郭華慧 梁群卿 李賀生 楊義龍 黃家晟 陳鵬輝 蘭聰穎 黃仁發(fā)

摘 要 目的：研究加味六味地黃湯對(duì)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）模型大鼠腎/骨組織損傷的影響。方法：將雄性SD大鼠隨機(jī)分為正常組（n=10）、單純高磷組（n=30）、模型組（n=30）、骨化三醇組（陽(yáng)性對(duì)照，0.09 μg/kg，n=30）和加味六味地黃湯組（以生藥總量計(jì)10 g/kg，n=30）。采用高磷聯(lián)合腺嘌呤飼料飼養(yǎng)6周的方法建立CKD-MBD模型。造模后，正常組和模型組大鼠繼續(xù)以普通飼料/高磷飼料飼養(yǎng)并灌胃蒸餾水;各藥物組大鼠改為普通飼料飼養(yǎng)并灌胃相應(yīng)藥液（溶劑均為水）;按0.1 mL/kg每天按時(shí)灌胃1次，連續(xù)6周。正常組大鼠末次給藥后取血、處死，其余各組大鼠分別于給藥2、4、6周時(shí)隨機(jī)取10只取血、處死。檢測(cè)各組大鼠血清中尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）、核因子κB受體活化因子配體（RANKL）和骨鈣素含量，測(cè)定股骨頭的骨密度，觀察腎組織和骨組織的形態(tài)學(xué)變化并計(jì)算腎小管損傷百分比和腎間質(zhì)纖維化分值。結(jié)果：與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)均無(wú)明顯變化（P>0.05），腎/骨組織亦無(wú)異常改變。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中BUN、Scr、磷、iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量和腎小管損傷百分比、腎間質(zhì)纖維化分值均顯著升高，血清中鈣含量和股骨頭的骨密度均顯著降低（P<0.05或P<0.01），腎組織呈彌散性纖維化，骨小梁寬度增加、成骨細(xì)胞減少。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中BUN（加味六味地黃湯組給藥2周除外）、Scr、血磷、iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量和腎小管損傷百分比、腎間質(zhì)纖維化分值均顯著降低，血清中鈣含量和骨密度（給藥2周除外）均顯著升高（P<0.05或P<0.01），腎/骨組織病理變化明顯改善;而加味六味地黃湯組和骨化三醇組上述各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加味六味地黃湯可改善CKD-MBD模型大鼠腎/骨組織損傷，提高其骨密度并調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂。

關(guān)鍵詞 加味六味地黃湯;慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝異常;腎組織;骨組織;損傷;大鼠

中圖分類號(hào) R285 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）06-0690-07

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To study the effects of Modified liuwei dihuang decoction on kidney/bone injury of chronic kidney disease-mineral and bone disorder （CKD-MBD） model rats. METHODS： The male SD rats were randomly divided into normal group （n=10）， high phosphorus group （n=30）， model group （n=30）， calcitriol group （positive control， 0.09 μg/kg， n=30）， Modified liuwei dihuang decoction group （10 g/kg by crude drug， n=30）. CKD-MBD model was established by high phosphorus and adenine diet for 6 weeks. After modeling， normal group and model group were given normal diet/high phosphorus diet and intragastric administration of water. Administration groups were fed with normal diet and given corresponding solution intragastrically （water as solvent）， 0.1 mL/kg， once a day， for consecutive 6 weeks. Blood sample of rats in the normal group were collected， and they were sacrificed after the last administration. Blood sample of 10 rats in each other group were collected， and they were sacrificed at 2， 4 and 6 weeks after administration. The contents of blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， calcium， phosphorus， iPTH， FGF-23， RANKL and osteocalcin in serum were detected in each group. The bone mineral density （BMD） of femoral was measured， the morphological changes of renal tissue and bone tissue were observed， and the percentage of renal tubular injury and the score of renal interstitial fibrosis were calculated. RESULTS： Compared with normal group， above indexes in high phosphorus group had no significant change at different time points （P>0.05）. There was no abnormal change in renal/bone tissue. Compared with high phosphorus group at the same time point， the contents of BUN， Scr， phosphorus， iPTH， FGF-23， RANKL and osteocalcin in serum， the percentage of renal tubular injury and the score of renal interstitial fibrosis in the model group were significantly increased， while the contents of calcium in serum and the BMD of femoral were significantly decreased （P<0.05 or P<0.01）. The renal tissue showed diffuse fibrosis. The width of trabecular bone was increased and the number of osteoblasts was decreased. Compared with the model group at the same time point， the contents of BUN （except for Modified liuwei dihuang decoction group after 2 weeks of administration）， Scr， serum phosphorus，iPTH，F(xiàn)GF-23， RANKL and osteocalcin， the percentage of renal tubular injury and the score of renal interstitial fibrosis in Modified liuwei dihuang decoction group and calcitriol group were decreased significantly at each time point; serum calcium content and BMD （except for 2 weeks of administration） were significantly increased （P<0.05 or P<0.01）， and the pathological changes of renal/bone tissue were significantly improved; there was no statistical significance in above indexes between Modified liuwei dihuang decoction group and calcitriol group （P>0.05）. CONCLUSIONS： Modified liuwei dihuang decoction can improve kidney/bone injury of CKD-MBD model rats， and improve BMD and regulate disorder of calcium and phosphorus metabolism.

