徐海霞　張菲菲　時毓民

〔摘要〕 時毓民教授分期辨治兒童傳染性軟疣的臨床經驗豐富，認為本病病機為肺脾不足，外感風熱濕毒，為本虛標實，治療重視標本兼顧、分期施治。出疹期（感染期）以祛邪治標為主，治以疏風清熱、利濕解毒，佐以扶正，采用內服外洗，內外兼治直達病所; 疹退期（緩解期）以補虛治本為要，以健脾益氣祛濕、補肺調氣和營、滋陰養(yǎng)血活血為主要治法，輔以疏風解表祛濕之品，驅邪外達，常用玉屏風散、桂枝湯、沙參麥冬湯、四君子湯加減治療。

〔關鍵詞〕 傳染性軟疣;兒童;鼠乳;中醫(yī)藥;名醫(yī)經驗;時毓民

〔中圖分類號〕R275? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.017

〔Abstract〕 Professor Shi Yumin has rich clinical experience in treating children with molluscum contagiosum by stages. He believes that the pathogenesis of this disease is deficiency in origin and excess in superficiality， which shows the deficiency of the lung and spleen， and exogenous wind-heat and damp-toxin， the treatment should take care of both the symptoms and the root cause according to different stages. At the rash eruption stage（infection period）， the treatment is concentrated on eliminating pathogenic factors and treating exogenous symptoms， expelling wind and clearing heat， removing damp and toxin， assisted with reinforcing the healthy qi， in the way of oral and external medication， internal and external treatment directly to the disease department. At the rashrefund period （remission period）， the main treatment points are to treat the root and restore the deficiency， fortify the spleen， boost qi， dispel dampness， tonify lung and regulation qi， nourish and promote blood circulation， assisted with expelling wind and dampness and relieving exterior symptoms. The common prescriptions include Yu Ping Feng Powder， Guizhi Decoction， Shashen Maidong Decoction， Sijunzi Decoction.

〔Keywords〕 contagious molluscum; children; infectious veruca mollusciformis; traditional Chinese medicine; experience of famous doctors; Shi Yumin

復旦大學附屬兒科醫(yī)院時毓民教授是博士研究生導師，國家級名老中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，現(xiàn)任中國中西醫(yī)結合學會兒科專業(yè)委員會顧問，從事兒科臨床、教學、科研工作50余載，對兒科常見病及疑難雜癥均有一定研究，最早提出兒童性早熟陰虛火旺八大證候特點，提煉總結“滋腎陰瀉相火”治療兒童性早熟臨床經驗，擅長治療兒童變應性及傳染性皮膚病。

傳染性軟疣是由傳染性軟疣病毒所致的傳染性皮膚病，多見于兒童及青少年時期，臨床表現(xiàn)為粟粒至黃豆大小半球形皮疹，好發(fā)于軀干、四肢、肩胛、陰囊、眼瞼等處，表面有蠟樣光澤，中央有臍凹，可擠出乳酪樣物質（稱軟疣小體）[1]。

傳染性軟疣中醫(yī)學稱為“鼠乳”，對病因病機簡略論述為“風邪博于肌肉而變生也”。傳統(tǒng)中醫(yī)對本病缺乏獨立完善的證因論治、理法方藥的論述，多參照扁平疣、尋常疣等進行闡述，認為其病因病機為外感風熱毒邪，客于肌膚，博結腠理致氣血失和而生;或由情志不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀血內生，客于肌表，變生贅疣[1]。

時教授經過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，傳染性軟疣多見于面黃消瘦易感的肺脾氣虛體質患兒。此類患兒脾胃運化欠佳，中氣不足，脾虛濕滯，易發(fā)濕疹;肺氣不足，腠理疏松，衛(wèi)外不固，汗出易感，感受風熱濕毒，聚于皮毛腠理，發(fā)為本病。病機為肺脾不足，感受風熱濕毒，為本虛標實證，出疹期（感染期）以邪實為主，疹退期（緩解期）以本虛為主，采用分期辨治，并結合現(xiàn)代藥理研究進行遣方用藥，療效顯著。本文對時教授治療兒童傳染性軟疣的經驗進行總結，并附驗案1則。

