謝成婕，廖陽(yáng)陽(yáng)，童方麗，方靜嫻，王 勤，余慧敏

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院//廣東省口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510280

牙齦退縮（GR）是指牙齦邊緣退縮到釉牙骨質(zhì)界（CEJ）的根方［1］，常引起患者的敏感，尤其發(fā)生在前牙，還會(huì)引起美觀問題；而在發(fā)生GR的單根牙，會(huì)更容易出現(xiàn)退縮牙根面上的牙頸部非齲性缺損（NCCL），從而加重患者的美觀和敏感癥狀，成為最常見的牙周和牙體疾病之一［2］。

Miller分類方法將GR分為4類［3,4］，其中，對(duì)于無鄰面牙槽骨吸收的MillerⅠ類或Ⅱ類GR，通過膜齦手術(shù)可達(dá)到完全根面覆蓋（CRC）；當(dāng)然，覆蓋效果還因牙齒是否旋轉(zhuǎn)，咬合力大小而異，尤其會(huì)受到CEJ的辨識(shí)程度的影響。Zucchelli將NCCL的根面覆蓋分為5個(gè)級(jí)別［5］，其中對(duì)于MillerⅠ類或Ⅱ類GR伴牙根表面缺損的NCCL 類型，推薦使用膜齦手術(shù)方式治療。事實(shí)上，MillerⅠ類或Ⅱ類GR常會(huì)伴隨NCCL，同時(shí)NCCL的深度依據(jù)個(gè)體或牙位有所不同，而目前NCCL缺損深度（LD）與牙齦退縮不同程度（GRD）對(duì)根面覆蓋療效未見報(bào)道，本文擬從這個(gè)方面分析連續(xù)前牙GR伴NCCL行根面覆蓋手術(shù)的效果，并總結(jié)臨床治療心得。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2019年1月～2021年2月間就診于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，因上前牙GR伴牙根面NCCL而接受隧道技術(shù)（TUN）的21名患者共79顆患牙的臨床資料，其中男性9例，女性12例，年齡21～38（平均30.4）歲；所有患者均有至少8～12個(gè)月間的回訪記錄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：上前牙MillerⅠ類或Ⅱ類GR的相鄰患牙≥2顆，并伴根面NCCL（具有較清晰的CEJ）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性牙齦炎；NCCL較深可能出現(xiàn)牙髓癥狀的；牙齒嚴(yán)重錯(cuò)位的；正畸治療中的；患牙上有修復(fù)體的；全身狀況不適宜牙周手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前1周均進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，糾正不正確的刷牙方式，預(yù)防性齦上潔治術(shù)及齦下刮治術(shù)。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)者對(duì)術(shù)區(qū)患牙進(jìn)行檢查，包括牙周探診，出血指數(shù)，菌斑檢查，確認(rèn)術(shù)區(qū)無急性炎癥；測(cè)量牙齦退縮高度（GRD）：牙齦緣最低點(diǎn)與CEJ之間的距離；NCCL深度（LD）：缺損的最低點(diǎn)與CEJ平面的距離；牙齦角化齦寬度（ΚW）：牙齦緣最低點(diǎn)與膜齦聯(lián)合線之間的距離；牙齦的厚度（ΚT）：麻醉下探針刺入齦緣最低點(diǎn)下方2 mm處的組織量取厚度；所有的測(cè)量均應(yīng)用Hu-friedy UNC15探針記錄最接近某刻度的整數(shù)值；與患者再次確認(rèn)手術(shù)方案，預(yù)后及并發(fā)癥等，簽署南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書。隨后于患牙前庭溝底行粘膜下局部浸潤(rùn)麻醉，消毒鋪巾。

