嵇劍彬

德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200

國家實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的重大舉措和重要內(nèi)容，而居民健康檔案作為其中重要內(nèi)容之一，在居民自我保健、醫(yī)務(wù)人員健康管理、管理者決策等方面具有重要作用[1]。本文運用SWOT 方法分析縣域醫(yī)共體模式下開展居民健康檔案管理的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，并在此基礎(chǔ)上提出對策和建議，為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇開展縣域醫(yī)共體建設(shè)的浙江某縣為例，調(diào)查對象為基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及公共衛(wèi)生管理人員、轄區(qū)居民。

1.2 研究方法

研究分兩部分，一是居民健康檔案現(xiàn)狀調(diào)查：通過“基層網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”收集該縣2017-2019年居民健康檔案數(shù)據(jù)，并通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺”在每個基層醫(yī)療機構(gòu)隨機抽取10份，共計120份健康檔案，進行電話回訪，核查信息完整性和真實性；二是開展居民健康檔案SWOT分析：通過前期數(shù)據(jù)分析和同關(guān)鍵人物訪談了解健康檔案建立和管理情況，分析縣域醫(yī)共體模式下開展健康檔案管理的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，并提出對策和建議。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[2]選取下列統(tǒng)計指標(biāo)：① 健康檔案建檔率(%)；② 電子健康檔案建檔率(%)；③ 健康檔案使用率(%)；④ 健康檔案合格率(%)；⑤ 檔案信息復(fù)核一致率(%)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用 Excel和SPSS 17.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。定性資料采用率進行描述，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民健康檔案現(xiàn)狀

2.1.1 居民健康檔案建檔情況

數(shù)據(jù)顯示：一是近三年全縣居民健康檔案建檔率均為94%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；二是12家基層醫(yī)療機構(gòu)均同時使用紙質(zhì)檔案和電子檔案，電子檔案建檔率與紙質(zhì)檔案逐步統(tǒng)一，通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺”實現(xiàn)與臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子健康檔案建檔率歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 居民健康檔案管理情況 數(shù)據(jù)顯示：一是醫(yī)共體后全縣健康檔案使用率達80%，增長較大，2017年與2018年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2018年與2019年比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；二是居民健康檔案合格率均達到90%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三是在每個基層醫(yī)療機構(gòu)隨機抽取10份，共計120份居民健康檔案，以電話方式回訪檔案信息完整性和真實性，結(jié)果健康檔案信息復(fù)核一致率較好，三年均達到90%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 開展居民健康檔案SWOT分析

2.2.1 內(nèi)部條件分析——優(yōu)勢

(1)健康檔案建檔率高，信息化程度較好。結(jié)果顯示，紙質(zhì)檔案和電子檔案建檔率均在94%左右，紙質(zhì)檔案基本能做到100%錄入信息系統(tǒng)，尤其是醫(yī)共體建設(shè)后實現(xiàn)完全同步，通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺”實現(xiàn)與臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通。通過同基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和公衛(wèi)管理人員訪談了解到，醫(yī)共體建設(shè)后建檔工作得到加強，建檔工作和電子化錄入均由村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)醫(yī)務(wù)人員完成，后由鎮(zhèn)衛(wèi)生院(街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)公衛(wèi)管理人員核查、整理，其中村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)醫(yī)務(wù)人員主要是年輕的定向培養(yǎng)生，并且醫(yī)共體建設(shè)后統(tǒng)一成立公共衛(wèi)生管理中心，將建檔情況納入考核并同績效掛鉤，加強基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性[3]。

表1 2017-2019年居民健康檔案建檔情況

(2)健康檔案建檔規(guī)范，利用率較高。結(jié)果顯示，檔案合格率和檔案信息復(fù)核一致率均達到90%以上，尤其是醫(yī)共體建設(shè)后檔案利用率提升明顯，分析原因，一是落實基本公共衛(wèi)生工作，規(guī)范了建檔工作，醫(yī)共體總院加強對各基層分院考核，組織縣疾控中心選派公衛(wèi)專業(yè)人員定期駐點基層分院指導(dǎo)工作，落實落細(xì)各項公衛(wèi)服務(wù)項目；二是提升基本醫(yī)療能力，居民健康檔案得到充分利用，醫(yī)共體通過建立影像診斷、心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗等資源中心，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果共享，通過完善分級診療簽約服務(wù)信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)生工作平臺等信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，通過遴選縣級業(yè)務(wù)骨干駐點基層分院擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長、縣級專家定期在基層分院坐診帶教等形式提升基層醫(yī)療能力，因而居民健康檔案利用率得到較大提升[4]。

2.2.2 內(nèi)部條件分析——劣勢

(1)健康檔案建檔質(zhì)量有待加強。部分村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)中仍存在年老的鄉(xiāng)村醫(yī)生，因為精力有限、科技素養(yǎng)不足等問題影響檔案完整性、準(zhǔn)確性，例如信息填寫和錄入系統(tǒng)不完整、錯填和漏填等。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有部分調(diào)查對象對健康檔案持否定態(tài)度，主要原因是他們擔(dān)心健康檔案會泄露個人隱私，分析原因可能是健康檔案有較高的價值和敏感性，個人信息泄露將對居民身心健康和經(jīng)濟造成較大損害[5]。

