關(guān)性，抗PD-1免疫治療藥物對(duì)于存在MMR基因突變的實(shí)體腫瘤效果好[21-22]。

IHC檢測優(yōu)點(diǎn)在于：① 與二代測序相比，費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)合理。② 該方法為無創(chuàng)檢測，獲得術(shù)后病理組織即可進(jìn)行操作，操作相對(duì)簡單方便。研究發(fā)現(xiàn)，至少1/3的EC患者存在至少一種MMR蛋白表達(dá)缺失，根據(jù)MMR蛋白表達(dá)情況進(jìn)一步行基因檢測，可以減少LS的漏診及誤診[23]。但需要指出，IHC對(duì)技術(shù)要求高，結(jié)果判讀主觀性強(qiáng)，針對(duì)蛋白表達(dá)弱陽性及異質(zhì)性表達(dá)的情況時(shí)，難以做出明確診斷[24]。據(jù)報(bào)道，相比結(jié)腸癌，在EC中以上問題更加突出[25]。另外，組織缺氧和氧化刺激可以影響MMR蛋白的表達(dá)[26]。因此，臨床上需要注意IHC結(jié)果的判讀。結(jié)合本病例，該患者發(fā)病年齡為47歲，因免疫組化為弱陽性，臨床上極易忽略LS的可能，遂應(yīng)積極結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)及家族史，為患者制定下一步治療方案，明確有無LS，對(duì)患者預(yù)防其他LS相關(guān)腫瘤及其家系早發(fā)現(xiàn)、早診斷具有重大意義。本報(bào)道的意圖旨在向臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)LS-EC的重要性，加強(qiáng)對(duì)EC的普遍篩查意識(shí)，結(jié)合臨床資料及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，為患者制定合理治療方案，為其家系制定相關(guān)篩查方案，長期隨訪觀察。

2.3.3 MSI分析 通常對(duì)5個(gè)微衛(wèi)星序列標(biāo)記序列進(jìn)行檢測，即BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250。若≥2個(gè)序列發(fā)生不穩(wěn)定則稱為高頻MSI(MSI-H)；若1個(gè)序列發(fā)生不穩(wěn)定則成為低頻MSI(MSI-L)；若沒有序列發(fā)生不穩(wěn)定則稱微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)[27]。根據(jù)生物學(xué)行為，將MSI-H定義為MSI陽性，由于MSI-L與MSS兩者生物學(xué)行為相似，因此，定義為MSI陰性,對(duì)于MSL-H的患者發(fā)生LS概率較高，應(yīng)建議行基因檢測明確診斷。

2.3.4 胚系基因檢測 MMR基因胚系突變檢測為LS的確診方法，但成本較高。因此，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)EC患者普遍進(jìn)行二代測序是否合理，需進(jìn)一步得到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證實(shí)[24]。有學(xué)者建議對(duì)年齡小于60歲以下EC患者進(jìn)行普查；對(duì)大于等于60歲患者結(jié)合病史及臨床病理行個(gè)體化篩查[28]。上述方案尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。但隨著對(duì)LS的深入認(rèn)知及分子分型的普及，一些國家及地區(qū)已經(jīng)開始從首發(fā)為EC的患者中篩選LS，以達(dá)到預(yù)防和早期治療LS相關(guān)腫瘤的目的。

2.3.5 治療及隨訪 對(duì)于LS-EC的治療主要以手術(shù)和(或)放化療為主，依據(jù)腫瘤的分期及組織學(xué)類型施行相應(yīng)的方案。對(duì)于已完成生育功能的或40歲以上女性，建議行預(yù)防性全子宮及雙附件切除術(shù)。另外，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明了口服阿司匹林或避孕藥進(jìn)行個(gè)體化治療的效果[29]。2017年FDA批準(zhǔn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1)應(yīng)用于錯(cuò)配修復(fù)缺陷的實(shí)體腫瘤患者[30]。MMR 缺陷可能是LS-EC對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑治療應(yīng)答中的預(yù)測指標(biāo)，為將來LS-EC的個(gè)體化治療提供了更多的選擇。

LS是一種常染色體顯性遺傳病，故其家系成員尤其是已攜帶基因突變者應(yīng)采取預(yù)防措施，根據(jù)攜帶突變基因類型而定，對(duì)于 MLH1/MSH2 基因突變攜帶者，建議從 20～25 歲開始每1～2年做1次腸鏡、婦科及泌尿道檢查[31]，對(duì)于MSH6/PMS2基因突變攜帶者，則建議從25～30歲開始每 1～2 年做 1次腸鏡檢查和婦科檢查[30]，做到早篩查、早診斷、早治療進(jìn)而降低LS及其相關(guān)腫瘤的發(fā)生率和死亡率。

目前根據(jù)LS-CRC的研究，已基本建立完善的篩查流程及治療方案，但對(duì)LS-EC的研究尚處于初步階段，現(xiàn)總結(jié)篩查流程圖(圖8)，方便臨床中應(yīng)用。此外，本篇文章旨在呼吁廣大臨床工作者，加強(qiáng)對(duì)LS-EC的認(rèn)識(shí)，避免誤診及漏診，提高EC的篩查率，做到早篩查、早診斷、早治療，為患者及其家系制定合理方案。同時(shí)希望國內(nèi)能夠開展大規(guī)模、多中心的研究來獲得中國人群眾中LS-EC的發(fā)病率、臨床病理特征、基因改變、預(yù)后相關(guān)性和治療預(yù)測價(jià)值等信息，以填補(bǔ)該研究領(lǐng)域的空白。

圖8 子宮內(nèi)膜癌篩查流程圖

表2 外顯子區(qū)及其鄰近±20bp 內(nèi)含子區(qū)變異信息