1 出疹期（感染期）辨治

此期以風熱濕毒邪實為主，疣體突出，擴散迅速，急則治標，治以疏風清熱、利濕解毒，佐以扶正，內服外洗，內外合治，以求速效。

1.1? 病因病機

小兒脾常不足，肺常虛，脾氣虛，水谷不化，肺氣不足，水道失職，津液失布，釀生痰濕，肺脾氣虛，水濕內停;外邪侵襲，易傷肺臟，小兒寒冷不能自知，調戶失宜，觸冒風熱濕邪，外邪與內飲相合，合而為病。風熱為陽邪，濕屬陰邪，濕與風熱搏結，陰陽交爭，膠著難解。尤在涇說：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！憋L熱濕邪膠著，蘊蓄不解，謂之風熱濕毒。風熱濕毒內可攻臟腑，外可竄經絡、肌腠，上可沖頭面，下可注宗筋、陰器，故本病可見疣體散布于頭面、四肢、外陰等處，病程長，纏綿難愈。

1.2? 辨證治療

此期患兒常見疣體密布，易于擴散，散布于頭面、四肢、外陰等處，微癢或不癢，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈數。此當辨風熱濕毒蘊結證，治以疏風清熱利濕解毒，佐以扶正，采用內服外洗之法，內外合治，以求速效。

1.2.1? 內服方祛邪為主扶正為輔，標本兼治，祛邪而不傷正? 此期多以感受風熱濕毒之邪為主，急則治標，時教授以驅邪為主，常選用金銀花、蟬蛻、薄荷、荊芥、防風等輕清發(fā)散藥以疏風解表;同時選用薏苡仁、黃芩、白鮮皮、地膚子、土茯苓等苦寒堅陰藥以清熱祛濕解毒;辛開苦降宣肅并用，氣機條暢，氣血調和，百病不生。同時，時教授注意患兒屬本虛體質，用藥時應避免過于苦寒敗胃，佐以健脾益氣、養(yǎng)陰扶正，常選用黃芪、太子參、茯苓、麥冬、甘草、大棗、山藥等以鼓舞患兒正氣、驅邪外出。

1.2.2? 外洗方以峻猛之劑祛邪治標? 時教授認為皮膚性疾病，要內外兼治，標本兼顧，整體與局部并蓄，整體調理臟腑機能，局部促進皮損減輕，常常選擇中藥外洗，以蒲公英、黃芩、黃柏、地膚子、苦參清熱解毒祛濕，以丹參、赤芍、三棱、莪術、當歸活血化瘀，以徐長卿、防風、薄荷、蟬蛻疏風清熱。正如《理瀹駢文》所說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳?！睍r教授認為小兒肌膚嬌嫩，中藥外洗，利于透達，直達病所，肌膚之疾，內服外治，相互補充，療效卓著。

