趙露 王康 王薇 王艷玲

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)是眼科最常見的急性眼部缺血性疾病，通常會造成嚴(yán)重視力損害，約92%的患者視力僅為數(shù)指或更低[1-4]。熒光素眼底血管造影是診斷CRAO的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，但此檢查有創(chuàng)并且對熒光素造影劑過敏的患者不適用。隨著頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)技術(shù)及增強(qiáng)深度成像(EDI)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床醫(yī)師可以對視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜橫斷面進(jìn)行掃描并開展定量測量。這些眼底檢查過程無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性高，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。目前，越來越多的研究證實(shí)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)及脈絡(luò)膜血管指數(shù)(choroidal vascularity index,CVI)對診斷多種眼科疾病及全身性疾病具有重要的價值[6-8]。本研究采用SD-OCT的EDI技術(shù)分析CRAO眼各項(xiàng)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性研究。收集2018年10月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科確診為CRAO的21例患者臨床資料，其中男11例、女10例，年齡(66.38±7.32)歲，病程2～10(5.0±2.7)d；合并高血壓17例，高血脂7例，糖尿病6例，腦梗死5例，冠心病5例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)熒光素眼底血管造影檢查顯示，存在視網(wǎng)膜中央動脈充盈顯著遲緩，結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征確診的CRAO患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼前節(jié)病變或屈光介質(zhì)混濁影響眼底檢查，如嚴(yán)重白內(nèi)障、角膜病變等；(2)合并眼部活動性炎癥或感染，如葡萄膜炎；(3)患有青光眼；(4)患有病理性近視；(5)合并視網(wǎng)膜病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜色素變性；(6)合并視神經(jīng)病變，如視神經(jīng)炎、前部缺血性視神經(jīng)病變；(7)有視網(wǎng)膜手術(shù)史、激光治療史。入選本研究的所有患者均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) 。

1.3 檢查及測量方法

1.3.1 眼部檢查入組患者均行雙眼最佳矯正視力、裂隙燈、非接觸眼壓、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。使用德國Heidelberg公司SD-OCT儀，采用EDI技術(shù)以黃斑中心凹為中心進(jìn)行掃描。SD-OCT檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。

1.3.2 各項(xiàng)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)測量方法選取21例CRVO患者的患眼及對側(cè)健眼各項(xiàng)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)測量結(jié)果進(jìn)行分析，包括脈絡(luò)膜總面積(total choroidal area,TCA)、脈絡(luò)膜血管面積(luminal area,LA)、CVI以及SFCT。測量由同一名視網(wǎng)膜病專家在不知道患者信息情況下完成，每眼測量3次取平均值。利用Image J軟件選取SD-OCT圖像黃斑中心凹下1500 μm(黃斑中心凹鼻顳側(cè)各750 μm)的脈絡(luò)膜范圍進(jìn)行測量(見圖1)。軟件自動測量可獲得所選范圍TCA、LA。通過計算獲得CVI，CVI=(LA/TCA)×100%。應(yīng)用SD-OCT儀自帶測量工具，手工測量SFCT。SFCT定義為Bruch膜強(qiáng)反射帶至鞏膜內(nèi)表面強(qiáng)反射帶之間的垂直距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)比較CRAO眼和對側(cè)健眼SFCT、TCA、LA、CVI的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

21眼CRAO眼與對側(cè)健眼相比，SFCT變薄，TCA、LA、CVI下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表1)。