1.2.2 隧道制備 Hu-friedy齦溝刀行患牙溝內(nèi)切口至牙槽嵴頂，微創(chuàng)骨膜分離器鈍性分離牙齦至膜齦聯(lián)合處，改良Orban刀銳分離骨膜，隧道刀繼而銳性分離膜齦聯(lián)合根方的粘膜組織形成隧道；相鄰患牙之間的空間通過不同長(zhǎng)度的隧道分離器逐漸分離形成貫穿的隧道，并用探針檢查各患牙間的隧道是否連續(xù)貫通；齦乳頭分離器分離牙齦乳頭至齦乳頭尖端，用7/8 Gracey刮治器離斷齦乳頭內(nèi)的纖維組織，保證齦乳頭組織的活動(dòng)性；最后檢查隧道瓣的活動(dòng)性，確保隧道瓣能冠向復(fù)位至CEJ冠方1 mm；最后對(duì)暴露的根面進(jìn)行根面刮治及乙二胺四乙酸（EDTA）涂抹2 min。

1.2.3 移植物獲得 量取所需組織的長(zhǎng)度，在尖牙遠(yuǎn)中至第2磨牙近中范圍內(nèi)的腭側(cè)組織上做好標(biāo)記，采用“一”字切口或“L”切口，于齦緣下1～3 mm處切透骨膜，然后旋轉(zhuǎn)刀片平行于骨面，先分離出表層約0.8～1 mm厚，6～8 mm寬的上皮組織，抬起表層上皮，應(yīng)用15 c刀片于深層做水平切口至骨膜，繼而于近中做垂直切口；組織鑷提起上皮下結(jié)締組織（CTG）的一角，逐漸向遠(yuǎn)中行銳分離直至剝離出CTG，最后離斷遠(yuǎn)中組織，獲得游離的CTG；復(fù)位表層上皮組織，三角或交叉加壓縫合止血。

1.2.4 縫合及固定 依據(jù)缺損的范圍，術(shù)中獲取的CTG組織寬度約3～6 mm，長(zhǎng)度約6～15 mm；將CTG組織進(jìn)行修整，去除脂肪組織以及邊緣不致密的組織，修整成為1.0～1.2 mm較均勻的厚度，應(yīng)避免組織太薄血供不足，也應(yīng)避免太厚影響其進(jìn)入隧道。用5-0絲線從患牙一側(cè)的溝內(nèi)切口牽引CTG進(jìn)入隧道，探針進(jìn)入隧道調(diào)整好CTG的位置，用6-0絲線于齦乳頭下方行連續(xù)雙懸吊縫合，將隧道瓣冠向移位并固定；當(dāng)牙齒排列偏唇側(cè)或GRD較大時(shí)，用絲線于正中位點(diǎn)處再次懸吊提拉，并用流動(dòng)樹脂將絲線固定于患牙唇面，協(xié)助隧道瓣的冠向復(fù)位。術(shù)后用濕紗布?jí)浩三l瓣5 min，排除齦瓣下的空氣使齦瓣更好與受植床貼合。術(shù)后囑患者術(shù)區(qū)嚴(yán)格制動(dòng)，常規(guī)抗炎藥物3～5 d。

手術(shù)步驟［6,7］及手術(shù)過程的典型圖例如圖1。

圖1 手術(shù)步驟Fig.1 Procedures of classic TUN surgery.A:Gingival sulcus incision with the orban knife beyond the mucogingival junction.B:Tunnel separation with the tunnel knife;C:Separation of the gingival papilla with a papilla knife.D:Separation of the papilla with a Gracey scaler.E:Examination of the tunnel with a periodontal probe.F:Confirmation of sufficient movement of the flap.G:Examination of the adaption of the CTG.H:Suture and coronal fixation of the graft and the flap.

