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不同程度糖尿病視網膜病變患者黃斑區(qū)血流的變化及意義:基于OCTA的評價△

2021-04-29 02:45李曉東高彥王艷青王李理
眼科新進展 2021年4期
關鍵詞:毛細血管黃斑視網膜

李曉東 高彥 王艷青 王李理

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病所致的常見的微血管病變,可導致嚴重的視力損害,是世界范圍內視力損壞的主要原因之一[1]。黃斑區(qū)是視覺最敏銳的部位,毛細血管是組織代謝的基礎結構[2-3]。如何準確評估黃斑區(qū)血流對早期DR的臨床診治至關重要。光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)可無創(chuàng)分層顯示活體視網膜、脈絡膜血管成像,不僅分辨率優(yōu)于熒光素眼底血管造影(FFA),也可避免FFA存在的熒光素滲漏、造影劑不良反應等局限性[4-5]。OCTA對DR患者視網膜內微血管異常、毛細血管無灌注等變化有著較好的評估效能,可早期發(fā)現黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ),與雷穎慶等[6]報道結果相似。但OCTA掃描范圍有限,在動態(tài)觀察血流情況上存在局限性,且檢查易受血流速度影響。因此,OCTA在DR患者黃斑區(qū)血流評估中的臨床價值仍需大量循證醫(yī)學證據持續(xù)補充及完善。鑒于此,本研究采用OCTA評價早期DR患者黃斑區(qū)血流變化及其臨床意義,以期為DR的早期診治及病情評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年8月在本院就診的2型糖尿病患者93例120眼。參照DR早期治療研究組(early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS)的DR分期標準,選取無DR(NDR)患者30例40眼、輕度非增生型DR(NPDR)患者32例40眼、中度NPDR患者31例40眼分別納入NDR組、輕度NPDR組、中度NPDR組;另選取同期在本院接受健康體檢的正常體檢者40名40眼為對照組。NDR組男16例22眼,女14例18眼;年齡40~69(51.38±8.20)歲;糖尿病病程3~15(9.06±3.97)年;左15眼,右25眼。輕度NPDR組男13例18眼,女19例22眼;年齡40~68(51.31±10.78)歲;糖尿病病程3~14(9.93±2.82)年;左16眼,右24眼。中度NPDR組男14例20眼,女17例20眼;年齡40~70(52.44±7.03)歲;糖尿病病程3~16(10.31±4.40)年;左23眼,右17眼。對照組男16例,女24例;年齡41~69(53.44±7.03)歲;左20眼,右20眼。各組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會審核,所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)符合2型糖尿病診斷標準[7];(2)符合DR分期標準[8];(3)可配合完成各項檢查;(4)患者無其他眼部疾病及眼部手術史,無糖尿病史,眼底無異常,最佳矯正視力≥1.0且屈光度絕對值<3.0 D。排除標準:(1)合并DR以外的眼部疾??;(2)不能接受固視檢查者;(3)既往有眼部手術史;(4)屈光間質混濁、成像質量不佳者。

1.3 方法所有被檢者均常規(guī)接受視力、眼壓、散瞳下裂隙燈檢查等,散瞳后接受OCTA(RTVue-XR Avanti,美國Optovue Fremont公司)檢查。利用黃斑區(qū)HD 6 mm×6 mm程序掃描,掃描范圍:以黃斑中心凹為中心的6 mm×6 mm區(qū)域。采用分頻幅去相關血管造影方法檢查并重建視網膜血流圖像。應用OCTA內置軟件自動分為淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus,SCP;內界膜至內叢狀層外界)、深層毛細血管叢(deep capillary plexus,DCP;內叢狀層外界至外叢狀層外界)、FAZ(外叢狀層外界至Bruch膜)旁寬300 μm區(qū)的毛細血管(FD300),軟件自動量化SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度,即SCP、DCP、FD300血管占所選區(qū)域面積的百分比;另自動獲得FAZ周長、FAZ面積,計算非圓度指數(acircularity index,AI)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析,整體比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗;DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數與病情嚴重程度的關系采用多元回歸分析;黃斑區(qū)血流相關OCTA參數對早期DR的預測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析,以曲線下面積(AUC)反映預測效能。檢驗水準:α=0.05。

