王叢慧，陳筱詩，張雪，蔣琦

（襄陽市第一人民醫(yī)院 西區(qū)麻醉科，湖北 襄陽 441002）

0 引言

在臨床實(shí)際工作中，常遇到急性大量失血造成休克危及生命，患者入院后常因病情危重需緊急手術(shù)治療，醫(yī)療實(shí)踐中此類病人從綠色通道直接送往手術(shù)室，可供采集病史的時(shí)間有限，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查也是有針對性的選取，不可能短時(shí)間內(nèi)對患者身體狀況有一個(gè)較為全面、系統(tǒng)的評估，加之血液的大量丟失，循環(huán)血容量的嚴(yán)重下降，血液中各種抗體滴度下降，甚至血型難以確定，血交叉試驗(yàn)可呈陰性，可能發(fā)生免疫相關(guān)輸血反應(yīng)、血型錯(cuò)誤等不良事件。但輸血，無疑是此情形下?lián)尵然颊呱闹匾?、有效的治療手段?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第146號(hào)）附件一“成分輸血指南”中對各類血液制品的輸注要求給出了詳細(xì)的規(guī)定，輸血科已按流程進(jìn)行了嚴(yán)格把關(guān)，輸注血液制品后，患者出現(xiàn)了醬油色尿、煩躁不安、全麻蘇醒質(zhì)量差這一系列輸血后發(fā)生的異常狀況，只不過嚴(yán)重程度不至于進(jìn)一步加重貧血、休克、嚴(yán)重低血壓或發(fā)生急性腎功能衰竭。鑒于患者的臨床表現(xiàn)，推測患者輸注的血液制品中可能存在低效價(jià)抗體，即使?jié)舛容^低，也可引起溶血反應(yīng)[2]。現(xiàn)對此病例進(jìn)行調(diào)查與分析，將相關(guān)思考與啟示報(bào)告如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料?；颊?，男，40歲。以“自發(fā)性脾破裂休克”急診轉(zhuǎn)入我院普外科行脾切除術(shù)。既往偶有茶色尿，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，否認(rèn)傳染病病史、藥物/食物過敏史，否認(rèn)獻(xiàn)血、輸血史，否認(rèn)其他重大外傷史，無疫水疫區(qū)接觸史，有煙酒嗜好，十余年水泥搬運(yùn)工，水泥粉塵接觸史，皮膚有瘙癢皮疹，反復(fù)搔抓后瘢痕形成。

1.2 事件經(jīng)過。入院查體急查血型B型（+），Hb135 g/L，出凝血時(shí)間正常，血生化：血鈣2.05mmol/L↓，血鎂0.67 mmol/L↓，尿酸534.83 umol/L↑，總蛋白52.28g/L↓，白蛋白33.94 g/L↓球蛋白18.3 g/L↓。入手術(shù)室血壓120/70mmHg，心率79次/分，脈搏氧飽和度96%，飽胃（已行胃腸減壓），痛苦貌，全身濕冷休克表現(xiàn)。 積極補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克處理的同時(shí)，快速全麻插管，血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，加溫毯、加溫儀輸血、輸液體溫保護(hù)，（加壓快速）輸血時(shí)觀察尿量，偏少、色深，根據(jù)出入量給予速尿后見尿量增多不明顯，且尿色加深，呈醬油色。此時(shí)患者躁動(dòng)、血壓有上升趨勢，手術(shù)已結(jié)束，擬蘇醒拔管送PACU后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 治療處理。按照發(fā)生輸血不良反應(yīng)的處理流程：予以停止輸血，封存輸血血袋和正在輸血使用的輸血器，跟換新輸血器后生理鹽水注射。采集尿樣，2管紫管靜脈血樣各3 mL，1管黃管血樣3 mL，分別送檢驗(yàn)科和輸血科，并再次要求以此次血樣再次檢查血型和血交叉，復(fù)核輸血單，均無誤。碳酸氫鈉靜滴，堿化尿液，再次使用速尿，保證尿量，保護(hù)腎功能。經(jīng)處理，患者逐漸蘇醒，拔管后送ICU。

附：本院相關(guān)管理規(guī)定：

《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》文件編碼：YLGLXZ-022-01。

《輸血不良反應(yīng)識(shí)別與應(yīng)急處理措施》文件編碼：YLGL-BF-025-01。

《輸血（不良）反應(yīng)處理及報(bào)告制度》文件編碼：HLGL-ZD-090-02。

1.4 轉(zhuǎn)歸。ICU內(nèi)給予進(jìn)一步生命體征的維護(hù)和監(jiān)測，對癥處理，第2日尿色轉(zhuǎn)清，尿量正常。繼續(xù)監(jiān)測和治療，待患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)接近正常后，于術(shù)后第4日轉(zhuǎn)回普通病房。

