林杜生 周昭濤 黃曉瓊 肖亮伊 張少斌

黃斑水腫是很多眼底血管性疾病的常見并發(fā)癥，可繼發(fā)于多種眼部疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等,是引起視力減退的重要原因之一。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是眼底血管性疾病治療的重要靶點。目前各國的臨床治療指南均把玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物作為黃斑水腫的一線治療方法[1-3]。阿柏西普(Aflibercept)是最新一代的抗VEGF藥物，它是人VEGF 受體1和受體2胞外區(qū)結(jié)合域與人免疫球蛋白Fc片段基因重組形成的融合蛋白,具有多靶點、高親和力、作用時間長等特點，已有研究[4]證實了其對黃斑水腫治療的有效性和安全性。目前美國FDA已批準(zhǔn)阿柏西普用于治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫以及糖尿病黃斑水腫[5]。該藥物也于2018年2月獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)在中國上市使用。但是，在國內(nèi)應(yīng)用3年來，關(guān)于阿柏西普眼內(nèi)注射對角膜的影響仍未見報道。本研究的目的是利用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計對黃斑水腫患者反復(fù)玻璃體內(nèi)注射阿柏西普處理后的中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行分析，評價反復(fù)玻璃體內(nèi)注射阿柏西普對角膜的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2018年3月至2020年10月在本院行玻璃體內(nèi)注射阿柏西普治療的黃斑水腫患者46例46眼為研究對象，所有患眼均經(jīng)熒光素眼底血管造影或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)血管成像明確診斷，其中原發(fā)病為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性者32眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變者7眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞者7眼，年齡42～87(67.93±10.11)歲，男30例，女16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患眼均為首次行玻璃體內(nèi)注射治療；(2)注射前經(jīng)OCT檢查黃斑中央視網(wǎng)膜厚度≥250 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往術(shù)眼有眼部外傷史、手術(shù)史；(2)患有青光眼、假性剝脫綜合征、角膜相關(guān)疾病等可能影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的眼?。?3)配戴角膜接觸鏡者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案所有患眼均接受3+Prn方案的玻璃體內(nèi)注射治療[6],即前3個月的負(fù)荷期內(nèi)，每月給予阿柏西普(2 mg/0.05 mL)眼內(nèi)注射；在第3個月至第5個月期間，患者每月接受評估，符合以下任一條件者接受再次注射治療: (1)黃斑中央視網(wǎng)膜厚度較之前測量的最低值升高≥50 μm;(2)與上一次測量結(jié)果相比，視力ETDRS字母數(shù)丟失≥5個; (3)出現(xiàn)新的或持續(xù)的視網(wǎng)膜囊樣變性、視網(wǎng)膜下液體或神經(jīng)上皮層脫離;(4)出現(xiàn)新的黃斑出血、視網(wǎng)膜新生血管形成或視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。納入本研究的所有患者均至少隨訪至首次注藥后的第5個月，每眼均于前3個月注射了3針，第3個月至第5個月期間均不需要再次注射。

1.2.2 玻璃體內(nèi)注射方法術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身檢查及眼科?？茩z查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液對術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，使用50 g·L-1聚維酮碘消毒結(jié)膜囊1 min，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，麻醉滿意后，使用30 G針頭于眼球顳下方8點鐘位距角膜緣后3.5 mm睫狀體平坦部向玻璃體內(nèi)注射阿柏西普2 mg/0.05 mL(德國拜耳醫(yī)藥公司)，術(shù)畢結(jié)膜囊涂3 g·L-1氧氟沙星眼膏，以后使用3 g·L-1氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，持續(xù)1周。

1.2.3 觀察指標(biāo)所有患者均于玻璃體內(nèi)注藥前 1 d 和注藥后1個月、3個月、5個月接受眼部檢查，采用日本拓普康公司生產(chǎn)的非接觸眼壓計測量眼壓，采用日本拓普康公司生產(chǎn)的生物裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)及眼底,采用日本拓普康公司生產(chǎn)的最新一代角膜內(nèi)皮細(xì)胞計SP-1P檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)參數(shù)(角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六邊形細(xì)胞比例、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))及中央角膜厚度。

2 結(jié)果

2.1 注藥前及注藥后患眼中央角膜厚度和眼壓的比較注藥前1 d和注藥后1個月、3個月、5個月患眼中央角膜厚度分別為(538.85±31.87)μm、(536.02±30.87)μm、(535.43±31.48)μm、(536.46±32.50)μm，各時間點中央角膜厚度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.80，P>0.05)。注藥前 1 d和注藥后1個月、3個月、5個月患眼眼壓分別為(15.6±3.5)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(15.7±3.2)mmHg、(15.9±3.5)mmHg、 (15.8±3.7) mmHg，各時間點眼壓均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.24，P>0.05)。

