趙彥禮，李永崇，陳斌，吳崢嶸，馬晗（通信作者）

（1. 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院，新疆 843000；2. 浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310020）

0 引言

膽囊管低位匯合（low confluence of cysticduct）是肝外膽管的常見臨床解剖變異。 膽囊管連接肝外膽管的下半部（括約肌節(jié)段除外），這被稱為膽囊管低位匯合[2]。 膽囊管匯合度低會(huì)引起膽汁炎，膽汁進(jìn)入膽囊并離開膽囊并引起相應(yīng)的癥狀。行LC術(shù)前常規(guī)行MRCP作為膽道系統(tǒng)疾病無創(chuàng)性影像學(xué)方法可對膽道變異做出準(zhǔn)確的評價(jià)，術(shù)前給外科醫(yī)生提供重要的參考，大幅度的降低術(shù)中膽道損傷及膽囊管殘余結(jié)石發(fā)生的幾率。

1 資料與方法

我院在2015年10月前未將MRCP作為 LC術(shù)前常規(guī)檢查。對膽囊管低位匯合認(rèn)識不夠?；仡櫡治?011年10月至2017年10月在我院行LC手術(shù)的病歷資料，共1988例，其中男965例，女1023例。年齡17～94歲，平均（62.58±15.22）歲。其中膽囊結(jié)石1356例，膽囊息肉632例。數(shù)據(jù)資料用SPSS（17.0）行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果如下。

2 結(jié)果

各個(gè)時(shí)段，MRCP檢查率明顯增高（P＜0.001），膽囊管變異發(fā)現(xiàn)率明顯增高（P＜0.01），膽囊管殘余結(jié)石明顯減少（P＜0.01），膽道損傷發(fā)生率下降但無顯著差異（P＞0.05）詳見表格1。

表1 不同時(shí)期行LC患者情況分析

3 討論

膽囊切除術(shù)為目前肝膽外科最常見、最基礎(chǔ)手術(shù)。大多數(shù)肝膽外科醫(yī)生均能熟練掌握。手術(shù)醫(yī)生忽視術(shù)前的MRCP診斷及術(shù)中的麻痹大意、盲目自信是導(dǎo)致術(shù)中膽道損傷及術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留的主要因素。隨著腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)的普及推廣，目前膽囊、膽道的手術(shù)大多數(shù)均采用腹腔鏡操作，因腹腔鏡器械對組織結(jié)構(gòu)的”觸覺”感受相對開放手術(shù)的缺失。在膽囊管結(jié)石殘留方面突顯了術(shù)前明確診斷的重要性。

術(shù)前明確膽囊管低位匯合較為有效的方法為MRCP和ERCP。因MRCP的無創(chuàng)及開展的普遍性，適合術(shù)前常規(guī)開展。因此術(shù)前常規(guī)行MRCP是發(fā)現(xiàn)膽囊管異常必不可少的手段。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽囊管的變異，引起外科醫(yī)生的足夠重視，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將大大減低。對于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的膽囊管低位匯合，則完全要靠術(shù)中操作。

解剖的復(fù)雜性加上手術(shù)過程中的牽引不當(dāng)，難以識別管道的結(jié)構(gòu)以及外科醫(yī)生對變異的理解和低估通常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，例如殘留的膽結(jié)石和膽管損傷。外科醫(yī)生的注意力應(yīng)該是第一位的。在進(jìn)行LC手術(shù)之前，外科醫(yī)生應(yīng)具有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，并對膽管解剖結(jié)構(gòu)和膽管變化有深刻的了解，這將有助于在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些異常情況。除了可以使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中避免走彎路并提高手術(shù)效率外，還可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。在進(jìn)行LC時(shí)，需謹(jǐn)記住膽囊管異常的發(fā)生率非常高，不要盲目自信，并且在發(fā)生異常時(shí)，須冷靜且仔細(xì)地解剖以區(qū)分膽道和周圍組織結(jié)構(gòu)。

在對膽囊管游離后，膽囊管可以被夾緊但不能折斷，釋放膽囊后，將其拉到合適的位置以識別膽囊管，膽總管和肝總管之間的解剖關(guān)系。 確認(rèn)后，斷開膽囊管，仔細(xì)并耐心地跟蹤兩條管的匯合。 切勿盲目斷開所謂的“膽囊管”，以免引起術(shù)中膽管損傷或術(shù)后殘留結(jié)石。此外，需要注意的是，在LC操作中解剖并揭示膽囊管和膽總管的異常融合時(shí)，使用鈍性分離方法（例如推壓和剝離）比使用電凝和切除術(shù)更安全。前者能夠預(yù)防熱量輻射損傷、門靜脈和膽管的結(jié)構(gòu)，并最大程度地減少由于設(shè)備使用不當(dāng)造成的膽管損壞。

對于解剖不清時(shí)必要時(shí)可行膽道切開膽道鏡輔助探查或術(shù)中造影均為避免膽道損傷有效的方案。膽囊切除術(shù)前是否常規(guī)MRCP在各個(gè)醫(yī)院有不同的規(guī)范，其主要原因不外：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定及醫(yī)生習(xí)慣及檢查費(fèi)用增加等。