2 患者各項(xiàng)檢查具體情況介紹

表1 尿常規(guī)（各數(shù)據(jù)單位略）

圖1 血常規(guī)（各數(shù)據(jù)單位略）9月7日至9月13日

圖2 血生化（各數(shù)據(jù)單位略）9月7日至9月13日

圖3 出凝血功能（各數(shù)據(jù)單位略）9月7日至9月13日

圖4 血栓彈力圖 2020-9-10 16:44

各項(xiàng)檢查結(jié)果均提示血液高凝狀態(tài)：

圖5 感染相關(guān)指標(biāo)（9月7日至9月13日）

表2 關(guān)于心臟功能的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表3 關(guān)于溶血原因的檢查結(jié)果

圖6 切除脾臟病理報(bào)告

脾臟表面可見破裂口，質(zhì)嫩，符合脾破裂淤血、出血

（1）雙肺下葉纖維條索狀稍高密度灶，氣管及雙側(cè)主支氣管通暢，縱膈居中，掃描范圍內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔少量積液。

（2）肝臟形態(tài)、大小未見明顯異常，其內(nèi)未見異常密度灶，肝裂不寬，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽囊不大，脾臟缺失（脾切除術(shù)后），相應(yīng)處少許絮狀稍高密度灶，胰腺未見明顯異常，腹腔積液較前減少。左前側(cè)腹壁術(shù)后改變。

3 結(jié)論

根據(jù)患者癥狀、體征、各項(xiàng)檢查以及轉(zhuǎn)歸符合輸血后發(fā)生不嚴(yán)重溶血反應(yīng)。具體分析如下：

①血液中間接膽紅素升高為主，進(jìn)而直接膽紅素升高，直至均恢復(fù)正常。此變化支持血管內(nèi)溶血。②LDH和a-HBDH有明顯升高，4～5天后恢復(fù)正常，符合溶血后該項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生異常的起止時(shí)間。特別是后者在存在溶血性貧血時(shí)可升高。

尿常規(guī)中的一些指標(biāo)：尿色、紅細(xì)胞、隱血3+、蛋白3+、結(jié)晶等支持溶血后尿液的變化。③反映腎功能的指標(biāo)變化：腎小球?yàn)V過率、肌酐、尿酸、胱抑素C等的變化，均對發(fā)生溶血后腎臟的影響做出了準(zhǔn)確的描記。肝功能、心臟情況、以及炎性指標(biāo)的監(jiān)測對溶血后相應(yīng)臟器的影響做出準(zhǔn)確的評價(jià)。④凝血功能、血栓彈力圖以及D二聚體的檢查反映出溶血后對患者出凝血功能是否造成了嚴(yán)重影響，是否增加了發(fā)生DIC或栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，起到了很大作用。

4 討論

鑒于該患者在發(fā)生自發(fā)性脾破裂后失血性休克，緊急手術(shù)切除脾臟，術(shù)中輸血后發(fā)生不嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，雖然癥狀不重，對生命體征影響不大，也未對重要臟器的功能造成不可逆且永久損傷，但此類事件的發(fā)生，對已經(jīng)存在失血性休克生命垂危的病人而言無疑是雪上加霜，增加了救治的難度。輸血是搶救此類患者生命較為有效的手段之一，安全輸血是前提保障。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療及血型鑒定技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，輸血不良事件的發(fā)生率明顯降低，但部分由于自身血型系統(tǒng)含有低濃度的不規(guī)則抗體所致的溶血反應(yīng)事件仍有發(fā)生，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[3]。臨床報(bào)道顯示：我國目前該抗體檢出率為0.3%～2.0%左右，這些不規(guī)則抗體以抗-D、抗-DC、抗-E抗體等Rh系統(tǒng)抗體為主，還包括少部分MNS系統(tǒng)的抗-M抗體，如果出現(xiàn)漏查，可能輸血后發(fā)生溶血反應(yīng)，對輸血者造成不良后果[4]。患者男性，無輸血史，因此兩種原因產(chǎn)生不規(guī)則抗體的可能性較小。但考慮到患者自身原因，天然存在某類不規(guī)則抗體的情況理論上應(yīng)該存在；患者從事水泥搬運(yùn)十余年，長期處于水泥粉塵暴露環(huán)境中，水泥主成分中含有二氧化硅，該類化學(xué)物質(zhì)的長期刺激，使得硬皮癥的發(fā)病率較高（男＞女）?；颊咭蚪佑|粉塵皮膚瘙癢，反復(fù)搔抓，以使其皮膚有瘢痕增生，并使用外用治療皮膚瘙癢的軟膏涂抹，此類軟膏大多含有激素，長期使用后可能影響患者輸血前所進(jìn)行的一些免疫反應(yīng)類的篩查試驗(yàn)，使其試驗(yàn)結(jié)果為假陰性，進(jìn)而增加了輸血后發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。因檢查硬皮病需行免疫相關(guān)檢查；發(fā)生了陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）需行CD55+和CD59+流式細(xì)胞學(xué)檢測或FLAER白細(xì)胞分析法檢查（酸溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)等干擾因素較多，如為陰性也不能完全排除PNH），患者本人無此意愿，故未行進(jìn)一步探究，但此因素導(dǎo)致溶血反應(yīng)的可能性偏大，值得引起關(guān)注。