2.2 注藥前及注藥后患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞各參數(shù)的比較注藥前1 d和注藥后1個月、3個月、5個月患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞各參數(shù)情況見表1。由表1可見，注藥前1 d和注藥后1個月、3個月、5個月患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、六邊形細(xì)胞比例和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 注藥前及注藥后不同時間點患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞各參數(shù)情況

3 討論

黃斑水腫指的是眼底視網(wǎng)膜黃斑區(qū)組織厚度增加，通常是液體異常滲入進(jìn)而導(dǎo)致組織的水腫增厚。它是很多眼底血管性疾病的常見并發(fā)癥，可以導(dǎo)致視力下降和視物變形，是引起視覺障礙的主要原因。目前，黃斑水腫的主要治療方法是玻璃體內(nèi)注射藥物和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。玻璃體內(nèi)注射的藥物有兩種類型：抗VEGF藥物和糖皮質(zhì)激素。長期以來，人們認(rèn)為VEGF在黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色[7-8]。VEGF-A和胎盤生長因子(PGF)是VEGF家族中的兩個重要成員,VEGF-A主要通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生與遷移、增加血管通透性參與黃斑水腫的形成，而PGF主要參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)而增加血管滲漏。兩者通過對血管內(nèi)皮緊密連接和黏附連接的直接作用來改變視網(wǎng)膜血管通透性，它們在眼底血管性疾病的病理過程中起著重要的作用[9]。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對維持角膜透明性有著至關(guān)重要的作用，角膜的高度透明是實現(xiàn)視覺器官正常生理功能的重要條件之一，而解剖形態(tài)完整和生理功能正常的角膜內(nèi)皮層則是保持角膜透明的關(guān)鍵。角膜內(nèi)皮細(xì)胞作為角膜的最內(nèi)層是由單層內(nèi)皮細(xì)胞所組成的，它與前房水接觸，角膜內(nèi)皮的屏障和主動液泵功能對于角膜保持正常的厚度和透明性極其重要。正常人的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)隨年齡變化而改變。大體上隨著年齡的增長,角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低,角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)增大,六邊形細(xì)胞比例減少; 但角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與性別、眼別無顯著相關(guān)性[10]。角膜內(nèi)皮除了受到年齡、種族的影響外,一些眼部和全身疾病、眼部手術(shù)、外傷、全身用藥或眼部用藥和其他的各種病理性刺激均可損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞[11]。

Forrester等[12]和Philipp等[13]的研究均表明，角膜內(nèi)皮細(xì)胞可以表達(dá)VEGF受體。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物后，可以在房水中檢測到藥物的存在[14-16]。由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞與房水在解剖學(xué)上直接接觸，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物可能會對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生一定的影響。也有研究顯示，前房注射貝伐單抗或雷珠單抗可以引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變[17]。因此，對于玻璃體內(nèi)注射阿柏西普需要警惕其對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。本研究結(jié)果顯示，3次反復(fù)的玻璃體內(nèi)注射阿柏西普，患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)在治療前和治療過程中(首次注藥后1個月、3個月、5個月)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這就提示，阿柏西普對角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯的毒副作用。

本研究也納入了眼壓和中央角膜厚度的評價，結(jié)果顯示，3次反復(fù)的玻璃體內(nèi)注射阿柏西普，患眼眼壓、中央角膜厚度在治療前和治療過程中(首次注藥后1個月、3個月、5個月)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這也提示，多次反復(fù)玻璃體內(nèi)注射阿柏西普對患眼眼壓和中央角膜厚度沒有影響，這與El Chehab 等[18]的研究結(jié)果一致。

阿柏西普作為新一代的融合蛋白類抗VEGF藥物，其特點是親和力強(qiáng)，多靶點結(jié)合，作用持續(xù)時間久。其在治療黃斑水腫方面的安全性和有效性已得到大量臨床研究的證實[19-20]。阿柏西普的多靶點作用機(jī)制使其對VEGF和PGF均具有高結(jié)合親和力，它以高于雷珠單抗和貝伐單抗的效力在體外抑制VEGF誘導(dǎo)的活化，不同于雷珠單抗和貝伐單抗，阿柏西普還可以抑制PGF的活性[9]。另外，F(xiàn)auser等[21]報道，阿柏西普抑制眼內(nèi)VEGF-A的平均有效時間為71 d。與單抗類藥物的每月注射1次相比，阿柏西普有望在獲得相似療效的同時減少注射的次數(shù)，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[22]。

本研究的不足之處在于，只納入連續(xù)3次玻璃體內(nèi)注射的患者，隨訪時間為首次注藥后的5個月，對于注射更多次數(shù)患者的角膜長期安全性還需要進(jìn)一步隨訪研究。另外，對于阿柏西普與其他抗VEGF藥物在不同疾病中的療效、最優(yōu)治療方案和各自的優(yōu)缺點還需要更大規(guī)模的隨訪來進(jìn)行評估。