蔡麗云 姚光輝 胡永輝

（1、廈門醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，福建 廈門361000；2、廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門361000；3、廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門361000）

根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》概要報(bào)道[1]，目前我國冠心病的發(fā)病率仍處于上升趨勢(shì)，是心血管疾病死亡的首位原因。近年來隨著“雙心醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，焦慮抑郁在冠心病中的作用逐漸被重視，研究證實(shí)，焦慮抑郁是冠心病預(yù)后不良、再發(fā)急性心血管事件以及死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素[2]。然而在實(shí)際工作中，由于對(duì)冠心病合并焦慮抑郁的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，嚴(yán)重影響冠心病的治療及預(yù)后[3]。本研究通過對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者進(jìn)行調(diào)查研究，探討冠心病合并焦慮抑郁的情況及相關(guān)影響因素，提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床“雙心醫(yī)療”提供合理的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年9 月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和廈門市第三醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者共228 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心?。ü诿}至少有一支血管有≥50%的狹窄病變）的患者；患者意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重語言溝通障礙者；明確精神障礙個(gè)人史及家族史者；近期有嚴(yán)重家庭變故者；合并腦血管神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等影響神經(jīng)功能者；合并惡性腫瘤、肝、腎、肺等主要臟器疾病者?；颊呔橥獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方 法

所有入選患者均在入院后2-3d 內(nèi)接受GAD-7和PHQ-9 評(píng)估焦慮抑郁；同時(shí)收集臨床資料包括性別、年齡、婚姻、生活習(xí)慣（吸煙、喝酒等）、既往史、家族史，慢性病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病等）、心肌梗死病史、冠心病診斷類型及冠脈造影結(jié)果等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮抑郁障礙評(píng)估：本研究焦慮抑郁評(píng)估量表采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）和患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），國內(nèi)外的研究已證實(shí)兩個(gè)量表用于非精神科專科醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁識(shí)別具有良好的信度和效度[4-5]，同時(shí)GAD-7 和PHQ-9 也是目前心血管疾病患者最常用的焦慮抑郁識(shí)別工具。其中PHQ-9 量表包含9 個(gè)條目，每個(gè)條目由輕到重評(píng)分分別為0-3 分，總分27 分，≥5 分提示有輕度的抑郁情緒。GAD-7 量表包含7 個(gè)條目，每個(gè)條目由輕到重評(píng)分分別為0-3 分，總分21 分，≥5 分提示有輕度的的焦慮情緒。兩份量表均以≥5 分作為焦慮抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在量表調(diào)查過程中由1 位經(jīng)過練習(xí)的固定專職調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查，并在調(diào)查過程中詳細(xì)解釋患者所提的問卷相關(guān)問題。數(shù)據(jù)由專人錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。

（2）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010 版《中國高血壓防治指南》，將安靜狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 定義為高血壓??；或既往已明確診斷高血壓，目前正在進(jìn)行降壓治療。

（3）糖尿病和高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013 年版《中國2 型糖尿病防治指南》糖尿病標(biāo)準(zhǔn)是：①空腹血糖≥7.0mmol/L；②隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是：總膽固醇（TC）≥5.18mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤1.04mmol/L，至少滿足上述四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)。

（4）冠心病診斷類型：參照冠心病診療指南[6]，將冠心病臨床診斷類型分為穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征，其中急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）。

（5）冠脈病變數(shù)：根據(jù)冠脈造影結(jié)果將血管狹窄≥50%診斷為冠心病血管病變，冠脈造影結(jié)果分兩類即為左主干/三支冠脈病變，及非左主干/三支病變（包括單支病變+雙支病變組）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)生率及單因素分析

本研究共納入228 例患者為研究對(duì)象，其中男性167 例（73.2%），女性61 例（26.8%）；年齡41-88歲，平均年齡（61.35±9.6）歲；伴有焦慮和/或抑郁共79 例（32.5%），其中焦慮54 例（23.7%）；抑郁62 例（27.2%）；焦慮共病抑郁37 例（16.2%）。冠心病合并焦慮抑郁患者與不合并焦慮抑郁患者在性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死病史、冠脈病變數(shù)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在年齡、糖尿病、飲酒及冠心病診斷類型差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 冠心病合并焦慮抑郁發(fā)生率影響因素單因素分析

2.2 冠心病合并焦慮抑郁多因素Logistic 回歸分析

以焦慮抑郁與否作為因變量，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）的因素包括性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死病史、血管病變數(shù)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，相關(guān)變量與冠心病焦慮抑郁的相互關(guān)系（見表2）。其中性別、吸煙、既往心梗病史、血管病變數(shù)是冠心病患者發(fā)生焦慮抑郁的最強(qiáng)相關(guān)因素。