1.3? 方藥釋義及現(xiàn)代藥理研究

時教授病證結合，審證求因，結合現(xiàn)代藥理研究選方用藥，如金銀花，性寒、味甘，歸肺、心、胃經，具有清熱解毒、疏風清熱的功效，可以治療癰、腫、疔、瘡?，F(xiàn)代藥理研究[2]發(fā)現(xiàn)金銀花中的三萜皂類化合物具有良好的抗病毒作用。蟬蛻，性寒、味甘，歸肺、肝經，具有疏風清熱、透疹止癢之功，可以治療疹出不透瘙癢不止等小兒出疹性疾病，現(xiàn)代藥理研究[3]表明，蟬衣具有抑菌、抗炎、解熱作用。蒲公英，性寒，味苦、甘，歸肝、胃經，具有清熱解毒、消腫散結的功能，《本草新編》謂蒲公英：“至賤而有大功?！爆F(xiàn)代藥理研究[4]發(fā)現(xiàn)，蒲公英具有抗單純皰疹病毒的作用，蒲公英煎劑或水提取物能延緩皰疹病毒引起的病變。皰疹病毒和軟疣病毒均為DNA病毒，因此，蒲公英對抗兒童傳染性軟疣效果明顯。地膚子，性寒，味甘、苦，具有清熱利濕、祛風止癢等功效，用于陰癢帶下、風疹、濕疹、皮膚瘙癢等癥，其70%醇提物可抑制炎癥和Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應，并對compound 48/80誘導的小鼠搔抓反應有明顯的抑制作用[5]。三棱，性平，味辛、苦，歸肝、脾經，可破血行氣、消腫止痛?，F(xiàn)代藥理研究[6]表明，三棱中主要含揮發(fā)油類、苯丙素類、黃酮類等化學成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等藥理作用。莪術，性溫，味辛、苦，歸肝、脾經，具有行氣破血、消積止痛之功效，現(xiàn)代藥理研究[7]證實其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒作用。赤芍，味苦，性微寒，歸肝經，具有清熱涼血、散瘀鎮(zhèn)痛之功效，現(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)其具有抗炎、抗內毒素作用。薄荷，辛、涼，歸肺、肝經，具有疏風散熱、利咽透疹之功，薄荷含有揮發(fā)油，可以“率領群藥，直達病所”。薄荷揮發(fā)油具有良好經皮促透作用，并隨著揮發(fā)油濃度增加促透效果增強，表現(xiàn)出濃度依賴性關系，而且薄荷揮發(fā)油具有較低皮膚細胞毒性和皮膚刺激性[9]。因此，薄荷內服和外用都可以發(fā)揮很好的療效，內服不宜久煎，外用量大，效果更佳。黃芩，苦、寒，歸肺、胃、大腸經，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，可以治療癰腫瘡毒等。現(xiàn)代藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)，黃芩的有效成分對多種病毒有抑制作用，其作用機制可能與抑制病毒復制及保護宿主細胞有關。薏苡仁，甘、淡、微寒，歸肺、脾、胃經，具有利水滲濕、健脾祛濕、清熱排膿之功效?，F(xiàn)代藥理研究[11]表明，薏苡仁具有增強機體免疫力、抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用。

綜上可知，時教授在治療本病急性期遣方用藥常選具有疏風清熱、解毒祛濕化瘀之功，且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)能夠抗炎、抗病毒、調節(jié)免疫功能的中藥，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理研究相結合，療效更佳，為臨床用藥提供一個好的思路，值得學習與推廣。

2 疹退期（緩解期）辨治

此期以本虛為主，應以補虛治本為要，以健脾益氣祛濕、補肺調氣和營、滋陰養(yǎng)血活血為主要治法，輔以疏風解表祛濕之品，驅邪外達。

2.1? 病因病機

“本虛”指肺脾氣虛、氣血不足。肺主氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源，肺氣不足，則氣血化生乏源;脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，臟腑功能失調，脾主肌肉，氣血不足，不能濡養(yǎng)四肢百骸，常見肌膚不榮或甲錯。傳染性軟疣后期常見面色不華，肌膚不榮或甲錯，倦怠懶言，為氣血虧虛營衛(wèi)不和之征。

2.2? 辨證治療

本病緩解期疣漸消退，患兒常多汗易感，面色不華，肌膚甲錯，倦怠懶言，食少納呆，舌紅或黯紅，苔白或少苔，脈細，辨證為肺脾氣虛，氣血不足，時教授認為應以補虛治本為要，以健脾益氣祛濕、補肺調氣和營、滋陰養(yǎng)血活血為主要治法，輔以疏風解表祛濕之品，驅邪外達，常用玉屏風散、桂枝湯、沙參麥冬湯、四君子湯加減治療。