1.2.5 回訪及檢查 術(shù)后8～12月間獲得了所有患者的檢查資料，由另一名非手術(shù)醫(yī)生測(cè)量ΚW，ΚT，GRD等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)及分析

按術(shù)前GRD和LD測(cè)量值將納入的患牙分為4組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，第1組GRD≤3 mm，LD≤1 mm；第2組GRD≤3 mm，LD＞1 mm；第3組GRD＞3 mm，LD≤1 mm；第4組GRD＞3 mm，LD＞1 mm；術(shù)后計(jì)算各組患牙的完全根面覆蓋率（CRC），平均根面覆蓋率（MRC），其中根面覆蓋率=術(shù)后覆蓋根面的牙齦的高度/術(shù)前牙齦退縮高度×%，平均根面覆蓋率=組內(nèi)所有牙齒根面覆蓋率的平均數(shù)×%。所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，各組描述性數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組治療前后的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間均數(shù)比較采用方差分析（ONE-WAYANOⅤA，Bonferroni），各組間CRC比較使用卡方檢驗(yàn)（Chi Square），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口內(nèi)觀察

術(shù)后10～14 d拆線，患者一般無明顯疼痛；可見傷口愈合良好，6-0絲線下沉至牙齦中，無明顯紅腫出血，或可出現(xiàn)脫落上皮組織。術(shù)后根面達(dá)到完全覆蓋或部分覆蓋，牙齦色澤與周圍牙齦無差異，美觀性得到較大恢復(fù)，牙齒敏感癥狀極大改善。典型圖例如圖2。

圖2 典型病例Fig.2 A representative case undergoing tunnel surgery.A:GR of 1-5 mm in the anterior teeth with NCCL(CEJ was clear).B:Suture immediately after surgery.C:Front view at 11 months during follow-up.D:Front view at 14 months with stable root coverage.E:Left lateral view of the teeth with good complete root coverage(CRC).F:Right lateral view of the teeth with nearly full CRC.

2.2 各組術(shù)前術(shù)后的ΚW，ΚT 的改善情況和各組間MRC，CRC比較

表1顯示TUN術(shù)后，各組ΚW及ΚT得到顯著提高，對(duì)于MillerⅠ類或Ⅱ類GR，第1 組和第2 組的MRC，CRC 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示當(dāng)GRD 未超過3 mm 時(shí)，NCCL 的深度（LD≤1 mm 或LD＞1）對(duì)MRC 不會(huì)產(chǎn)生較大的影響；而當(dāng)GRD超過3 mm時(shí)，即第3組（LD≤1 mm）和第4組（LD＞1 mm）比較時(shí)MRC有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），提示LD對(duì)根面覆蓋效果產(chǎn)生了較大影響；同時(shí)，第1組（GRD≤3 mm）和第3組（GRD＞3 mm），第4組（GRD＞3 mm）比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 各組術(shù)前術(shù)后ΚW,ΚT統(tǒng)計(jì)表Tab.1 Keratinized gingival width and thickness measured before and after surgery in the 4 groups(Means±SD)

3 討論

根面覆蓋常用術(shù)式有：冠向復(fù)位瓣（CAF），側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣（LPF），雙乳頭瓣，信封瓣，游離齦移植術(shù)（FGG）等，這些術(shù)式可聯(lián)合自身CTG 或結(jié)締組織替代物，其中CAF+CTG是進(jìn)行根面覆蓋術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)［8,9］，偏厚的CTG（≥1.1 mm）可更好地改善牙齦的色澤，牙齦厚度（ΚT），牙齦寬度（ΚW），并獲得較好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性（MRC、CRC等）［10,11］。TUN是CAF+CTG的微創(chuàng)手術(shù)方式，它通過保留齦乳頭的連接達(dá)到更好的血供，通過潛性分離而獲得牙齦下的空間，從而避免的傳統(tǒng)CAF術(shù)式中的翻瓣，使它更適合解決多個(gè)連續(xù)牙位的根面覆蓋，可極大的減小手術(shù)創(chuàng)傷，獲得更好的愈合［7,12］。META 分析指出，TUN 對(duì)多顆牙的平均覆蓋率為87.87%［6］；本研究中觀察對(duì)象均存在連續(xù)的上前牙區(qū)牙齦退縮，因此采用了TUN術(shù)式。