KEYWORDS? ?Modified liuwei dihuang decoction; Chronic kidney disease-mineral and bone disorder; Renal tissue; Bone tissue; Injury; Rats

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD），舊稱腎性骨病，是慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）患者在疾病進(jìn)展過程中常見的并發(fā)癥，主要的臨床表現(xiàn)為低鈣高磷的鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨代謝異常和轉(zhuǎn)移性鈣化等，此癥不僅會(huì)引起骨質(zhì)疏松、骨痛、骨折和骨骼畸形等，還會(huì)導(dǎo)致血管及其他軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化并誘發(fā)心血管事件，嚴(yán)重影響CKD患者的生存質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后[1]。眾所周知，骨轉(zhuǎn)換異常是CKD-MBD的重要病理特征[2]，而骨轉(zhuǎn)換主要涉及骨吸收和骨形成兩方面。其中，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)吸收老化的舊骨，成骨細(xì)胞則生成等量新骨，破骨細(xì)胞的標(biāo)志物有核因子κB受體活化因子配體（RANKL），成骨細(xì)胞的標(biāo)志物有骨鈣素;若骨吸收和骨形成不平衡則可導(dǎo)致患者骨異常，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松等疾病[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，骨細(xì)胞可通過分泌成纖維生長(zhǎng)因子23（FGF-23）、骨硬化蛋白、Wnt經(jīng)典信號(hào)通路抑制因子Dickkopf 1（Dkk1）等來影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能，在骨代謝和骨發(fā)育中發(fā)揮重要作用，其中FGF-23水平在CKD早期即可見明顯升高，被認(rèn)為是CKD早期診斷的標(biāo)志物[4]。

六味地黃湯出自于《景岳全書》卷五十三，即《小兒藥證直訣》，具有滋陰補(bǔ)腎之功效，主治肝腎陰虛、真陰虧損、精血枯竭等[5]。加味六味地黃湯是在六味地黃湯的基礎(chǔ)上，加入大黃、桂枝、丹參、黃芪、淫羊藿等藥制得;取大黃祛瘀攻逐解毒，桂枝溫陽(yáng)利水，丹參活血祛瘀，黃芪健脾益氣利水，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨等功效，全方具有補(bǔ)腎利水、祛瘀排毒及強(qiáng)筋骨之功效。本課題組前期研究顯示，加味六味地黃湯可通過抑制腎組織中FGF-23的表達(dá)而發(fā)揮腎保護(hù)作用[6];此外，新加藥味中的淫羊藿可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，可通過加快骨骼礦物質(zhì)生成和骨代謝、減少鈣丟失、增加骨形成來發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用[7-8]。基于此，本研究擬考察加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠腎/骨組織損傷的影響，旨在為進(jìn)一步促進(jìn)加味六味地黃湯的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 材料

1.1 主要儀器

本研究所用主要儀器包括SpectraMax Plus 384型全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（美國(guó)Molecular Devices公司）、TDZ4-WS型低速自動(dòng)平衡離心機(jī)（湖南湘儀國(guó)際貿(mào)易有限公司）、X-ray System型骨密度成像儀（美國(guó)Carestream Image Station System公司）、C501型全自動(dòng)生化分析儀（羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）、BX43型光學(xué)顯微鏡（日本Olympus公司）等。

