石方玉 柳蓉蓉 王麗麗 朱祥奎 遲江蓬 劉玲玲 劉樹泰

下頜第一恒磨牙(permanent mandibular first molars，PMFMs)在恒牙中萌出時間最早，是牙周炎的高發(fā)牙位，其牙根外形解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性增加了牙周炎治療的難度，影響牙周預(yù)后，因此早期對其預(yù)防和治療是關(guān)鍵[1]。

PMFMs多為雙根型，目前國內(nèi)對雙根型PMFMs牙根外形解剖結(jié)構(gòu)的研究較少，主要集中于測量離體牙和X線片。研究的離體牙大多為牙根或根管系統(tǒng)復(fù)雜、因重度牙周炎或其他原因需要拔除的患牙，存在樣本偏倚的缺陷[2]。X線片等二維圖像存在一定程度的變形和失真。CBCT因精度高、輻射劑量小被廣泛應(yīng)用于臨床，從三維角度分析牙齒的形態(tài)結(jié)構(gòu)[3]。

為排除牙石牙骨質(zhì)沉積、牙齒增齡性變化等因素對結(jié)果可能造成的影響，本研究利用CBCT測量青少年雙根型PMFMs牙根外形解剖結(jié)構(gòu)，為根分叉病變的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)診斷和治療以及牙周炎的預(yù)后判斷和早期治療提供必要的解剖學(xué)依據(jù)和臨床指導(dǎo)。掌握青少年牙根外形解剖結(jié)構(gòu)并結(jié)合規(guī)范化的牙周治療有助于臨床預(yù)防PMFMs根分叉病變發(fā)生并控制其進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017 年3 月～2018 年2 月從煙臺市口腔醫(yī)院放射科選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CBCT影像資料，年齡12～18 歲，共267 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)PMFMs均存在，無明顯傾斜；(2)根尖孔發(fā)育完成，根管口無喇叭口形態(tài)；(3)無大面積齲壞及牙體充填影像，未做根管治療，無根尖吸收及根尖周病變；(4)圖像清晰，無影響圖像質(zhì)量的冠橋修復(fù)體及正畸托槽，無運(yùn)動偽影，能準(zhǔn)確反映牙根外形；(5)無明顯牙槽骨吸收[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根分叉區(qū)牙體組織齲壞、缺損；(2)PMFMs萌出障礙；(3)存在影響牙齒發(fā)育的全身系統(tǒng)性疾病，例如掌跖角化綜合征[4]。

1.2 測量設(shè)備及圖像處理

采用CBCT(NEW TOM VGi，意大利)，管電壓110 kV，管電流1～20 mA，掃描范圍15 cm×15 cm，掃描時間18～24 s，脈沖式曝光，曝光時間3.6 s，探測器分辨率0.125 mm，圖像重建分析均采用自帶NNT軟件進(jìn)行，層厚0.3 mm。調(diào)整基準(zhǔn)面與平面平行進(jìn)行重建，確定測量平面：水平面即與基準(zhǔn)面平行的平面，冠狀面與水平面垂直、平分近遠(yuǎn)中向，矢狀面與冠狀面、水平面相垂直。

1.3 測量項(xiàng)目和方法

1.3.1 根柱長度(root trunk length, RTL) 即釉牙骨質(zhì)界(cementoenamel junction, CEJ)到根分叉開口的距離[1]。在橫斷面標(biāo)記頰、舌側(cè)根分叉，截取冠狀面，選取有標(biāo)記點(diǎn)的一層測量(圖 1)。

1.3.2 根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm處的根分叉寬度和根面凹陷程度 在牙長軸上根分叉穹窿頂點(diǎn)根方2 mm標(biāo)記，調(diào)整橫斷面至標(biāo)記出現(xiàn)，根分叉寬度即兩牙根最凸點(diǎn)間的距離A。經(jīng)過牙根內(nèi)側(cè)面的兩最凸點(diǎn)作直線，從根面內(nèi)側(cè)最凹點(diǎn)到直線的距離為根面凹陷深度B，兩最凸點(diǎn)間的距離為根面凹陷的寬度F，根面凹陷程度即B/F(圖 2)。

圖 2 測量根分叉寬度和根面凹陷程度

1.3.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度 在CEJ根方2 mm處做標(biāo)記，調(diào)整橫斷面至標(biāo)記出現(xiàn)，根柱凹陷寬度即兩最凸點(diǎn)間的距離a，深度b，根柱凹陷程度b/a(圖 3)。