2.2.1? 健脾益氣祛濕? 脾為后天之本，脾虛氣血化生乏源，統(tǒng)血不足，則患兒神疲、乏力、四肢酸困、頭暈、納呆，時教授常用四君子湯加山藥、陳皮、澤瀉、豬苓等以健脾益氣祛濕，四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，有“天下補氣第一名方”之美譽。時教授在臨床應用時，常將人參易為太子參，因小兒為純陽之體，臟器清靈，隨撥隨應，人參大補元（陽）氣，陽盛傷陰，故改太子參，益氣養(yǎng)陰，陰陽平衡?，F(xiàn)代藥理研究揭示，四君子湯除具有健脾益氣功效外，還具有抗氧化、提高免疫等作用[12]。加豬苓、澤瀉取五苓散之義，以利水滲濕、通利小便，使內生濕邪從小便而行，邪有出路。脾健水濕不生，已生水飲從小便而利，祛邪而不傷正，標本兼治。

2.2.2? 補肺調氣和營活血? 肺主皮毛，司腠理，調營衛(wèi)，肺虛營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，腠理開合失司，外邪容易侵襲肺衛(wèi)肌表，《素問·瘧論》指出：“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作”。該病患兒常有多汗易感、肌膚不榮、面色不華、舌質紫黯等營衛(wèi)不和之征，因此，時教授常選用桂枝湯以調和營衛(wèi)。桂枝湯出自張仲景的《傷寒論》，被稱為群方之首，時教授在臨床也是靈活應用，汗出淋漓，營陰不固者，選用白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰固本。病程長，肌膚失榮，舌質紫黯，血瘀阻絡者，常易赤芍、生甘草以加強益氣活血之功，師古而不拘泥于古，辨證細致精當，用藥精準。而且現(xiàn)代藥理研究[13]表明，桂枝湯具有調節(jié)炎癥免疫作用。肺主氣，通調水道，肺氣虛，水道不利，津液失布，內化水飲，外邪與內飲合而為病，泛溢肌表，易生疣、癤、瘡、瘍等。因此，時教授常選用玉屏風散補肺益氣固表?，F(xiàn)代藥理研究[14]證實，玉屏風散作用于固有免疫、體液免疫及細胞免疫等多個環(huán)節(jié)，能夠調節(jié)機體免疫功能。本病后期通過口服玉屏風散、桂枝湯等中藥調理鞏固治療，可以調節(jié)機體免疫功能，減輕致病因素對機體的損傷，提高機體抗病能力，達到防病治病目的。

肺主氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣與血相互依存，彼此為用，關系密切，肺氣虛則氣機不足，臟腑功能障礙，易引起血液循行障礙而致血瘀，多見肌膚甲錯，毛發(fā)不榮或結穗，舌色瘀黯，邊有齒痕或瘀斑，苔白。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀?！爆F(xiàn)代動物實驗研究[15]亦證實，肺氣虛中多有血瘀的病理表現(xiàn)。時教授在本病后期多加活血化瘀輕劑，如丹參、當歸等，活血而不破氣，配合四君子湯、玉屏風散、桂枝湯等益氣養(yǎng)血之品，瘀血去，新血生。

對于兒童傳染性軟疣的治療，時教授以審證求因、辨證論治為原則，按疾病的不同分期施治，隨證加減，標本兼治，并結合現(xiàn)代藥理研究遣方用藥，取得很好的臨床療效;同時，時教授注重瘥后調理，對兒童傳染性軟疣的后期恢復尤為重要。他認為遣方用藥應注意 “內傷外感孰多孰少，孰實孰虛，又在臨證時權衡矣”，此為辨證之關鍵。