1.2 主要藥品與試劑

加味六味地黃湯（規(guī)格1 g/mL，以生藥總量計(jì)）購(gòu)自廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院中藥房，骨化三醇軟膠囊（陽(yáng)性對(duì)照，批號(hào)1902111，規(guī)格0.25μg/粒）購(gòu)自正大制藥（青島）有限公司，Masson染液（批號(hào)20190421JH）、Goldners染液（批號(hào)20181220）均購(gòu)自北京索萊寶生物科技有限公司，尿素氮（BUN）測(cè)試盒（批號(hào)20190424）、鈣測(cè)試盒（批號(hào)20190405）、磷測(cè)試盒（批號(hào)20190305）均購(gòu)自南京建成生物科技有限公司，血肌酐（Scr）檢測(cè)試劑盒（批號(hào)Mar2019）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒（批號(hào)Feb2019）均購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，F(xiàn)GF-23 ELISA試劑盒（批號(hào)190201）、RANKL ELISA試劑盒（批號(hào)181213）和骨鈣素ELISA試劑盒（批號(hào)180405）均購(gòu)自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司;其余試劑均為分析純或?qū)嶒?yàn)室常用規(guī)格，水為純化水。

1.3 動(dòng)物與飼料

健康SPF級(jí)SD大鼠130只，雄性，體質(zhì)量（250±20）g，購(gòu)自長(zhǎng)沙市天勤生物技術(shù)有限公司，動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)為SCXK（湘）2019-0014。所有大鼠均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部飼養(yǎng)，飼養(yǎng)條件為室溫18～25 ℃、相對(duì)濕度50%～60%、人工12 h晝/夜循環(huán)照明。每日定時(shí)更換墊料、清洗籠舍，所有大鼠自由攝食、飲水。高磷飼料（磷含量1.03%）、腺嘌呤飼料（腺嘌呤含量0.75%）均購(gòu)自北京科澳協(xié)力飼料有限公司。

2 方法

2.1 分組、造模與給藥

所有SD大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后，按體質(zhì)量隨機(jī)分為正常組（n=10）、單純高磷組（n=30）、模型組（n=30）、骨化三醇組（0.09 μg/kg，n=30）和加味六味地黃湯組（以生藥總量計(jì)10 g/kg，n=30）。采用高磷聯(lián)合腺嘌呤飼料飼養(yǎng)6周的方法建立CKD-MBD模型。正常組大鼠以普通飼料飼養(yǎng)，單純高磷組大鼠以高磷飼料飼養(yǎng)，模型組和各藥物組大鼠以腺嘌呤飼料和高磷飼料飼養(yǎng)（第1～4周喂養(yǎng)腺嘌呤飼料，第5～6周喂養(yǎng)高磷飼料），共6周。造模后，正常組和模型組大鼠繼續(xù)以普通飼料/高磷飼料飼養(yǎng)并灌胃水;各藥物組大鼠改以普通飼料飼養(yǎng)并灌胃相應(yīng)藥液（溶劑均為水）;按0.1 mL/kg每天灌胃1次，連續(xù)6周。正常組大鼠末次給藥后取血、處死，其余各組分別于給藥2、4、6 周時(shí)隨機(jī)取10只大鼠取血、處死。

2.2 大鼠血清中BUN、Scr、鈣、磷含量檢測(cè)

取各時(shí)間點(diǎn)各組大鼠無(wú)抗凝血液樣本適量，靜置1 h后以3 000 r/min離心15 min，取上清液，按照測(cè)試盒說明書進(jìn)行操作，使用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)大鼠血清中BUN、Scr、鈣和磷含量。

2.3 大鼠血清中iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量檢測(cè)

采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。取各時(shí)間點(diǎn)各組大鼠無(wú)抗凝血液樣本適量，靜置1 h后以3 000 r/min離心15 min，取上清液，按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作，使用酶標(biāo)儀于450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定光密度值并計(jì)算大鼠血清中iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量。

2.4 大鼠骨密度檢測(cè)

取各時(shí)間點(diǎn)各組大鼠左側(cè)股骨置于骨密度成像儀托盤上，進(jìn)行掃描后成像并應(yīng)用Carestream V2.1軟件分析其股骨頭的骨密度。