2 結果

2.1 各組患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數比較三組患者SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度、FAZ周長、AI差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),但FAZ面積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與對照組比較,NDR組患者SCP血流密度、DCP血流密度均明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000、0.001),但兩組患者間FD300血流密度、FAZ周長、FAZ面積、AI差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.294、0.202、0.182、1.000);與對照組比較,DR組患者SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度均明顯下降,FAZ周長、AI均明顯增加(P=0.000、0.000、0.014、0.258、0.000);DR組患者SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度均低于NDR組患者,FAZ周長、AI均大于NDR組(P=0.000、0.003、0.021、0.048、0.001)(見表1)。

表1 各組患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數比較

2.2 不同病情嚴重程度的DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數比較不同病情嚴重程度的DR患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度、FAZ周長、AI差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),但FAZ面積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與NDR組患者比較,輕度NPDR組患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度均下降,FAZ周長、AI均上升(P=0.010、0.038、0.000、0.000、0.000);與輕度NPDR組患者比較,中度NPDR組患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度、FD3000血流密度均下降,FAZ周長、AI均上升(P=0.010、0.038、0.000、0.000、0.000)(見表2)。

表2 不同病情嚴重程度的DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數比較

2.3 DR患者病情嚴重程度與黃斑區(qū)血流相關OCTA參數的關系以DR病情嚴重程度(NDR=0、輕度NPDR=1、中度NPDR=2)為因變量,SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度、FAZ周長、AI為自變量進行多元回歸分析,結果顯示,DR患者SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度與DR病情嚴重程度均呈負相關,與患者FAZ周長、AI均呈顯著正相關(均為P<0.05);且VIF<3,提示各變量間不存在共線性(見表3)。

表3 DR患者病情與黃斑區(qū)血流相關OCTA參數的關系

2.4 DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數對早期DR的預測價值分析以SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度、FAZ周長、AI為變量,早期DR為分類變量進行ROC曲線分析,結果顯示,AUC均對早期DR具有預測效能;其中以FD300血流密度的AUC值最高,cut-off值為51.75%,FD300血流密度預測早期DR的敏感度、特異度分別為83.75%、66.25%;但FD300血流密度的AUC與SCP血流密度、DCP血流密度、FAZ周長、AI差異均無統(tǒng)計學意義(Z=0.556、0.118、1.896、0.437,P=0.578、0.906、0.057、0.662)(見表4、圖1)。

表4 DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數對早期DR的預測價值分析

圖1 DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數預測早期DR的ROC曲線圖

3 討論

DR是糖尿病眼底微血管并發(fā)癥,我國糖尿病患者中DR患病率為24.8%~37.5%,且這一發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢[9]?;贒R的組織病理學研究證實,早期DR便可見視網膜毛細血管周細胞、內皮細胞退化等特征,毛細血管作為組織代謝的結構因子,視網膜毛細血管的損害在很大程度上反映糖尿病患者視網膜可能存在血管閉塞、缺氧壞死等病理改變[10]。一項基于視網膜動脈、靜脈含氧量的對比研究顯示[11],與健康對照人群比較,DR早期(即NDR、輕度NPDR)患者視網膜已經相對缺氧。另有研究報道[12],視網膜結構的損害不可避免地伴隨功能改變,NDR患者視覺色覺、對比敏感度均明顯較正常人群差。對早期DR患者若無有效干預則可逐漸形成微動脈瘤,毛細血管灌注受損而導致視網膜缺血,促進疾病進展為PDR,造成嚴重視力損害。黃斑區(qū)則是視覺最敏銳的部位,即使在DR早期,異常的糖代謝便可對黃斑區(qū)及其周邊血管組織造成可逆或不可逆性損傷,黃斑區(qū)解剖功能受損而嚴重影響視力[13]。