NCCL的病因是多種的，公認(rèn)的兩大影響因素是磨損及菌斑。對(duì)于可維持較好口腔衛(wèi)生水平的年輕患者，磨損是最常見的原因［13］；本研究中患者年齡偏輕，造成NCCL的原因多是存在水平刷牙的經(jīng)歷，而牙周炎癥并不顯著，均屬于牙周炎Ⅰ期或Ⅱ期患者，GR 符合MillerⅠ類或Ⅱ類，預(yù)期可獲得100%的根面覆蓋。但是，有學(xué)者認(rèn)為即使是MillerⅠ類或Ⅱ類GR，GRD會(huì)對(duì)根面覆蓋產(chǎn)生影響:當(dāng)GRD＞4 mm時(shí)，根面覆蓋將不可預(yù)期［13］。Berlucchi 指出，對(duì)MillerⅠ類牙齦退縮，當(dāng)GRD＜4 mm時(shí)完全根面覆蓋率為89.5%，而GRD≥4 mm者僅為36.4%［15］。因此，在本研究中將GRD分組界定在4 mm以下的整數(shù)值。本研究結(jié)果顯示，GRD≤3時(shí)，可達(dá)到95%以上的MRC，GRD＞3時(shí)，根面覆蓋率為72%～86%，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示GRD是影響根面覆蓋效果的重要因素。

表2 各組間MRC,CRC的比較Tab.2 Comparison of mean root coverage rate(MRC)and complete root coverage rate(CRC)among the 4 groups groups

根面上的NCCL合并牙齦退縮的治療方案的選擇，依賴最大根面覆蓋水平（MRCL），MRCL是指膜齦術(shù)后牙齦組織穩(wěn)定的邊緣位置，可通過齦乳頭高度預(yù)測(cè)［16］。Zucchelli等［17］認(rèn)為NCCL位于根面的MillerⅠ類或Ⅱ類牙齦退縮根面覆蓋效果最好，因?yàn)檫@種情況下MRCL位于釉牙骨質(zhì)界上方1 mm，可完全將NCCL覆蓋。而當(dāng)NCCL缺損深（＞1 mm），MRC將位于缺損最深處，MRC冠方的缺損則需要充填完成。因此，我們將LD的分組值設(shè)定為1 mm。然而，我們研究中發(fā)現(xiàn)，即使LD＞1 mm，而GRD≤3時(shí)，仍可獲得良好的根面覆蓋（第2 組MRC 為95.45%），其MRC 與第1 組（LD≤1 mm，GRD≤3）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；CTG移植后，牙齦生物型改善，牙齦厚度可增厚0.8±1.5 mm［18］，因此我們推測(cè)即使LD＞1 mm，部分CTG仍可陷入到NCCL的缺損深處達(dá)到穩(wěn)定的附著；文獻(xiàn)報(bào)道移植物可與根面組織產(chǎn)生結(jié)締組織附著，有些甚至產(chǎn)生了新生牙骨質(zhì)和類似牙周膜組織［19］。近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［20］NCCL的存在不影響根面覆蓋的效果，但該文中GRD的平均值在2 mm以下，LD不超過1 mm，結(jié)果與我們的部分觀察結(jié)果類似。因此,我們推測(cè)GRD≤3時(shí)，充填NCCL并非一定是必需的。實(shí)際上，NCCL的充填材料對(duì)根面覆蓋有一定影響，有學(xué)者報(bào)道NCCL的充填體在根面覆蓋之后，仍有變色的可能，從而影響根面覆蓋的美學(xué)效果；不同的充填材料對(duì)根面覆蓋效果的影響也是不同的，其中玻璃離子的效果劣于納米樹脂或改良玻璃離子［21］；移植物僅僅與充填材料的根方發(fā)生少量結(jié)締組織附著，其余部分仍為長(zhǎng)上皮結(jié)合［22,23］；并且，已經(jīng)發(fā)生NCCL的患者，單純的充填治療也不能阻止牙齦的進(jìn)一步退縮［24］，甚至文獻(xiàn)報(bào)道如果牙頸部充填體的邊緣不能妥善處理，這些充填體可能是牙齦退縮的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)系數(shù)甚至達(dá)到了10倍［25］。實(shí)際上，臨床上做到手術(shù)覆蓋的邊界與充填體的邊界嚴(yán)密一致是比較困難的，因此，我們的治療心得是GR伴NCCL的根面覆蓋術(shù)前的充填一定要慎重，充填體對(duì)根面覆蓋效果的影響可能使根面覆蓋療效的評(píng)價(jià)更加復(fù)雜。近期，一篇META分析指出，根面覆蓋術(shù)前NCCL的充填或不充填并不影響根面覆蓋率以及牙齦寬度增加［26］。

