吳岸曉，魏奇龍，王麗婷，黎靜

近年來(lái)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥及后遺癥突顯，如瘢痕子宮破裂，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等嚴(yán)重危及母胎安全[1]。為降低剖宮產(chǎn)率，20世紀(jì)80年代初期，美國(guó)柏林會(huì)議上外倒轉(zhuǎn)術(shù)被重新提出、研究和重視。隨著超聲技術(shù)、胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)手段的進(jìn)步，使外倒轉(zhuǎn)術(shù)的不良事件發(fā)生率降低，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的應(yīng)用也使外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率上升[2]?！岸ⅰ睍r(shí)代順產(chǎn)理念增強(qiáng)，但臀位分娩的高風(fēng)險(xiǎn)讓孕婦及家屬望而卻步[3]。通過(guò)外倒轉(zhuǎn)術(shù)避免臀位陰道分娩的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也避免剖宮產(chǎn)，減少因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥后遺癥。本研究選擇孕36～39周臀位孕婦100例行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，評(píng)估其安全性和相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第六人民醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的孕晚期孕婦100例，施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)產(chǎn)道出血、胎盤(pán)早剝、早破、胎兒窘迫、重度子癇前期；無(wú)中央性前置胎盤(pán)等絕對(duì)剖宮產(chǎn)理由；單胎臀位；中重度腹壁松弛；胎兒體重2 500～3 000 g。孕婦年齡23～38歲，平均(32.4±1.3)歲；孕周36～39周，平均(38.2±0.3)周。其中初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦46例。

1.2 方法

① 排空膀胱，仰臥位，墊高臀部，雙下肢稍外展，屈曲。對(duì)臀位類型、胎頭位置、宮底高度進(jìn)行四步診法復(fù)查。骶后位者在胎兒背部方向側(cè)方20 min俯臥，轉(zhuǎn)變?yōu)轺厩拔?，耦合劑涂于腹壁。?操作者立于產(chǎn)婦右側(cè)，在骨盆入口處，胎臀應(yīng)用腕關(guān)節(jié)力量托起，推移至一側(cè)髂骨窩處，與胎頭方向相反。③ 操作者一手推動(dòng)胎頭，一手推胎臀，兩手呈回轉(zhuǎn)相反方向。注意胎兒彎曲肢體，俯屈頭部，便于通過(guò)子宮橫徑。④ 將胎兒推至髂窩后停止，觀察孕婦狀態(tài)、監(jiān)測(cè)胎心率，休息數(shù)分鐘后將胎頭向下拔。⑤ 中途有胎心異常，或孕婦不能耐受，立即停止操作。嘗試操作次數(shù)不超過(guò)3次。⑥ 觀察30 min無(wú)異常。經(jīng)產(chǎn)婦腹部比較松弛者或羊水較多者易恢復(fù)臂位，可以使用多頭腹帶或棉布將腹部包裹，洗臉巾折疊固定胎頭。如胎心正常，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征象可返回病房；對(duì)異常胎動(dòng)、出血、腹痛等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，若出院后發(fā)現(xiàn)特殊情況立即進(jìn)行急診。⑦ 術(shù)后復(fù)查胎頭位置，可坐分娩球便于胎頭入盆，每周1次復(fù)查，全或半固定胎頭后可將腹帶除去。⑧ 若外倒轉(zhuǎn)失敗,可以用其他保守方法，1周后再試。按臀位的產(chǎn)檢和處理方案。

1.3 觀察分析指標(biāo)

根據(jù)外倒轉(zhuǎn)結(jié)果將孕婦分為成功組和失敗組，比較兩組相關(guān)情況，如孕婦體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、孕產(chǎn)次、年齡、羊水量、胎盤(pán)位置、胎盤(pán)有無(wú)異常、是否有臍帶纏繞等；分娩結(jié)局；新生兒情況，有無(wú)窒息；分析失敗組的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，Logistic回歸分析外倒轉(zhuǎn)相關(guān)因素，本文因變量為外倒轉(zhuǎn)成功例數(shù)，自變量為患者基本資料，多分類變量分別設(shè)置亞變量。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率和相關(guān)影響因素

實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)100例，成功60例(60.0%)，與胎盤(pán)位置、羊水指數(shù)、孕婦BMI、孕產(chǎn)次、臀先露類型、胎先露是否銜接、孕周、胎兒體重等因素密切相關(guān)，其中后壁胎盤(pán)、羊水指數(shù)≥100 mm，孕婦BMI <22 kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦中的外倒轉(zhuǎn)成功率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1、表2。

2.2 外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗原因

外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗40例，其中：操作中短期胎心率緩慢4例(10.0%)，操作中發(fā)生宮縮21例(52.5%)，腹部肌肉緊張伴腹痛無(wú)法耐受15例(37.5%)。

