焦晨，王愛杰，王健，李培龍，王玥涵，趙欽風(fēng)，孫經(jīng)杰

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012；3.山東省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心，山東 濟(jì)南 250012；4.武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院，湖北 武漢 100010

國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局于2018年8月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號)中明確要求提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，充分落實(shí)分級診療制度[1]。據(jù)資料顯示，截至2018年底，山東省共設(shè)有縣級醫(yī)院363所，縣級醫(yī)院診療人次達(dá)9 308.54萬人，山東省縣級醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)需求之大不言而喻。為貫徹落實(shí)國家關(guān)于提升縣級醫(yī)院綜合能力建設(shè)的目標(biāo)[2]，我們對山東省縣級綜合醫(yī)院進(jìn)行了績效考核，以期為醫(yī)院改革與發(fā)展提供方向與目標(biāo)，并探索進(jìn)一步提升其綜合實(shí)力的有效措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2018年山東省16個市111家代表性縣級綜合醫(yī)院的住院病案首頁信息、山東財(cái)務(wù)年報(bào)、山東統(tǒng)計(jì)年報(bào)和《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》等數(shù)據(jù)。最終參與評價(jià)的醫(yī)院包括85家二級綜合醫(yī)院和26家三級或者參照三級管理的綜合醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 績效考核指標(biāo) 本研究參考類似文獻(xiàn)及三級公立醫(yī)院績效考核的相關(guān)研究確定指標(biāo)構(gòu)成，并通過專家咨詢法(包括衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、社會醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?和倍數(shù)環(huán)比法確定指標(biāo)權(quán)重。

1.2.2 綜合評價(jià) 采用TOPSIS法對選取的參評醫(yī)院進(jìn)行排序[3]，步驟如下：

① 數(shù)據(jù)同趨勢轉(zhuǎn)化處理。

在28項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)中，對中優(yōu)和低優(yōu)指標(biāo)分別進(jìn)行高優(yōu)化處理，低優(yōu)指標(biāo)采取倒數(shù)轉(zhuǎn)換法，中優(yōu)指標(biāo)利用差值轉(zhuǎn)換法。

② 數(shù)據(jù)的歸一化處理。

③ 確定最優(yōu)和最劣方案。

最優(yōu)方案A+=(Zi1max,Zi2 max,…,Zim max)；最劣方案A-=(Zi1 min,Zi2 min,…,Zim min)。

④ 計(jì)算各醫(yī)院與最優(yōu)、最劣方案的距離。

⑤ 計(jì)算靠近程度Ci。

2 結(jié)果

2.1 山東省縣級綜合醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系的構(gòu)成情況

本次研究的績效考核評估包括資源配置、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率及持續(xù)發(fā)展4個方面，由三級指標(biāo)構(gòu)成，共28項(xiàng)指標(biāo)，并賦予相應(yīng)的權(quán)重?？梢缘贸觯患壷笜?biāo)中，權(quán)數(shù)最高的為醫(yī)療質(zhì)量，其次是運(yùn)營效率，顯然醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率是提升醫(yī)院綜合實(shí)力的關(guān)鍵所在。二級指標(biāo)中，權(quán)數(shù)最高的為服務(wù)能力，三級指標(biāo)中，收治DRG疾病組的權(quán)數(shù)最高。見表1。

表1 山東省縣級綜合醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系構(gòu)成

2.2 TOPSIS分析結(jié)果

本研究截取了參評醫(yī)院中績效考核排名前20的醫(yī)院，約25%的三級醫(yī)院處于20名以內(nèi)，遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院占比。與二級醫(yī)院對比，三級醫(yī)院在績效考核結(jié)果上占有絕對優(yōu)勢，符合我國目前的醫(yī)療情況。見表2。

表2 績效考核排名前20名的TOPSIS指數(shù)

2.3 各市縣級綜合醫(yī)院績效考核排名及100強(qiáng)縣級綜合醫(yī)院的區(qū)域分布情況

從各市的縣級綜合醫(yī)院績效考核排名來看，前五名依次為日照、威海、淄博、濰坊、菏澤等市。處于排名兩端的城市平均得分差距較大，中間排名的城市差距較小。結(jié)合各市區(qū)域經(jīng)濟(jì)、人口情況來看，績效考核排名靠前的城市，其人口密度相對較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對良好，具有更優(yōu)勢的醫(yī)療資源，醫(yī)療服務(wù)能力相對較強(qiáng)。反之，排名靠后的城市其醫(yī)療資源存在劣勢。見表3。

依入圍前百強(qiáng)綜合醫(yī)院所處東、中、西的區(qū)域分布可以看出，東部和中部入圍的醫(yī)院數(shù)量占據(jù)優(yōu)勢;且排名越靠前，東部地區(qū)入圍醫(yī)院的數(shù)量占比越高；而西部入圍的醫(yī)院數(shù)量始終處于落后位置。結(jié)合山東省內(nèi)的發(fā)展情況，不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院排名與當(dāng)?shù)氐纳鐣Y源、經(jīng)濟(jì)聯(lián)系緊密。見圖1。

圖1 100強(qiáng)縣級綜合醫(yī)院在三大區(qū)域的分布

2.4 參評醫(yī)院一級指標(biāo)得分情況分析

排名前10綜合醫(yī)院的資源配置和運(yùn)營效率得分差異較大且運(yùn)營效率和持續(xù)發(fā)展得分普遍較低。排名前10醫(yī)院4個維度的平均值明顯高于所有參評醫(yī)院，但在運(yùn)營效率和持續(xù)發(fā)展上優(yōu)勢不顯著。綜合來看，山東省縣級綜合醫(yī)院整體運(yùn)營效率存在劣勢，持續(xù)發(fā)展方面相對薄弱。另外，離散系數(shù)能夠顯示指標(biāo)間的發(fā)展均衡程度[4]?？梢钥闯?，排名前10的綜合醫(yī)院在一級指標(biāo)方面的均衡程度是高于所有參評醫(yī)院的。見表4。

