靳能皓 南欣榮 閆星泉 翟沁凱

上頜骨是構(gòu)成面中份外形和功能的重要結(jié)構(gòu)，因上頜骨惡性腫瘤切除術(shù)所導(dǎo)致的頜骨缺損，及術(shù)后組織的瘢痕攣縮、腭咽閉合的破壞影響了患者的美觀、語(yǔ)音、張口及功能。目前，利用腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣及股前外側(cè)皮瓣等[1]在修復(fù)上頜骨缺損中取得了較好的臨床效果。但對(duì)于范圍較局限、位于上頜骨后份且未過(guò)腭中份的缺損，利用上述方法修復(fù)缺損較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多，且組織量相對(duì)過(guò)大。對(duì)于無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上頜骨低度惡性腫瘤術(shù)后ClassⅡb缺損[2]，本研究嘗試使用制備簡(jiǎn)單、組織量相對(duì)較少的頦下島狀皮瓣修復(fù)，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月～2018 年1 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科應(yīng)用頦下島狀瓣同期修復(fù)上頜骨低度惡性腫瘤切除術(shù)后上頜骨缺損病例9 例(男4 例，女5 例)。年齡36～69 歲，平均55.4 歲。所有病例均行包括腭部及口腔黏膜在內(nèi)的上頜骨次全切除術(shù)，根據(jù)Brown等[2]提出的上頜骨缺損分類(lèi)法，均為ClassⅡb型缺損。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行上頜骨次全切除術(shù)，同期制備頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后上頜骨缺損。術(shù)中患者取仰臥位，經(jīng)鼻氣管插管，根據(jù)腫瘤范圍設(shè)計(jì)皮瓣大小并用亞甲藍(lán)標(biāo)記(圖 1A)，沿下頜骨下緣1.5 cm處切開(kāi)皮膚、皮下組織，至頸闊肌深面，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、頦下動(dòng)靜脈及面動(dòng)脈，摘除頜下腺，采用順行法或逆行法在下頜舌骨肌表面分離皮瓣并充分松解患側(cè)面動(dòng)靜脈，制備好所需的頦下島狀皮瓣(圖 1B)；沿下唇正中至頦部切開(kāi)皮膚、骨膜，顯露上頜骨腫瘤術(shù)區(qū)(圖 1C)；切除腫瘤并充分止血(圖 1D)；通過(guò)下頜骨內(nèi)側(cè)隧道將皮瓣順行轉(zhuǎn)移至受區(qū)(圖 1E)； 供區(qū)分層拉攏縫合并置負(fù)壓引流管(圖 1F)。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持治療，鼻飼飲食1 周，術(shù)后10 d拆除術(shù)區(qū)縫線，并定期隨訪。

A: 設(shè)計(jì)皮瓣； B: 制備頦下島狀瓣； C: 左上頜骨原發(fā)灶； D: 術(shù)中左上頜骨缺損； E: 修復(fù)缺損； F: 供區(qū)拉攏縫合

2 結(jié) 果

9 例皮瓣全部成活，1 例皮瓣遠(yuǎn)心端壞死約1/5，壞死原因系皮瓣遠(yuǎn)心端穿支血管灌注不足，經(jīng)修剪換藥后愈合。所有病例均經(jīng)我院病理科確診，其中高分化粘液表皮樣癌3 例，腺泡細(xì)胞癌2 例，低度惡性纖維粘液肉瘤1 例，嗜酸性腺癌1 例，其余為間葉組織來(lái)源惡性腫瘤，腫瘤臨床分期為T(mén)2N0M0到T3N0M0。同期修復(fù)的頦下島狀皮瓣長(zhǎng)約為5.0～7.0 cm、寬約為3.0～4.0 cm，血管蒂平均長(zhǎng)度為6.3 cm(5.0～7.5 cm)。所有病例均無(wú)面神經(jīng)下頜緣支損傷癥狀?；颊咝g(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，患者語(yǔ)音、張口及吞咽功能良好；術(shù)后隨訪2～3 年，無(wú)原發(fā)灶復(fù)發(fā)，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 病例介紹

女， 36 歲，因左上頜頰側(cè)牙齦膨隆半年入院。專(zhuān)科檢查見(jiàn)左上頜頰側(cè)膨隆，可觸及一約4.5 cm×2.0 cm的腫物，觸之質(zhì)地較硬，基底中等，頦下及下頜下未捫及腫大淋巴結(jié)，輔助檢查頜面部CT(圖 2)可見(jiàn)左上頜竇內(nèi)可見(jiàn)占位，左上頜骨可見(jiàn)蟲(chóng)噬狀破壞；病理診斷為低度惡性纖維粘液肉瘤。治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)鼻氣管插管，全麻下行左側(cè)上頜骨次全切除術(shù)+頦下島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。設(shè)計(jì)皮瓣大小為6.0 cm×4.0 cm，血管蒂長(zhǎng)約7.5 cm，術(shù)后皮瓣完全成活，10 d后拆線，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查(圖 3)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，皮瓣表面皮膚角化層變薄，外形良好，言語(yǔ)、吞咽功能及張口度正常。

