董彥榮，王文軍，丁國武

1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督局，甘肅 蘭州 730000

鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生發(fā)展而來，一般是指在農(nóng)村衛(wèi)生室工作，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書并向農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員[1]。基層醫(yī)療工作者是健康中國建設(shè)的主力軍，是實現(xiàn)全方位、全周期為人民群眾提供衛(wèi)生健康服務(wù)的最核心力量。鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的多寡、專業(yè)化素質(zhì)的高低、隊伍的穩(wěn)定直接影響著農(nóng)民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[2]。甘肅省屬于脫貧攻堅的主戰(zhàn)場，在脫貧攻堅的關(guān)鍵時期，加強村衛(wèi)生室建設(shè)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力是解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)有保障、補齊衛(wèi)生健康長遠(yuǎn)發(fā)展短板的關(guān)鍵舉措。本研究旨在調(diào)查甘肅省貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀，分析存在的問題，并提出有針對性的建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)項目是從2016年開始，用5年的時間對甘肅省所有在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生分期分批輪訓(xùn)一遍，2019年全省共參加培訓(xùn)2 500名，其中貧困縣 1 000 名。本次對來自貧困縣的 1 000 名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，收集有效問卷847份，回收率84.7%。

1.2 研究方法

在參考國內(nèi)外研究文獻(xiàn)、征求本行業(yè)專家意見的基礎(chǔ)上，采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷水平、執(zhí)業(yè)情況、養(yǎng)老保險、參加培訓(xùn)、培訓(xùn)需求情況等。

2 結(jié)果

用Epidata 3.1軟件對調(diào)查問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.1 基本情況

從性別分布看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中男性的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性，男性和女性的人數(shù)比例約為3 ∶1。從年齡分布來看，平均年齡為42.39歲，年齡分布區(qū)間為42.39±8.50歲。40～50歲以上占48.41%，約占總?cè)藬?shù)的1/2。其次為30～40歲之間占24.44%，50～60歲占17.59%，60歲以上只占到0.94%。從學(xué)歷水平來看，高中(中專)學(xué)歷[5-6]的占比最高，占比為69.3%。見表1。

表1 基本情況

2.2 執(zhí)業(yè)情況、執(zhí)業(yè)年限、養(yǎng)老保險繳納情況

從執(zhí)業(yè)化程度看，847名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，574人有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證，占67.8%，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師169人，占19.9%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師44人，占5.2%。從執(zhí)業(yè)年限看，執(zhí)業(yè)時間從低到到依次為10年以下，10～20年，20～30年，30～40年、40年以上。另外，從養(yǎng)老保障來看，養(yǎng)老保障的參保比例較高，為87.5%。見表2。

表2 執(zhí)業(yè)情況、執(zhí)業(yè)年限、養(yǎng)老保險繳納及參訓(xùn)情況

2.3 參訓(xùn)情況及培訓(xùn)需求

調(diào)查結(jié)果顯示，44.37%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)、縣(區(qū))衛(wèi)生健康部門組織的為期1周左右的短期培訓(xùn)，29.34%的參加過2個月的半脫產(chǎn)培訓(xùn)，56.27%的參加過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)、縣醫(yī)院等上級醫(yī)院的進(jìn)修，進(jìn)修時間1周到2個月不等，25.23%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加過任何培訓(xùn)。見表3。

對鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的意愿和需求也做了調(diào)查，81.36%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示參加培訓(xùn)是為了提高醫(yī)學(xué)知識和臨床診療能力、了解臨床新方法和新技術(shù)。在培訓(xùn)需求上，32.42%的人表示希望學(xué)習(xí)中醫(yī)診療適宜技術(shù)，27.3%的人希望學(xué)習(xí)常見病、慢性病診療相關(guān)內(nèi)容，17%的人希望獲取基本公共衛(wèi)生知識和婦幼保健方面的知識。見表3。