2.5 大鼠腎組織和骨組織形態(tài)學(xué)觀察

取各時(shí)間點(diǎn)各組大鼠左側(cè)1/2腎臟和股骨，置于4%多聚甲醛磷酸鹽緩沖液中，待骨組織脫鈣后，將腎組織和股骨組織依次脫水、透明、石蠟包埋、切片（厚度4 ?m）。腎臟行Masson染色，股骨行Goldners三色染色，使用光學(xué)顯微鏡觀察大鼠腎組織和股骨組織的病理變化。按文獻(xiàn)[9]方法進(jìn)行評(píng)估：首先計(jì)算30個(gè)高倍視野（×400）腎皮質(zhì)中發(fā)生損傷（腎小管擴(kuò)張、萎縮、管型、壞死或小管炎）的腎小管數(shù)和總腎小管數(shù)，以損傷的腎小管數(shù)占總腎小管數(shù)的百分比表示腎小管損傷百分比;對(duì)腎皮質(zhì)間質(zhì)纖維化程度進(jìn)行半定量評(píng)估，分值為0～4分，其中0分為正常、1分為腎間質(zhì)纖維化面積不超過視野的25%、2分為腎間質(zhì)纖維化面積25%～49%、3分為腎間質(zhì)纖維化面積50%～75%、4分為腎間質(zhì)纖維化面積超過75%，取30個(gè)腎皮質(zhì)間質(zhì)視野（×40）內(nèi)評(píng)分的平均值表示腎間質(zhì)纖維化分值。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或均數(shù)表示，多組間比較采用單因素方差分析;組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠血清中BUN、Scr、鈣、磷含量的影響

與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中BUN、Scr、鈣、磷含量均無(wú)明顯變化（P>0.05）。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中BUN、Scr、磷含量均顯著升高，鈣含量顯著降低（P<0.01）。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中BUN（加味六味地黃湯組給藥2周除外）、Scr、磷含量均顯著降低，鈣含量均顯著升高（P<0.05或P<0.01）;而加味六味地黃湯組和骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

3.2 加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠血清中iPTH、FDF-23、RANKL、骨鈣素含量的影響

與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量均無(wú)明顯變化（P>0.05）。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量均顯著升高（P<0.01）。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)血清中iPTH、FGF-23、RANKL、骨鈣素含量均顯著降低（P<0.01）;而加味六味地黃湯組和骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

3.3 加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠骨密度的影響

正常組大鼠股骨頭的骨密度為（6.053±6.327）g/cm3。與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)股骨頭的骨密度均無(wú)明顯變化（P>0.05）。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)股骨頭的骨密度均顯著降低（P<0.05或P<0.01）。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠給藥4、6周時(shí)股骨頭的骨密度均顯著升高（P<0.01）;而加味六味地黃湯組和骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)股骨頭的骨密度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

3.4 加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠腎組織形態(tài)學(xué)的影響

與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)腎小管及腎間質(zhì)形態(tài)學(xué)均無(wú)明顯改變。模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)均可見腎組織呈彌散性纖維化，細(xì)胞間隙可見膠原纖維填充，部分腎小球被纖維結(jié)締組織取代（纖維結(jié)締組織經(jīng)Masson染色后表現(xiàn)為藍(lán)色）。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)腎組織病理變化明顯改善，而加味六味地黃湯組與骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)腎組織形態(tài)學(xué)差異不大，詳見圖1A、圖2。

與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)腎小管損傷百分比和腎間質(zhì)纖維化分值均無(wú)明顯變化（P>0.05）。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)腎小管損傷百分比和腎間質(zhì)纖維化分值均顯著升高（P<0.01）。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組與骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)腎小管損傷百分比和腎間質(zhì)纖維化分值均顯著降低（P<0.05或P<0.01）;而加味六味地黃湯組與骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

3.5 加味六味地黃湯對(duì)CKD-MBD模型大鼠骨組織形態(tài)學(xué)變化的影響

與正常組比較，單純高磷組大鼠各時(shí)間點(diǎn)的骨小梁、骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞等均無(wú)明顯變化。與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)的骨小梁寬度增加，平均類骨質(zhì)面積增加，成骨細(xì)胞減少。與模型組相同時(shí)間點(diǎn)比較，加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠各時(shí)間點(diǎn)的骨小梁寬度和平均類骨質(zhì)面積均有所減少，成骨細(xì)胞數(shù)量增多;而加味六味地黃湯組和骨化三醇組各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異，詳見圖1B、圖3（圖中，黑色箭頭表示類骨質(zhì)，黃色箭頭表示骨小梁，紅色箭頭表示破骨細(xì)胞，綠色箭頭表示成骨細(xì)胞）。

4 討論

目前有關(guān)FGF-23在CKD-MBD的作用是學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一，普遍認(rèn)為FGF-23是鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)因子之一，可通過抑制腎近曲小管鈉-磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，減少磷的重吸收，使磷酸鹽排出增多，進(jìn)而降低血磷[10-11]。FGF-23在高磷血癥和1，25-二羥基維生素D3[1，25-（OH）2D3]水平升高的刺激下，由骨細(xì)胞分泌合成，且隨著CKD的進(jìn)展，腎小球?yàn)V過率下降，F(xiàn)GF-23水平隨之升高[12]。因此認(rèn)為，F(xiàn)GF-23不僅是CKD-MBD診斷的早期診斷標(biāo)志物，而且也是CKD-MBD進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