當(dāng)在腹腔鏡手術(shù)中很難將膽囊管暴露到膽管中時(shí)，應(yīng)要考先慮的采取膽囊管造影。它使外科醫(yī)生可以直觀地了解膽囊管的確切進(jìn)程，以及膽囊管中是否有結(jié)石等，因而可防止盲目分離和組織破裂而引起的重要導(dǎo)管損傷。如果通過影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊管中有結(jié)石，則可以將結(jié)石從膽囊管的融合端反復(fù)推向膽囊體，同時(shí)沿相反方向限制并固定膽總管。目的是迫使膽囊管中的結(jié)石平穩(wěn)地進(jìn)入膽囊腔，并釋放一段足夠長的膽囊管以供使用。使用分離鉗反復(fù)輕輕地夾住分離的膽囊管，再次確認(rèn)要夾持的膽囊管中沒有殘留的結(jié)石，然后使用生物夾鉗進(jìn)行夾持，以確保手術(shù)的安全性。術(shù)中膽道造影在國外，就有研究強(qiáng)烈建議能夠在術(shù)中進(jìn)行常規(guī)性的術(shù)中膽道造影，他們認(rèn)為：術(shù)中膽道造影檢查的敏感性和特異性都比較高，這項(xiàng)檢查對發(fā)現(xiàn)膽道損傷的價(jià)值高，對患者的損傷小，總體結(jié)局利大于弊，應(yīng)當(dāng)常規(guī)做。國內(nèi)也有研究也支持這項(xiàng)檢查，他們認(rèn)為：術(shù)中膽道造影除了可以發(fā)現(xiàn)或排除膽總管結(jié)石外，還能清晰顯示“膽樹結(jié)構(gòu)”，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管是否存在膽囊管異常走行、膽囊管匯入右肝管等變異情況。但國外也有研究表示患者并非都應(yīng)該做這項(xiàng)檢查，應(yīng)當(dāng)選擇出最適合做這項(xiàng)檢查的患者。在決定患者是否應(yīng)該做這項(xiàng)檢查時(shí)，需要考慮的因素有: 患者的基本情況、術(shù)者的技能、需要的費(fèi)用以及當(dāng)時(shí)的設(shè)備技術(shù)支持情況。我們認(rèn)為：結(jié)合臨床實(shí)踐，術(shù)中膽管造影術(shù)確實(shí)可以提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以發(fā)現(xiàn)或消除膽管異常，并且在指導(dǎo)外科醫(yī)生做出手術(shù)決定方面具有重要作用。由于過度使用可能會(huì)導(dǎo)致臨床虐待甚至過度依賴，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分配不合理或浪費(fèi)衛(wèi)生資源等，因此在手術(shù)過程中應(yīng)定期進(jìn)行檢查。檢查膽管的狀態(tài)。

對于膽囊切除術(shù)時(shí)膽囊管的處理，有時(shí)為了避免膽道損傷，一般多從膽囊壺腹部分離，靠近膽囊頸部切斷膽囊管。如果術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽囊管低位匯合這樣就容易造成膽囊管殘留過長或膽囊管殘余結(jié)石，這樣就會(huì)給病人帶來術(shù)后不適，甚至因?yàn)槟懩夜軞堄嘟Y(jié)石原發(fā)[1]、再發(fā)結(jié)石所致膽管炎膽管梗阻而再次手術(shù)或ERCP等治療二次手術(shù)的可能性。對于無結(jié)石的膽囊管低位匯合術(shù)中應(yīng)權(quán)衡利弊。膽囊管低位匯入時(shí)[2]，有時(shí)膽囊管內(nèi)側(cè)與膽總管側(cè)壁解剖緊密，有時(shí)為單層結(jié)構(gòu)，且與膽管血供網(wǎng)共用，因此，由于過多的解剖膽管周圍發(fā)生膽管損傷的可能性就會(huì)增大。且會(huì)對膽管的血供造成不同程度的影響，引起膽管遠(yuǎn)期狹窄。因此對于過長的膽囊管并不強(qiáng)調(diào)近膽總管切斷。但必須保證無結(jié)石殘留。

膽囊切除手術(shù)為肝膽外科最常見手術(shù)[3]，也是經(jīng)常會(huì)出并發(fā)癥的手術(shù)?？偨Y(jié)既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，出現(xiàn)并發(fā)癥往往不是技術(shù)問題。而是術(shù)前重視程度不夠，術(shù)中盲目自信。在臨床實(shí)踐工作中，術(shù)者必須深入了解并重視這些可能的變異，細(xì)致解剖，規(guī)范手術(shù)操作[4]，術(shù)前利用ERCP、MRCP等手段充分病情及解剖情況，若需要，則采取術(shù)中膽管造影檢查，掌握移行剖腹術(shù)指標(biāo)，是應(yīng)對膽管變異的重要方法，是預(yù)防膽管損傷的重要措施[5]，在這組數(shù)據(jù)中，年來對所有LC患者進(jìn)行了常規(guī)MRCP術(shù)前檢查。 實(shí)踐證明，這是完全可行和有益的。