表3 參訓(xùn)情況及培訓(xùn)需求

3 討論

3.1 性別、年齡、學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成

在調(diào)查的847名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性和女性的人數(shù)比例約為3 ∶1。謝瑞瑾等人針對安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的調(diào)查研究結(jié)果基本與此一致，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生男女比例為3.04 ∶1[3]。丁海云等人也對南京市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍進(jìn)行了類似的調(diào)查，南京市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中男女比例約為1.544 ∶1[4]。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，整體年齡分布范圍為42.39±8.50歲，平均年齡為42.39歲；從年齡段分布來看，比重從高到低依次為40～50歲、30～40歲、50～60歲、30～40歲、<30歲、>60歲，其中40～50歲以上占比接近1/2，<30歲占比8.6%，60歲以上只占不到1%，與其他同水平的省份相比較發(fā)現(xiàn)，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。丁海云等人的研究發(fā)現(xiàn)，南京市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在年齡分布基本與此一致，年齡范圍為47.67±6.83歲，46～55歲的約占1/2，其中60歲以上的占2.7%[4]。謝瑞瑾等人的研究表明，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中年齡在30歲以下、60歲以上的分別占1.8%和3.6%[3]。

從學(xué)歷水平來看，學(xué)歷構(gòu)成以高中(中專)學(xué)歷為主，占比為69.54%，大專學(xué)歷以上占26.21%，?？埔陨蠈W(xué)歷有所增加，說明甘肅鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷水平有所提高。謝瑞瑾等人的研究表明，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中高中或中專以下學(xué)歷為主(70.6% )，注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生占56.0%[3]。但醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生畢業(yè)后從事鄉(xiāng)村醫(yī)生這一職業(yè)的職業(yè)意愿還不是很強，到崗以后職業(yè)發(fā)展情況令人堪憂，據(jù)甘肅省衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站公布甘肅省一高校過去5年甘肅省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約者多達(dá)251名，郭玉瓊在研究安徽省定向農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)本科生服務(wù)基層意愿中有同樣類似的結(jié)論[4]。

從執(zhí)業(yè)化程度看，調(diào)查的847名鄉(xiāng)村醫(yī)生，有574名有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試合格證書，占67.8%，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師169人，占19.9%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師44人，占5.2%。安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生占56.0%。就全國來看，截止2014年底，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格所占比例20.8%。本文研究結(jié)果與全國平均水平基本持平[5]，但是執(zhí)業(yè)化程度仍然有待進(jìn)一步提高。

3.2 收入和養(yǎng)老保險

本文研究結(jié)果表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險的比例為87.5%，有73.6%的人月收入在2 500元以下。有相關(guān)調(diào)查表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生對于自身社會保障問題的關(guān)注程度高于當(dāng)下的收入問題，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)意愿與社會保障情況呈正相關(guān)。謝瑞瑾等人在研究中提出目前鄉(xiāng)村醫(yī)生亟需解決的問題依次為養(yǎng)老保障(94.8%)、提高個人收入(92.0%)、醫(yī)療保險(86.3 %)、增加培訓(xùn)支持(69.2%)、村衛(wèi)生室房屋設(shè)備(63.9%)[3]。此外，有86.34%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為工作任務(wù)繁重、待遇低。

目前，村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出單位，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聘用制員工，主要參與完成基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約、健康扶貧等工作，工作負(fù)荷量和壓力均較大。同時，本文調(diào)查顯示，有87.52%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了企業(yè)職工養(yǎng)老保險，這一參保比例雖然不低，但是仍有12.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，主要原因是按照相關(guān)保險的規(guī)定2017年時年齡超過55周歲的在崗村醫(yī)不能參加職工養(yǎng)老保險只能參加農(nóng)村居民養(yǎng)老保險，采取的自愿原則一部分新入職的鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿意參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，需要進(jìn)一步加大企業(yè)職工養(yǎng)老保險保障力度，做到應(yīng)保盡保。

3.3 繼續(xù)教育培訓(xùn)

結(jié)果顯示，25.23%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加過任何上級部門組織的培訓(xùn)，說明貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的覆蓋率還未能達(dá)到要求，主要原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)繁重，沒有足夠的時間參與培訓(xùn)，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)會的多少及培訓(xùn)學(xué)習(xí)的效果會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的滿意度[6]。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，86.06%的學(xué)員參加培訓(xùn)的目的是提高臨床理論水平和實踐技能，5.63%的人是為了完成培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)時學(xué)員最希望獲取的知識依次是中醫(yī)適宜技術(shù)、常見病的診治、慢性病管理知識、公共衛(wèi)生服務(wù)知識、計算機(jī)軟件操作等。