目前根面覆蓋缺乏長(zhǎng)期（＞2年）的報(bào)道，大多數(shù)為6月的研究［10］；Jepsen比較了6月和3年的療效，認(rèn)為6月的療效可預(yù)測(cè)3年后的療效［27］，本文的研究對(duì)象均有至少8～12月的回訪記錄，因此評(píng)估的結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。本文中的測(cè)量工具是UNC15牙周刻度探針（最小刻度為1 mm），雖然上前牙區(qū)視野良好，測(cè)量方便，但在精確度上仍然受限，采用的最接近刻度的取整做法，因此可能存在0.5 mm內(nèi)的測(cè)量誤差，這是我們?cè)谠u(píng)估結(jié)果時(shí)需要考慮的問題，為解決測(cè)量精度的問題，已有學(xué)者提出3D口內(nèi)掃描方法輔助測(cè)量和診斷NCCL的方法［28］。根面覆蓋術(shù)的療效除了與患牙本身?xiàng)l件有關(guān)，還與術(shù)者的手術(shù)操作相關(guān)，本文中均是同一名術(shù)者操作，排除了手術(shù)者的干擾，同時(shí)，相鄰的患牙也可能會(huì)分配到不同組別，因此從一定程度上避免了因不同次手術(shù)的操作對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。另外，NCCL的形態(tài)特征具備匙形，“Ⅴ”形，在頰舌向和牙合齦向都有差異，而NCCL的深度，寬度與GR相關(guān)［29］，雖然本研究中觀察了NCCL深度的影響，但未能獲得術(shù)前NCCL 寬度的數(shù)據(jù)，無從評(píng)價(jià)NCCL寬度對(duì)根面覆蓋的影響，這是本文的缺憾。

年齡因素與牙齦退縮有直接相關(guān)性，NCCL在年齡偏長(zhǎng)的患者中也會(huì)更加顯著［30,31］；已經(jīng)發(fā)生牙齦退縮的患者，即使維持較好的口腔衛(wèi)生，78%的牙齦退縮仍可持續(xù)加重［24］；而一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30年的回顧性研究顯示FGG移植后可改善牙齦生物型，從而減少NCCL的發(fā)生［32］，提示牙頸部附著齦的寬度和厚度與NCCL密切相關(guān)。我們的結(jié)果提示TUN可有效提高角化齦的寬度和厚度，并且相比于FGG移植美觀性更高，因此TUN對(duì)解決上前牙GR伴NCCL具有較好的治療效果。本文中患者年齡偏輕，對(duì)美觀要求高，口腔保健意識(shí)較強(qiáng)，治療效果較好，因此我們的心得是GR患者宜盡早積極地進(jìn)行牙齦生物型的改善性治療，從而有效避免GR的進(jìn)一步發(fā)展和NCCL的發(fā)生。當(dāng)然，我們的觀點(diǎn)在未來還需要設(shè)計(jì)更完善，樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照研究來支持。