2.3 外倒轉(zhuǎn)術(shù)不良事件發(fā)生情況

所有孕婦未發(fā)生死產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎母輸血等不良事件。

2.4 妊娠結(jié)局

外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功60例，經(jīng)陰道分娩胎兒50例(83.3%)；失敗40例，經(jīng)陰道分娩胎兒12例(30.0%)。經(jīng)陰道分娩率外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功者高于失敗者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.76，P<0.001)。

表1 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功例數(shù)和相關(guān)影響因素[例(%)]

表2 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

3 討論

外倒轉(zhuǎn)術(shù)是指操作者用手轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，促使胎位由不利位(橫位、臀位)轉(zhuǎn)為有利的分娩位(頭位)。本研究探析剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性和影響因素，結(jié)果顯示，外倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施100例，成功60例(60.0%)，與胎盤(pán)位置、羊水指數(shù)、孕婦BMI、孕產(chǎn)次、臀先露類型、胎臀是否銜接、孕周、胎兒體重等因素密切相關(guān)，其中后壁胎盤(pán)、羊水指數(shù)≥100 mm、孕婦BMI <22 kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦、完全性臀先露、胎臀未銜接、孕周36～37周、胎兒體重2.5～3.0 kg范圍內(nèi)外倒轉(zhuǎn)成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗原因包括操作中短期胎心率緩慢、操作中發(fā)生宮縮、腹部肌肉緊張伴腹痛無(wú)法耐受等。本研究所有孕婦未發(fā)生死產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎母輸血等不良事件，與鄧新瓊等[4]研究結(jié)果基本一致。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在孕37周后如不干預(yù)，臀位轉(zhuǎn)為頭位的可能性極小[5]。本研究考慮孕37周進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)可減少早產(chǎn)人為的發(fā)生。經(jīng)產(chǎn)婦的腹壁肌肉張力較低，在進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒過(guò)程中受到阻力較小，增加了外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率[6]；在初產(chǎn)婦應(yīng)用芬太尼脊髓麻醉促使外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功，使用麻醉鎮(zhèn)痛后，可以減少因腹部肌肉緊張伴腹痛導(dǎo)致的外倒轉(zhuǎn)失敗[7-8]。而前壁胎盤(pán)孕婦可促使施術(shù)者在孕婦腹部的施力點(diǎn)有所偏移，操作時(shí)間有所縮短而增加了外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)婦羊水過(guò)少時(shí)，胎兒倒轉(zhuǎn)空間和操作空間不足，極易引發(fā)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的失敗，羊水指數(shù)≥100 mm時(shí)增加了胎兒倒轉(zhuǎn)空間及外倒轉(zhuǎn)的操作空間，增加了外倒轉(zhuǎn)成功的可能性。正常BMI的孕婦為外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功提供了有利條件，因BMI過(guò)高產(chǎn)婦腹壁肥厚會(huì)增加外倒轉(zhuǎn)術(shù)的難度[9-10]。孕36～37周時(shí)進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率較高，因妊娠37周后胎兒體重逐漸增長(zhǎng)，羊水量逐漸減少，胎兒宮內(nèi)活動(dòng)逐漸減少，會(huì)增加外倒轉(zhuǎn)術(shù)的難度。而胎臀未銜接者進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)抬高臀部，胸膝臥位輕輕上推先露，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功性更高。本研究通過(guò)客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成了規(guī)范的診療方案[11-12]；通過(guò)臨床案例實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析，總結(jié)出一套簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)創(chuàng)且有利于孕婦分娩、胎兒安全的外倒轉(zhuǎn)術(shù)方法，降低剖宮產(chǎn)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高自然分娩率，取得良好的社會(huì)效益[13-14]。本研究中有21例因操作中發(fā)生宮縮引發(fā)外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗，臨床可應(yīng)用宮縮抑制劑，選擇β2受體興奮劑，同時(shí)可選擇鹽酸利托君，對(duì)宮縮有效抑制，提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率[15]。有4例因?qū)嵤┩獾罐D(zhuǎn)術(shù)中發(fā)生胎心減慢，臨床注意外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作時(shí)間需低于10 min，操作次數(shù)一般少于4次，如胎心率減慢超過(guò)6 min，即刻予以手術(shù)。

綜上所述，后壁胎盤(pán)、羊水指數(shù)≥100 mm、孕婦BMI<22 kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦、完全性臀先露、胎臀未銜接、孕周36～37周、胎兒體重2.5～3.0 kg范圍內(nèi)的外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率更高；外倒轉(zhuǎn)術(shù)的失敗主要源于操作中發(fā)生宮縮、腹部肌肉緊張伴腹痛等，未發(fā)生不良事件，可以根據(jù)情況，部分選擇麻醉鎮(zhèn)痛促進(jìn)外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功。