2016年，甘肅省出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案》，每年省財政投入鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)專項經(jīng)費2700萬元，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生1.35萬人次，借力國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生人才提升培訓(xùn)項目，培養(yǎng)8 889名基層衛(wèi)生人才，基本實現(xiàn)貧困縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)全覆蓋。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體學(xué)歷水平依然有待提高、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)偏少，鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能素質(zhì)和服務(wù)能力與農(nóng)村居民的衛(wèi)生健康需求存在較大差距的這一狀況沒有得到根本改變。在脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵時期，國家給予貧困縣在村衛(wèi)生室建設(shè)、設(shè)備購置、配套設(shè)施等方面配套了資金，基本醫(yī)療器械設(shè)備得到了更新，基本能夠滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展正常的業(yè)務(wù)，還是難以滿足居民基本就醫(yī)需求，比如鄉(xiāng)村醫(yī)生在心電圖、X線、醫(yī)學(xué)檢驗等醫(yī)學(xué)相關(guān)知識普遍缺乏，在培訓(xùn)內(nèi)容上建議增加心電圖、檢驗結(jié)果識別等方面的內(nèi)容。因此，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍能力建設(shè)的培訓(xùn)十分重要。

4 思考與建議

4.1 改善鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)

通過進(jìn)一步加大定向免費醫(yī)學(xué)生訂單培養(yǎng)、社會招聘等形式，改進(jìn)免費訂單培養(yǎng)的管理模式及誠信教育的普及，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生到齡退出機(jī)制，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的人才儲備和空缺補充力度，讓一大批超齡鄉(xiāng)村醫(yī)生空缺的崗位得到及時補充，給鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍注入新鮮血液，使鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化趨勢得到明顯改善。鼓勵和支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，改革鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試的內(nèi)容和形式，創(chuàng)造鄉(xiāng)村醫(yī)生良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵吸納更多的醫(yī)學(xué)院校的專科、本科生走向鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位，也可通過在醫(yī)學(xué)院校國家免費定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生以提高學(xué)歷水平，使鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力[7]。

4.2 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇

改變鄉(xiāng)村醫(yī)生地位低待遇差的現(xiàn)狀，通過完善合理收入結(jié)構(gòu)，實行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效改革，容許在總量范圍內(nèi)自主進(jìn)行內(nèi)部分配，根據(jù)服務(wù)能力適當(dāng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比例，按照完成基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康扶貧等工作的實際工作量參與績效分配，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入[8]。

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險問題，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》(國辦發(fā)[2015]13號)[1]和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)實施方案的通知》(甘政辦發(fā)[2015]91號)[9]等文件精神中提出要合理解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，結(jié)合職工養(yǎng)老保險和社會保險，擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險的覆蓋面，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。

4.3 加強鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)

貧困縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍技能業(yè)務(wù)素質(zhì)整體偏低，補齊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)能力不足等方面的短板就顯得尤為重要[10]。建立更高層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制，依托相關(guān)醫(yī)學(xué)院校(本科層次和?？菩l(wèi)生職業(yè)學(xué)院)和三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合建立優(yōu)質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生實訓(xùn)培訓(xùn)基地，爭取國家更多的支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的培訓(xùn)項目，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生深層次培訓(xùn)，有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能水平和服務(wù)能力，為完善農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供重要的人才保障。同時更要強調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)過程中的精準(zhǔn)性和實用性，按照“基層衛(wèi)生人員欠缺什么培訓(xùn)什么”的原則，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際操作技能和業(yè)務(wù)水平。

鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最薄弱的環(huán)節(jié)，應(yīng)該加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍能力建設(shè)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入，改善工作環(huán)境，落實工作待遇，加大教育培訓(xùn)，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的職工養(yǎng)老保險制度。

利益沖突無