謝華浩，李 浪，羅忠群，劉 銘

隱睪癥為男童生殖系統(tǒng)中常見的畸形，主要是睪丸未正常發(fā)育，陰囊發(fā)育差；若不及時治療會影響生育能力、睪丸損傷或惡變，不利于男童的健康成長[1]。目前，臨床多采用睪丸固定術治療隱睪癥。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下睪丸固定術逐漸代替了傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝開放手術，在隱睪癥患者中的使用頻率越來越高[2-4]。傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術會導致多個切口，且因手術出血、切口疼痛、外觀瘢痕大等限制其發(fā)展。為彌補三孔腹腔鏡手術的不足，近年來臨床上衍生出了多種手術方法，以促進隱睪癥患兒康復，但治療效果均存在爭議[5]。本研究探討對比了傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術與經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術對小兒隱睪癥的臨床療效、疼痛評分及瘢痕美觀度的影響，為臨床治療小兒隱睪癥提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于2018年1月—2019年12月在本院進行腹腔鏡輔助手術治療患兒94例隱睪癥的臨床資料。①納入標準：臨床資料完整；年齡在1～8歲；腹股溝可觸及睪丸的隱睪及未觸及睪丸的隱睪。②排除標準：存在凝血功能障礙、麻醉藥物過敏等手術禁忌證；睪丸缺如；納入研究前已進行過二期睪丸固定術。根據(jù)手術方式不同分為對照組50例和觀察組44例。對照組年齡為1～7(3.47±1.28)歲；右側(cè)隱睪22例，左側(cè)隱睪25例，雙側(cè)隱睪3例。觀察組年齡為2～8(3.54±1.32)歲；右側(cè)隱睪19例，左側(cè)隱睪23例，雙側(cè)隱睪2例。2組年齡、隱睪部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均在進入手術室后行氣管內(nèi)插管，排空膀胱。靜脈復合麻醉后，將患兒以仰臥位置于手術床上。

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術：在臍部上緣做1個長2.0 cm的切口，在臍兩側(cè)與鎖骨中線連線處分別做2個長2.0 cm的切口，放入3 mm或者5 mm的T管，建立氣腹，置入30°腹腔鏡。松解睪丸，并將其拖入腹腔鏡。使用彎鉗將未閉的鞘突管至陰囊底的隧道，切口陰囊底部的皮膚，采用止血鉗將睪丸脫出，并對其固定、縫合。根據(jù)引帶情況是否影響睪丸下降，決定保留或離斷；如合并對側(cè)鞘狀突未閉者，則使用帶針絲線荷包對內(nèi)環(huán)口進行縫合。

1.2.2觀察組采用經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術：于臍環(huán)正中切開一個長1.5～2.0 cm的小口，放置5 mm的T管，建立氣腹，置入30°腹腔鏡。通過T管置入電鉤、剪刀、抓鉗，探查睪丸位置及周圍血管發(fā)育情況。從環(huán)內(nèi)切口剪開腹膜，顯示局部血管及輸精管，松解精索動、靜脈及輸精管。以環(huán)形切口的方式切開內(nèi)環(huán)口腹膜，松解睪丸，并將其拖入腹腔鏡。根據(jù)引帶情況是否影響睪丸下降，決定保留或離斷，術中注意保護患兒腹壁下動脈血管。睪丸與內(nèi)環(huán)口的距離若>2 cm，則應在近端游離精索，并采用帶針絲線縫合，就此觀察10 min。若睪丸未出現(xiàn)變化則提示側(cè)支循環(huán)較好，則行Fowler-Stephens一期手術；若睪丸外觀及顏色與結(jié)扎前對比發(fā)生變化，則考慮行分期Fowler-Stephens手術。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[6]：顯效為治療前后患兒隱睪癥狀好轉(zhuǎn)或消失，睪丸位于陰囊底部；超聲提示睪丸血運正常，未出現(xiàn)萎縮情況。有效為患兒隱睪癥狀明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)幅度超過50%，睪丸位于陰囊中部以上；超聲提示睪丸血運正常，未出現(xiàn)萎縮情況。無效為睪丸明顯萎縮，超聲提示睪丸部分血運正常?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2臨床指標：術中出血量、手術時間、住院時間、下床活動時間。

1.3.3疼痛指標：采用視覺模擬評分量表(visual analogue score, VAS)[7]對2組患兒術后6、12、24 h的疼痛程度進行評分。VAS評分總分值為0～10分，0分表示為無痛，10分表示為劇痛，分值越高代表疼痛程度越高。