表1 CRAO患眼和對側(cè)健眼脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

脈絡(luò)膜是眼球的獨(dú)特組織，它富含大量血管，對眼球結(jié)構(gòu)和功能具有重要的作用。眼部疾病尤其是視網(wǎng)膜疾病，患者往往在早期就會出現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變。因此，研究脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)可以更好地了解視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病機(jī)制以及進(jìn)展情況[9]。視網(wǎng)膜具有雙重血液供應(yīng)，視網(wǎng)膜內(nèi)層供血來源于視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)，視網(wǎng)膜外層供血來源于脈絡(luò)膜血管。脈絡(luò)膜血流異常會導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器功能障礙和光感受器死亡，因此脈絡(luò)膜組織在結(jié)構(gòu)和功能上的完整性對視網(wǎng)膜功能至關(guān)重要[10]。既往文獻(xiàn)報道，CRAO導(dǎo)致視力下降的主要原因是視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞死亡較多，而外層細(xì)胞死亡相對較少[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在CRAO患者亦存在視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的變化及脈絡(luò)膜血流的改變[12-13]。隨著眼科影像技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，尤其是SD-OCT的EDI成像技術(shù)的出現(xiàn)，使清晰再現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)成為可能。通過圖像處理軟件，能對脈絡(luò)膜相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行精確測量。本研究采用SD-OCT的EDI技術(shù)觀察測量了CRAO患者患眼和對側(cè)健眼脈絡(luò)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，為我們進(jìn)一步認(rèn)識該病的病理生理提供理論依據(jù)。

SFCT是定量觀察脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)最常用的指標(biāo)，在臨床中廣泛應(yīng)用于多種眼科疾病的診斷與監(jiān)測[7]。研究發(fā)現(xiàn),完全型CRAO患眼SFCT較對側(cè)健眼明顯變薄，次全及不完全CRAO患眼差異則不明顯[5，13]。本研究未將CRAO進(jìn)行具體的分型比較，結(jié)果同樣顯示患眼SFCT較對側(cè)健眼明顯變薄。我們推測其可能原因與本研究樣本量較少，以及脈絡(luò)膜厚度測量的影響因素較多有關(guān)。

隨著OCT及其圖像處理技術(shù)的發(fā)展，CVI成為一種新的脈絡(luò)膜生物學(xué)指標(biāo)。它通過測量脈絡(luò)膜血管管腔和基質(zhì)成分的比例，來量化分析脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)。大量文獻(xiàn)報道[8-9]，與脈絡(luò)膜厚度相比，CVI的變異性小，影響其結(jié)果的生理因素較少，被認(rèn)為是評價脈絡(luò)膜血管變化相對穩(wěn)定的參數(shù)。國內(nèi)學(xué)者采用血管造影光學(xué)相干斷層掃描觀察了CRAO患者脈絡(luò)膜血流，結(jié)果證實(shí)絕大多數(shù)患者的脈絡(luò)膜血流減少[12]。本研究結(jié)果顯示，CRAO眼CVI明顯低于對側(cè)健眼，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示CRAO眼脈絡(luò)膜血管管腔面積變小，血流減少，這與以往的研究結(jié)果一致[12]。Agrawal等[14]研究發(fā)現(xiàn),在多元回歸模型中，SFCT是與CVI相關(guān)的唯一因素，僅SFCT增厚與CVI增高顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,CRAO眼SFCT變薄，同時CVI明顯降低，符合上述報道的規(guī)律。脈絡(luò)膜厚度與脈絡(luò)膜血流密切相關(guān)，脈絡(luò)膜厚度與血流量呈正相關(guān)，脈絡(luò)膜血流量增加時脈絡(luò)膜增厚，脈絡(luò)膜缺血時脈絡(luò)膜變薄[13，15]。CVI降低可能是視網(wǎng)膜黃斑病變(如老年性黃斑變性、糖尿病)患者脈絡(luò)膜缺血的一個指標(biāo)特征[16-17]。因此，本研究結(jié)果顯示的CRAO眼SFCT變薄、CVI減低均提示CRAO存在脈絡(luò)膜缺血。

綜上所述，本研究初步觀察了CRAO眼脈絡(luò)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，SFCT變薄，CVI減小，提示CRAO發(fā)生時除存在視網(wǎng)膜缺血外還伴有脈絡(luò)膜供血不足。