1.4 一致性分析

隨機(jī)選擇60 顆PMFMs由同一測量者間隔1 個月進(jìn)行數(shù)據(jù)測量，共3 次。對數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)一致性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，頰側(cè)根柱長度、距CEJ根方2 mm 處的頰側(cè)根柱凹陷程度、根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm水平的頰側(cè)根分叉寬度以及近中根內(nèi)側(cè)面根面凹陷程度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值分別為0.939、0.859、0.921、0.858，顯示出較高的一致性。兩名測量者組間一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.71，表明測量結(jié)果較為可靠。

圖 3 測量CEJ根方2 mm處的根柱凹陷程度

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 根柱長度

頰側(cè)RTL范圍1.7～4.4 mm，舌側(cè)RTL范圍1.9～6.2 mm,舌側(cè)RTL大于頰側(cè)(表 1)。

2.2 根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm水平的根分叉寬度和根面凹陷程度

2.2.1 根分叉寬度 頰側(cè)兩牙根間距最寬(表 1)。

2.2.2 根面凹陷程度 近中根(MR)根面凹陷深度大于遠(yuǎn)中根(DR)(P=0.000)(表 2)。近中根根面凹陷程度大于遠(yuǎn)中根(P<0.001)(表 2)。

2.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度

頰側(cè)根柱凹陷寬度寬于舌側(cè)且根柱凹陷深度大于 舌側(cè)(P=0.000)。頰舌側(cè)的根柱凹陷程度差異不大(P>0.05)(表 3)。

表 1 不同位置的根柱長度及根分叉寬度比較

表 2 MR和DR根面凹陷深度、 凹陷程度比較

表 3 不同根面根柱凹陷程度比較

3 討 論

CBCT在重建口腔三維結(jié)構(gòu)中具有其他影像學(xué)檢查無可比擬的優(yōu)勢，為臨床工作提供了準(zhǔn)確可靠的測量結(jié)果[5-6]。

熟悉根柱長度定期檢查牙周有助于早期發(fā)現(xiàn)根分叉病變，對控制病變進(jìn)展有重要的臨床意義[7]。結(jié)果顯示舌側(cè)RTL大于頰側(cè)，與王麗霞等[8]發(fā)現(xiàn)一致。舌側(cè)RTL最長可達(dá)6.2 mm，頰側(cè)最短只有1.7 mm。這提示頰側(cè)比舌側(cè)更容易發(fā)生根分叉病變，在牙周探診時要留意頰側(cè)的探診結(jié)果，及時準(zhǔn)確判斷根分叉病變，將其控制在早期階段。長根柱意味著牙周炎發(fā)展至后期的治療效果和預(yù)后不理想，對舌側(cè)探診檢查同樣也不能忽視。

本研究為治療根分叉病變的入口選擇提供依據(jù)。在根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm水平頰側(cè)比舌側(cè)開口大，器械到達(dá)根分叉區(qū)有更廣闊的空間，可以影響器械到達(dá)根分叉區(qū)的位置，早期發(fā)生根分叉病變時可考慮從頰側(cè)分叉口進(jìn)入治療。Do Vale等[9]研究發(fā)現(xiàn)根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm的根分叉寬度與非手術(shù)治療后牙周組織的修復(fù)相關(guān)，較窄的根分叉會有更好的治療效果，但同時治療難度大，應(yīng)使用精細(xì)的治療器械如超聲工作尖[10-11]。根分叉區(qū)的根面并非平坦， Bower等[12]發(fā)現(xiàn)在PMFMs根分叉穹窿頂點(diǎn)下2 mm水平，100%的近中根有凹陷， 99%遠(yuǎn)中根存在凹陷。近中根內(nèi)側(cè)面根面凹陷比遠(yuǎn)中根更深更明顯，在治療中以及治療后探診檢查都需要注意。

不僅牙根椎體表面存在凹陷，根柱也同樣存在。根柱凹陷向著根分叉方向垂直延伸，菌斑生物膜聚集，治療不及時可能會發(fā)生根分叉病變[13]。根柱凹陷在引導(dǎo)性組織再生術(shù)中也是影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在CEJ根方2 mm水平處頰側(cè)的根柱凹陷比舌側(cè)寬而深，這與Barboza等[15]的結(jié)論一致，影響臨床治療效果和預(yù)后判斷，是一項(xiàng)需要考慮的重要因素。

PMFMs牙根解剖形態(tài)的復(fù)雜性增加了牙周治療的難度，但是熟悉掌握牙根相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并通過規(guī)范徹底的牙周治療，在早期階段消除致病因素，有利于控制炎癥、改善預(yù)后，獲得令人滿意的治療效果。