患者為自發(fā)性脾破裂，而不是外傷導(dǎo)致，此類脾臟大多有病理性改變或患者全身性疾?。ㄈ缪装Y、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等）有關(guān)，正常脾臟發(fā)生自發(fā)性破裂較為少見[5-6]。前文所示患者脾臟病理結(jié)果正常，肝臟CT結(jié)果正常，但患者為查找溶血原因所做的紅細(xì)胞脆性病人完全溶血試驗(yàn)（+），說明紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)與正成人仍有不同，自身紅細(xì)胞到達(dá)脾臟后應(yīng)比正成人破壞多，但還沒有到脾大、功能亢進(jìn)的程度，仍處在代償期。但此類脾臟應(yīng)比正常脾臟質(zhì)脆易碎，有潛在的自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)，病人的干嘔，咳嗽等腹壓增大的動(dòng)作，引發(fā)了破裂出血。即使不是輸血免疫相關(guān)的溶血，此類病人因脾破裂出血以及輸注異體血后導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，自身血細(xì)胞發(fā)生自溶可能性也在一定程度上存在。因此患者溶血后的癥狀比不十分嚴(yán)重，與此推測有一致性。

在輸血過程中，使用了加壓、加溫裝置，是否對血液制品造成了影響，人為地造成了輸血后溶血反應(yīng)也是值得考慮的問題。為此也查閱了相關(guān)資料供大家參考：

有研究結(jié)果顯示：10 kPa加壓強(qiáng)度下，常規(guī)輸血器400 mL血液僅需25 min。采用18G中心靜脈置管5 min即可完成。20 kPa內(nèi)對血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)溶血率及游離血紅蛋白幾乎沒有影響，短時(shí)間內(nèi)對紅細(xì)胞的破壞很小，但隨著壓力的增加油鏡下觀察到的異形紅細(xì)胞逐漸增多[7]。本病例使用的是20G蝶形靜脈留置針普通輸血器輸血，管路通暢，輸注時(shí)施加壓力＜15 kPa，2U紅懸輸注完畢大約15 min，輸注規(guī)范，符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，故不予考慮此原因造成的溶血。

有研究指出：為了防止體溫下降，又不使紅細(xì)胞破壞過多，庫血通過37℃加溫輸血儀輸注較適宜[8]。研究表明：加溫輸血應(yīng)用于臨床搶救與治療創(chuàng)傷后低血容量性休克，能夠降低創(chuàng)傷后發(fā)生低血容量性休克患者輸入低溫庫存血后寒戰(zhàn)、低體溫等發(fā)生率，有利于微循環(huán)改善[9]。本例患者存在加溫輸血的指征，并可因加溫輸血后獲益。我科使用的輸血輸液加溫儀設(shè)置溫度正確，使用方法正確，儀器符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，故因此原因?qū)е碌难?xì)胞破壞、溶血均不予考慮，但同時(shí)也告誡醫(yī)護(hù)人員，在輸血過程中正確選擇并使用加溫設(shè)備。

每一例病人都有其特殊性，也有共同性。正所謂同因不同病，同病不同因。此病例的特殊性在于：年輕男性病人、自發(fā)性脾破裂而且輸血后發(fā)生了溶血反應(yīng)，此原因是多方面共同作用的結(jié)果，由于條件限制，目前而言還未完全探明，現(xiàn)總結(jié)出以上可能性較大的誘發(fā)因素供大家參考，希望能對臨床輸血、自發(fā)性脾破裂病人的救治提供一定的幫助，進(jìn)一步提高臨床輸血的安全性、有效性，提高危重病人救治的成功率。