表4 山東省參評綜合醫(yī)院一級指標(biāo)得分及所屬區(qū)(縣)人口經(jīng)濟(jì)情況

通過對參評醫(yī)院所在區(qū)(縣)的位置、經(jīng)濟(jì)、人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地域間差異很大。有的縣域地廣人稀、交通不便，有的則人口密集、四通八達(dá)；有的縣級綜合醫(yī)院是縣域內(nèi)唯一的醫(yī)院，而有的縣級綜合醫(yī)院附近便是三級醫(yī)院。這在很大程度上影響了縣級綜合醫(yī)院的排名。

2.5 參評醫(yī)院二級指標(biāo)得分情況分析

通過對參評醫(yī)院與排名前10縣級綜合醫(yī)院的各項(xiàng)二級指標(biāo)得分對比分析，可看出排名前10醫(yī)院的二級指標(biāo)優(yōu)勢不顯著，其收支結(jié)構(gòu)方面的平均分低于所有參評醫(yī)院，推測其原因可能為這10家醫(yī)院承擔(dān)了更多的疑難重癥患者的康復(fù)治療，在用藥和費(fèi)用方面存在復(fù)雜性，進(jìn)而導(dǎo)致收支方面的評分較低?？傮w來看，參評醫(yī)院在質(zhì)量安全和收支結(jié)構(gòu)方面的均值為負(fù)，在合理用藥和提質(zhì)增效方面的均值也很低，可能是由于發(fā)展受限導(dǎo)致其運(yùn)行負(fù)擔(dān)較大，進(jìn)一步造成醫(yī)藥和費(fèi)用的不合理化。另外，縣級綜合醫(yī)院的服務(wù)人口密度和地理位置等因素會影響醫(yī)院提供與居民就醫(yī)需求相適應(yīng)的服務(wù)，進(jìn)而制約其服務(wù)效率的有效提升。見表5。

表5 山東省參評綜合醫(yī)院二級指標(biāo)得分情況

3 討論與建議

3.1 山東省縣級綜合醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系建立的意義

隨著大衛(wèi)生、大健康時(shí)代到來，引導(dǎo)醫(yī)院高效化、精細(xì)化管理是大勢所趨[5]。醫(yī)院績效評價(jià)起著促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的指揮棒作用[5]。三級公立醫(yī)院績效考核已經(jīng)啟動[6]，開展縣級醫(yī)院績效評價(jià)刻不容緩。此次發(fā)布的山東省縣級綜合醫(yī)院績效考核評價(jià)體系以及醫(yī)院排名彌補(bǔ)了這方面的空白。另外，此次績效考核評價(jià)是多維度、多層次的綜合評價(jià)，考核結(jié)果反映了各醫(yī)院的優(yōu)勢和不足，可為山東省各地衛(wèi)生部門更加了解缺陷指標(biāo)、針對性地加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和提升管理效率提供依據(jù)，對醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)決策也有一定參考價(jià)值。

3.2 加快落實(shí)縣級綜合醫(yī)院功能定位，提升服務(wù)效率與質(zhì)量

通過績效考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參評醫(yī)院在質(zhì)量安全、收支結(jié)構(gòu)、合理用藥及提質(zhì)增效方面的評分較低，顯然，各縣級綜合醫(yī)院在發(fā)展欠缺的具體指標(biāo)方面仍需完善。醫(yī)院要根據(jù)自身實(shí)際情況，查找原因，加強(qiáng)管控，制定科學(xué)發(fā)展規(guī)劃，突出重點(diǎn)，發(fā)揮好我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的網(wǎng)底功能[7]。同時(shí)，醫(yī)院也可結(jié)合自身管理需要和目標(biāo)定位，不斷調(diào)整完善指標(biāo)體系和落實(shí)全方面的評價(jià)與績效管理。

3.3 繼續(xù)強(qiáng)化政府職能，加大對縣級綜合醫(yī)院的扶持力度

據(jù)2018年山東省財(cái)務(wù)年報(bào)結(jié)果顯示，縣級醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入為41.88億元，其占總收入的比例僅為5.89%。政府的補(bǔ)償力度對解決縣級綜合醫(yī)院發(fā)展乏力的問題極為重要[8]。建議政府可采取相應(yīng)的獎勵性財(cái)政補(bǔ)償方式，激勵醫(yī)院主動提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，確?？h級綜合醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[9]。其次，縣級綜合醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展及運(yùn)營效率問題需要通過相應(yīng)的改革與政策措施引導(dǎo)逐漸解決[10]。在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置方面，政府要強(qiáng)化其主導(dǎo)作用，從政策層面進(jìn)行引導(dǎo)、調(diào)控和支持，以功能定位和縣域內(nèi)居民醫(yī)療衛(wèi)生需求為基礎(chǔ)，加大對醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入，改革支付方式，擴(kuò)大點(diǎn)評處方范疇，減少不合理用藥，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。此外，政府要在明確縣域內(nèi)縣級綜合醫(yī)院的位置、數(shù)量、功能定位和發(fā)展規(guī)模的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃工作[11]，對縣級綜合醫(yī)院的幫扶應(yīng)采取有目的的差異化政策，對于處在規(guī)模收益遞減階段的縣級綜合醫(yī)院，在未來改革發(fā)展過程中，要將重點(diǎn)放在加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范化建設(shè)、提高管理和效率上，切忌盲目擴(kuò)張規(guī)模。

利益沖突無