表2 多因素Logistic 回歸分析不同變量與冠心病患者焦慮抑郁的關(guān)系

3 討 論

既往研究結(jié)果表明，焦慮抑郁不僅在冠心病中高發(fā)[7]，同時(shí)也是導(dǎo)致冠心病主要不良心血管事件(左心衰竭、心肌梗死、心血管死亡以及卒中等) 的危險(xiǎn)因素[8]，因此隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，“雙心醫(yī)學(xué)”獲得越來越多的關(guān)注。本研究中，我們采用患者健康管理問卷（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙（GAD-7）對(duì)行冠脈造影確診為冠心病的228 例患者進(jìn)行焦慮抑郁的調(diào)查，結(jié)果顯示冠心病中焦慮抑郁發(fā)生率為32.5%，其中焦慮發(fā)生率為23.7%，抑郁發(fā)生率為27.2%，與國內(nèi)外研究報(bào)道的15.0%-50%[9-10]發(fā)病率的結(jié)果相符合。此外本研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁在既往有心肌梗死患者中發(fā)病率高達(dá)46.8%，與既往無心肌梗死患者的發(fā)病率28.5%相比，在單因素分析（P＜0.01）和多因素Logistic 回歸分析中（P＜0.04），均顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示既往有心肌梗死是冠心病患者焦慮抑郁的獨(dú)立相關(guān)因素。因此在冠心病的臨床診療過程中應(yīng)高度重視焦慮抑郁的篩查，尤其是在既往合并心肌梗死的冠心病患者，并積極加以干預(yù)。

本研究顯示冠心病合并焦慮抑郁的冠脈造影結(jié)果中出現(xiàn)左主干/三支血管病變發(fā)生率為57.0%，與不合并焦慮抑郁者左主干/三支血管病變發(fā)生率33.6%相比，無論是在組間還是在多因素Logistic 回歸分析上，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這在一定程度上說明冠心病合并焦慮抑郁的血管病變數(shù)更多，血管病變相對(duì)比較嚴(yán)重，這可能是冠心病合并焦慮抑郁患者預(yù)后不良的原因之一。

本研究顯示女性冠心病患者中焦慮抑郁的發(fā)生率約為45.9%，與男性發(fā)生率30.5%比較，無論是在單因素分析（P＜0.03）還是多因素Logistic 回歸分析中（P＜0.03），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果顯示女性是冠心病患者焦慮抑郁的獨(dú)立相關(guān)因素與先前國內(nèi)外研究結(jié)果一致[11-12]。這可能與女性較男性敏感、抗壓能力較差，且存在生理期/更年期等特殊生理時(shí)期，使其過度關(guān)注病情，從而容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。因此在臨床工作中對(duì)于女性冠心病患者，在治療的同時(shí)尤其需要注意其心理、精神變化，給予足夠的家庭支持，緩解不良情緒。

本研究顯示在228 例冠心病患者中伴高血壓136 例，不伴高血壓患者92 例，合并高血壓的焦慮抑郁發(fā)生率41.2%，顯著高于不合并高血壓的焦慮抑 郁 發(fā) 生 率25.00%（P＜0.04）。雖 然 在 多 因 素Logistic 回歸分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失，但仍提示高血壓是冠心病患者焦慮抑郁的相關(guān)因素。這可能與高血壓患者病程較長、需要長期服藥以及出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者心理負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)焦慮及抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，因此在臨床工作中同樣需要重視。

本研究在組間比較和多因素Logistic 回歸分析上，均顯示吸煙是冠心病患者焦慮抑郁發(fā)生的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)在組間比較上，高脂血癥是冠心病焦慮抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，雖然在多因素Logistic 回歸分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失，但均是傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，故在臨床中同樣需引起足夠的重視。

綜上所述，冠心病患者中，尤其是既往有心肌梗死病史的患者中，并發(fā)焦慮抑郁的發(fā)生率較高，同時(shí)冠心病并發(fā)焦慮抑郁的血管病變相對(duì)較嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)生高度重視。此外性別、吸煙等是冠心病并發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立相關(guān)因素，可開展針對(duì)性措施，提高冠心病患者的預(yù)后。雖然多個(gè)相關(guān)因素與冠心病焦慮抑郁發(fā)生有著密切的相關(guān)性，但迄今為止，具體相關(guān)因素與冠心病患者并發(fā)焦慮抑郁的具體關(guān)系仍未闡明。冠心病并發(fā)焦慮抑郁及其相關(guān)因素的具體關(guān)系及其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。