圖 2 頜面部CT平掃及骨三維重建

4 討 論

因腫瘤、炎癥及外傷等引起的上頜骨缺損，其修復(fù)方式有傳統(tǒng)的贗復(fù)體、帶蒂組織瓣、游離組織瓣、以牽張成骨和組織工程技術(shù)為主的骨組織再生技術(shù)等眾多方式[3]。采用功能性印模制造的贗復(fù)體[4]具有關(guān)閉口鼻瘺、部分恢復(fù)語(yǔ)言和咀嚼功能、給面部軟組織提供支撐等功能，還可攜帶義齒、義眼和義鼻，但也存在著固位不良、口腔衛(wèi)生差、可引起局部潰瘍等缺陷[5]。目前，對(duì)于較大的、復(fù)雜的上頜骨缺損，常常采用游離組織瓣移植進(jìn)行修復(fù)。但是對(duì)于缺損程度不大的上頜骨缺損，利用股前外側(cè)皮瓣等游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)相比帶蒂皮瓣增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)同時(shí)也大大增加了術(shù)后血管危象的可能。Brown等[2]提出的上頜骨缺損分類(lèi)方法在垂直方向上分為6類(lèi)：Ⅰ類(lèi)：上頜骨低位切除；Ⅱ類(lèi)：上頜骨次全切除保留眶底；Ⅲ類(lèi)：上頜骨全切除，不保留眶底；Ⅳ類(lèi)：上頜骨擴(kuò)大切除，不保留眶內(nèi)容物；Ⅴ類(lèi)：眶上頜骨缺損；Ⅵ類(lèi)：鼻上頜骨缺損。Ⅴ、Ⅵ類(lèi)缺損一般不涉及牙槽突或腭部缺損。在水平方向上分為4 類(lèi)：a亞類(lèi)為僅有腭部缺損，沒(méi)有牙槽突缺損；b亞類(lèi)為≤1/2的單側(cè)硬腭缺損；c亞類(lèi)為≤1/2的雙側(cè)硬腭缺損或上頜骨橫向前部缺損(指上頜前牙區(qū)的缺損)；d亞類(lèi)為>1/2的上頜骨缺損。因此，根據(jù)Brown提出的分類(lèi)，對(duì)于上頜骨ClassⅡb缺損的患者，使用頦下島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少了因游離皮瓣血管變異發(fā)生皮瓣危象的可能性，也減輕了患者術(shù)后因皮瓣較厚而產(chǎn)生的氣道堵塞及口腔內(nèi)異物感。

頦下島狀皮瓣由Martin等[6]于1993 年首次提出并應(yīng)用于口腔頜面部的中小型組織缺損。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳躍煌等[7]研究發(fā)現(xiàn)，頦下皮瓣具有旋轉(zhuǎn)范圍大、皮瓣血供可靠、組織厚薄適中、制作簡(jiǎn)單、外形及功能修復(fù)效果良好等優(yōu)點(diǎn)，于1995 年首次將其引入國(guó)內(nèi)，應(yīng)用于眼裂以下的整個(gè)面部及口腔、口咽等組織缺損的修復(fù)。頦下島狀皮瓣位于頸上部頦下三角和頜下三角區(qū)域, 是由面動(dòng)脈的分支頦下動(dòng)脈供血的軸型皮瓣。在臨床上頦下島狀瓣根據(jù)攜帶的組織[8]可分為：含頦下區(qū)皮膚、皮下組織和頸闊肌等結(jié)構(gòu)的筋膜皮瓣[6]；保留二腹肌前腹和部分下頜舌骨肌的肌皮瓣[9]；攜帶部分下頜骨底端骨質(zhì)，形成復(fù)合的骨筋膜皮瓣、骨肌皮瓣或骨肌瓣等[10]；去除頸闊肌，僅含皮膚和皮下組織的單純皮瓣[11]。本研究9 例上頜骨缺損頦下島狀瓣同期修復(fù)所使用的即為保留二腹肌前腹的頦下島狀肌皮瓣，此皮瓣可以提供較多的軟組織修復(fù)量，提高吞咽和腭咽閉合功能，關(guān)閉口鼻瘺和口腔上頜竇瘺，保持鼻腔通暢，消除術(shù)后缺損部位的死腔，促進(jìn)傷口愈合，最大程度恢復(fù)張口度和咀嚼功能[5]。

對(duì)于上頜骨切除術(shù)，傳統(tǒng)Weber-Fergussen切口可以良好暴露位于上頜骨前、中份腫瘤的手術(shù)視野，但術(shù)后存在下瞼外翻和上唇畸形等缺點(diǎn)[12]。Osborne等[12]提出的改良上唇及下瞼切口，Goyal等[13]提出的眼結(jié)膜下切口，Eley等[14]提出的鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)切口、鼻唇溝切口及上唇切口均可避免傳統(tǒng)切口引起的術(shù)后面部并發(fā)癥，但面部仍然會(huì)留有明顯瘢痕。本研究使用的頜下入路制備頦下島狀皮瓣同期修復(fù)上頜骨缺損避免了Weber-Fergussen切口及其改良切口在面部所形成的瘢痕，較好地暴露了手術(shù)視野，能在同一切口下完成了頦下島狀皮瓣的制備。綜上所述，對(duì)于腫瘤惡性程度不高且無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上頜骨ClassⅡb缺損患者，使用頦下島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者術(shù)后生活改變較小，可作為修復(fù)上頜骨缺損的一種手術(shù)方法。