RANKL是一種骨代謝調(diào)節(jié)因子，與核因子κB受體激活劑（RANK）、骨保護(hù)素（OPG）結(jié)合，在調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化方面發(fā)揮重要作用[13]。研究顯示，RANK/RANKL/OPG信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞生理功能具有重要調(diào)控作用，與骨重建和骨密度密切相關(guān)，該通路的任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常都有可能導(dǎo)致骨代謝紊亂[14]。骨鈣素是骨骼衍生的多功能激素，由成骨細(xì)胞合成并分泌到骨細(xì)胞外基質(zhì)中，可通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，進(jìn)而參與骨代謝過程[15]。最新的研究表明，破骨細(xì)胞是骨骼重塑因子的重要來源，包括FGF-23、RANKL、OPG和硬化蛋白，這些因子會(huì)影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性[16]。此外，RANKL與骨鈣素的分泌還受iPTH等多種因素影響。當(dāng)CKD發(fā)生時(shí)，患者體內(nèi)iPTH分泌增多，可刺激RANKL和骨鈣素分泌[17]。在CKD早期階段，F(xiàn)GF-23可降低血清1，25-（OH）2D3分泌，并阻止iPTH的過度生成[11];隨著CKD不斷進(jìn)展，iPTH含量的不斷增加進(jìn)一步刺激了FGF-23、RANKL和骨鈣素的合成，導(dǎo)致骨代謝紊亂和CKD-MBD發(fā)生[18]。由此可見，調(diào)節(jié)骨代謝平衡對(duì)延緩CKD-MBD進(jìn)展具有重要作用。已有研究表明，0.75%的腺嘌呤飲食可導(dǎo)致機(jī)體腎衰竭發(fā)生、腎臟代償性排磷能力下降、血清磷升高，加之長(zhǎng)期高磷飲食，可引發(fā)CKD-MBD[18]。本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，單純高磷飼養(yǎng)的大鼠腎臟及骨骼均未見明顯病變，而高磷聯(lián)合腺嘌呤飼養(yǎng)可使大鼠血清中BUN和Scr含量升高，鈣磷代謝紊亂，腎組織和骨組織均出現(xiàn)明顯病變，提示CKD-MBD模型建立成功。由此可見，正常大鼠高磷飲食并未對(duì)機(jī)體造成損害。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與單純高磷組相同時(shí)間點(diǎn)比較，模型組大鼠血清中FGF-23、RANKL和骨鈣素含量均顯著升高，且升高水平與腎功能損傷程度趨勢(shì)基本一致，提示上述因子可能參與了CKD-MBD的發(fā)生發(fā)展過程。

中醫(yī)學(xué)上并無(wú)“CKD-MBD”一詞，而根據(jù)CKD- MBD的臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇，病變?cè)诠?，其本在腎。筆者前期研究證實(shí)，加味六味地黃湯具有腎保護(hù)作用，可明顯改善單側(cè)輸尿管梗阻模型大鼠腎小管間質(zhì)纖維化病變[6，19-21]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，模型組大鼠的腎損傷有不斷加重的趨勢(shì)，鈣磷代謝紊亂，iPTH、FGF-23、RANKL和骨鈣素含量也有不斷升高的趨勢(shì)。而加味六味地黃湯可上調(diào)血清鈣含量，下調(diào)血清磷、iPTH、FGF-23、RANKL和骨鈣素含量;同時(shí)，骨密度檢測(cè)和形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果顯示，經(jīng)加味六味地黃湯治療后，大鼠的股骨頭骨密度、成骨細(xì)胞數(shù)量、骨小梁寬度和平均類骨質(zhì)面積均較模型組明顯改善。骨化三醇可刺激腸道鈣和磷酸鹽吸收，使鈣磷離子在細(xì)胞外液保持一定濃度，刺激原有破骨細(xì)胞活性或加速形成新的破骨細(xì)胞，使血清中鈣、磷轉(zhuǎn)移進(jìn)入血循環(huán)，調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝，已成為臨床上延緩CKD-MBD進(jìn)展的常用藥物[22]。與骨化三醇組比較，加味六味地黃湯組上述指標(biāo)變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，加味六味地黃湯可改善CKD-MBD模型大鼠的腎組織和骨組織損傷，提高骨密度，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂。但加味六味地黃湯上述保護(hù)作用的具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-11-03 修回日期：2021-01-26）

（編輯：鄒麗娟）