(2)健康檔案利用率有待提升。在訪談中了解到，醫(yī)共體建設(shè)推進醫(yī)療信息一體化進程，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源得以最優(yōu)整合，也提高了醫(yī)務(wù)人員對健康檔案利用率，但仍存在一定問題，最突出的就是基層醫(yī)務(wù)人員由于承擔(dān)了大量基本公衛(wèi)工作而忽略醫(yī)療服務(wù)，致使其未能將診療信息及時更新到健康檔案，造成“死檔”及“信息孤島”，進而影響基層醫(yī)療機構(gòu)和縣級醫(yī)院醫(yī)生接診時對健康檔案的利用。

2.2.3 外部條件分析——機遇

(1)社會更加重視慢性病防治。慢性病防治得到更多人關(guān)注，慢性病管理成為公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重點內(nèi)容?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017-2025 年)》明確指出注重醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理，包括加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)、構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制，明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程[6]。

(2)縣域醫(yī)共體建設(shè)深入推進。縣域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)由框架體系建設(shè)逐漸向內(nèi)部成員單位深入融合以及醫(yī)防融合深入推進?？h域醫(yī)共體建設(shè)旨在推動“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，促進“少生病、少生大病”目標(biāo)的實現(xiàn)和醫(yī)?；鸬陌踩\行和高效利用。

2.2.4 外部條件分析——挑戰(zhàn)

(1)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺有待整合完善。通過關(guān)鍵人物訪談了解到，縣級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面缺乏協(xié)同，慢性病防治和管理有待規(guī)范、慢性病防控是長期連續(xù)的過程，需要醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，這就需要公共衛(wèi)生和臨床業(yè)務(wù)通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進行重新整合，達到數(shù)據(jù)交換和資源共享的目的?；趨^(qū)域衛(wèi)生信息平臺的健康管理徹底改變了傳統(tǒng)工作模式，也要求公共衛(wèi)生人員和臨床醫(yī)生盡快適應(yīng)新工作模式，探索和掌握新的工作方法和工作流程。

(2)法律法規(guī)和安全問題亟待解決。深入開展健康檔案的同時，必須考慮居民個人信息的安全保障，必然涉及相關(guān)工作制度和法律法規(guī)問題。然而，關(guān)于電子健康檔案相關(guān)的工作流程和模式有待完善，相關(guān)的法律法規(guī)也并不健全，在一定程度上影響了基于居民健康檔案的公共衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用和發(fā)展，以及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析利用。

3 對策建議

3.1 加強人員培訓(xùn)，提升人員素養(yǎng)

一是優(yōu)化人員配置，醫(yī)共體應(yīng)從需求出發(fā)，優(yōu)化各基層分院公衛(wèi)人員配備，并對公衛(wèi)和基層醫(yī)務(wù)人員進行健康檔案建檔和管理規(guī)范化培訓(xùn)，督導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員在居民體檢、就診后及時將信息進行動態(tài)更新，以提高健康檔案有效利用率；二是提升科技素養(yǎng)，對基層醫(yī)務(wù)人員定期開展培訓(xùn)，不斷充實和更新崗位知識和系統(tǒng)操作技能，以便充分掌握電子檔案的錄入、更改、增加、刪除等工作，增強電子健康檔案的合格率和利用率。

3.2 充分挖掘信息資源，注重個人隱私保護

一是優(yōu)化信息平臺，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，打造規(guī)范且能滿足目前健康檔案信息管理和臨床業(yè)務(wù)需求的集成平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)健康檔案信息快速共享和臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)對居民健康動態(tài)無死角地進行記錄和更新，規(guī)避重復(fù)檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率；二是加強培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和相關(guān)制度，強化檔案管理者對個人隱私信息的保護意識，未經(jīng)本人同意不得泄露檔案信息，探索建立居民健康檔案管理授權(quán)制度，確保得到授權(quán)才能接觸或使用檔案信息，同時加大對泄露隱私人員的處罰力度。相信通過以上措施定能對健康檔案中的個人隱私信息進行更好的保護，提升居民對健康檔案的認(rèn)知度和信任度[7]。

3.3 廣泛開展宣傳工作，提高社會化認(rèn)知水平

衛(wèi)生健康行政部門會同科普、檔案和文化等部門，充分利用各部門和各醫(yī)共體的社會服務(wù)職能，利用廣播電視、報刊雜志、“三微一端”等線上線下形式，通過健康科普知識大講堂、義診活動、科普宣教窗、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式，把居民健康檔案使用的相關(guān)知識傳送到基層社區(qū)和田間地頭。衛(wèi)生健康行政部門可鼓勵各醫(yī)共體探索打造精品示范，樹立典型，力爭一個村、一個社區(qū)打造一個家庭健康檔案示范戶，通過精品展示，普及家庭健康檔案知識，提升社會認(rèn)知水平[8]。

利益沖突無