黃斑區(qū)各層毛細血管血流密度的下降與DR分期有著密切關聯,NDR及早期DR患者視網膜黃斑區(qū)已經存在微循環(huán)改變[14]。當前DR的分期主要依據散瞳下眼底檢查、彩色眼底照相、FFA等,但難以發(fā)現NDR尤其是早期DR患者眼底隱匿性改變[15]。OCTA則可量化視網膜毛細血管灌注情況,且無創(chuàng),在長期追蹤DR進展上存在優(yōu)勢[16]。本研究結果顯示,與對照組比較,NDR患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度均明顯下降,提示早期DR已存在黃斑區(qū)血流密度下降現象;且隨著DR病情加重,患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度均呈逐漸下降趨勢。另基于內層視網膜解剖學分析,偏離中心凹較遠的內層視網膜血管分層復雜,而FAZ旁區(qū)域血管為單層,因此,FD300血流密度可反映中心凹旁血流灌注情況,糖尿病患者內皮細胞壞死所致的毛細血管丟失在FAZ旁區(qū)域更易被檢出[17]。而本研究中,與對照組比較,NDR組FD300血流密度并未見顯著下降,但輕度NPDR組、中度NPDR組患者FD300血流密度均顯著低于對照組。由此可見,NDR發(fā)展到NPDR,FD300血流密度才出現明顯下降。但鮑偉利等[18]報道,與健康對照組比較,NDR組患者DCP血流密度、FD300血流密度均明顯下降,SCP血流密度未見明顯下降。這與本研究結論存在差異。而曾運考等[19]則報道,早期DR患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度均明顯下降,但直至輕度NPDR時FD300血流密度才出現明顯下降,這與本研究結論相似?;诒狙芯吭跇颖緮盗?、數據代表性上的局限性,不同分期的DR患者SCP血流密度、DCP血流密度及FD300血流密度的變化仍有待擴大樣本量后持續(xù)補充及完善。

另本研究還顯示,與對照組比較,NDR組患者FAZ面積、FAZ周長、AI均明顯增加,提示NDR組患者或已存在FAZ拱環(huán)不規(guī)則現象;且FAZ周長、AI隨病情進展而增加。Custo等[20]也報道,FAZ面積增加、FD300血流密度下降可作為DR進展的預測因子,這與本研究結論相似。為進一步明確OCTA對DR患者黃斑區(qū)血流的評估價值,本研究進一步開展多元回歸分析,結果也顯示SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度與DR病情均呈負相關,與FAZ周長、AI均呈顯著正相關;且各變量間不存在共線性。DR患者黃斑區(qū)血流相關OCTA參數預測早期DR時,以FD300血流密度的AUC值最高,cut-off值為51.75%,其預測早期DR的敏感度、特異度分別為83.75%、66.25%;但FD300血流密度與SCP血流密度、DCP血流密度、FAZ周長、AI的AUC差異均無統(tǒng)計學意義??紤]DCP血流密度特異度上的優(yōu)勢,單一指標預測早期DR時,DCP血流密度效能或相對更佳,cut-off值為50.01%,其敏感度與FD300血流密度接近,為80.00%,但特異性上升至71.25%。AI預測早期DR時,特異度最高達86.25%。由此可見,單一黃斑區(qū)血流OCTA參數預測早期DR可發(fā)揮一定效能,但聯合預測效能更佳??紤]本研究在采集觀察指標上的局限性,擬在下一階段采集更豐富樣本后,基于OCTA檢查構建早期DR的診斷預測模型,持續(xù)補充及完善本研究結論。

綜上所述,OCTA可檢出NDR患者黃斑區(qū)SCP血流密度、DCP血流密度下降現象,輕度NPDR患者可見FAZ周長及AI增加,FAZ面積不規(guī)則。SCP血流密度、DCP血流密度、FD300血流密度可作為評估糖尿病患者視網膜微循環(huán)損害的敏感指標,值得臨床推廣。

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