1.3.4術后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄陰囊血腫、出血、感染情況。比較2組術后皮膚表面瘢痕長度。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組隱睪癥患兒臨床療效比較(例)

2.2臨床指標比較 與對照組比較，觀察組術中出血量顯著減少，手術時間、住院時間顯著縮短、下床活動時間早，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組隱睪癥患兒臨床指標比較

2.3術后VAS評分及止痛藥使用情況 觀察組術后6 h的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但2組術后12、24 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。2組術后止痛藥使用率分別為觀察組9.09%(4/44)，對照組26.00%(13/50)，觀察組術后止痛藥使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組隱睪癥患兒術后VAS評分情況比較分)

2.4術后并發(fā)癥與皮膚瘢痕美觀度比較 2組術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。2組皮膚表面瘢痕長度分別為觀察組(0.64±0.29)cm、對照組(2.74±0.85)cm。觀察組皮膚表面瘢痕長度顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表4 2組隱睪癥患兒術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來腹腔鏡已被廣泛應用于小兒隱睪癥的診治中，特別是對于無法通過查體捫及的隱睪癥和B超確診的腹腔型隱睪癥，腹腔鏡技術凸顯出優(yōu)勢，成為該病診治的標準手段[8-10]。文獻報道，腹腔鏡下實施睪丸固定術較為安全，且患兒術后恢復快、并發(fā)癥少[9，11-12]。腹腔鏡手術通過在患兒臍周做1～3個切口，術中切口小，利于患兒預后；同時通過在腹腔鏡下探查睪丸周圍結(jié)構(gòu)及精索周圍血管發(fā)育情況，可明確病變睪丸的位置及性質(zhì)；在探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，治療高位、單側(cè)、雙側(cè)隱睪癥等具有明顯優(yōu)勢[13-15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療總有效率均達90.00%以上，比較差異無統(tǒng)計學意義。進一步證實腹腔鏡手術治療小兒隱睪癥療效滿意。

既往文獻指出，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術既結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡手術的優(yōu)勢，又可同時避免腹腔鏡在狹窄腹股溝游離精索結(jié)構(gòu)操作困難的弊端；還可減少傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術中臍周兩側(cè)T管的穿置及縫合時間，對于縮短手術時間、減少術中出血量、促進患兒術后創(chuàng)面愈合有明顯優(yōu)勢[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術中出血量明顯少于對照組；手術時間、住院時間明顯短于對照組，下床活動時間明顯早于對照組。這與既往學者報道結(jié)果相似[18]。提示經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術彌補了傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術治療的多個弊端，可有效減少患兒術中出血量，縮短手術時間及住院時間。王利等[19]學者在相關研究中報道，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術組術后8 h疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術組。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后6 h的VAS評分及術后止痛藥使用率明顯低于對照組，但2組術后12 、24 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。表明經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術可減輕患兒術后疼痛感，其操作流程雖與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術類似，但三孔腹腔鏡手術切口較多，在游離精索及輸精管過程中出血量也會增多，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術僅1個切口，術后疼痛感會明顯低于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術。

本研究結(jié)果顯示，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低?？紤]與腹腔鏡下進行睪丸固定術，鏡下操作時間短，術中創(chuàng)面暴露小有關，同時因本研究納入樣本量較少，未發(fā)現(xiàn)兩種術式術后并發(fā)癥發(fā)生情況的組間差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚表面瘢痕長度顯著短于對照組，可見經(jīng)臍單一切口腹腔鏡睪丸固定術的術后切口瘢痕程度不明顯，更美觀。由于經(jīng)臍單一切口腹腔鏡下手術的術中操作器械相對集中，操作空間狹小，增大了操作難度，同時器械的相互干擾易使手術醫(yī)師產(chǎn)生視野盲區(qū)。因此在為隱睪癥患兒開展經(jīng)臍單一切口腹腔下手術時，需由具有長期開展三孔腹腔鏡手術且經(jīng)驗的豐富醫(yī)師，建立相對固定的手術團隊，配合完成手術。

綜上所述，經(jīng)臍單一切口腹腔下手術治療小兒隱睪癥具有較高的臨床療效，與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術相比，具有術中出血量少、手術時間短、住院時間短，術后疼痛感輕等優(yōu)勢；且患兒腹部瘢痕短、更為美觀，為臨床治療小兒隱睪癥提供了新的手術方式。