3 典型病案

患兒陳某，男，2歲2個月，初診日期：2019年4月3日。主訴：全身皮疹反復半年。現(xiàn)病史：患兒因反復皮疹半年，外院診斷“傳染性軟疣”，外用藥物治療（具體不詳），效果不佳，平素易感，易發(fā)濕疹，納食不馨，夜間汗出，大便干，小便調。查體：形體瘦小，毛發(fā)稀疏，色黃，胸腹背部散在較多軟疣，瘙癢，無瘀點瘀斑，舌偏紅，苔少，脈細。血常規(guī)：白細胞12.9×109/L，嗜酸粒細胞1.12×109/L。對雞蛋清、牛奶、小麥、大豆、花生、蝦過敏。西醫(yī)診斷：傳染性軟疣;中醫(yī)診斷：鼠乳（風熱濕毒蘊結證）。治以疏風清熱、利濕解毒，輔以益氣活血通絡。內服方：金銀花5 g，蟬蛻3 g，薄荷5 g，地膚子5 g，薏苡仁15 g，黃芩5 g，白鮮皮5 g，茯苓6 g，甘草3 g，防風5 g，土茯苓9 g，炙黃芪5 g，太子參12 g，當歸5 g。14劑，水煎服，每日1劑。外洗方：蒲公英30 g，黃芩30 g，黃柏30 g，丹參30 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，蒺藜30 g，莪術30 g，夏枯草30 g，徐長卿30 g，防風30 g，烏梅30 g，生甘草30 g，三棱30 g，薄荷30 g，白花蛇舌草30 g，蟬蛻15 g，白鮮皮30 g。14劑，煎水2 000 mL，分3次，紗布蘸取藥液，外洗患處，每日1劑。

二診（2019年4月17日）：胸腹背部出現(xiàn)濕疹，出現(xiàn)新的軟疣，瘙癢，舌淡紅，苔薄白膩，脈細?；純浩ふ蠲黠@，中藥口服方減麥冬、薄荷，加山藥15 g，枳殼6 g;外洗方蒲公英加量為60 g。各14劑，用法同前。

三診（2019年5月2日）：患兒濕疹好轉，無新發(fā)軟疣，胸腹背部散在色素沉著，部分結痂。舌淡紅，苔薄白，脈細?；純喊Y狀好轉，效不更方，擊鼓再進，繼續(xù)口服加外洗方14劑鞏固治療。

四診（2019年5月16日）：濕疹軟疣好轉，舌淡紅，苔薄白，脈軟?；純浩ふ罨鞠耍M入緩解期，時教授治以健脾益氣活血為主，輔以疏風解表祛濕，方藥：炙黃芪5 g，太子參9 g，麥冬5 g，沙苑子5 g，六神曲9 g，石斛9 g，山藥12 g，陳皮5 g，炙甘草5 g，大棗12 g，土茯苓9 g，徐長卿5 g，黃精5 g，地膚子5 g，白鮮皮5 g，金銀花5 g，川芎3 g，赤芍3 g。21劑，水煎服，每日1劑。

后續(xù)，時教授以四君子湯、玉屏風散、桂枝湯等加減鞏固治療2個月，病情痊愈。

按：本案以軟疣反復為主癥，伴有形瘦體弱，易感多汗，面黃發(fā)稀等癥，既往有反復濕疹及多種食物過敏史，結合舌脈，辨病當屬鼠乳，感染期證為風熱濕毒蘊結，緩解期為肺脾氣虛，氣血不足。時教授根據疾病的不同時期進行分期辨證治療。感染期疏風清熱祛濕解毒為主，內服外治并用，以金銀花、蟬蛻、薄荷、防風疏風清熱，薏苡仁、白鮮皮、地膚子、土茯苓、黃芩、黃柏、蒲公英清熱祛濕解毒，黃芪、太子參、茯苓、麥冬、甘草健脾益氣養(yǎng)陰。二診患兒無明顯改善，時教授認為濕熱之毒致病，病程遷延，不能速達，在原方基礎上稍作調整，去麥冬減少其陰柔之性，濕邪為陰邪，麥冬可助陰化濕，減薄荷以防宣發(fā)太過傷陰耗氣，加山藥甘平養(yǎng)胃，枳殼暢通中焦氣機，補而不滯;外洗方中加大蒲公英用量，增強清熱解毒之功。三診患兒皮疹明顯好轉，效不更方，擊鼓再進。四診時患兒軟疣基本消退，進入緩解期，時教授以健脾補肺、益氣養(yǎng)血為主，輔以活血化瘀，佐以疏風解表，治以炙黃芪、太子參、麥冬、石斛、山藥、甘草、大棗健脾補肺益氣養(yǎng)陰，川芎、赤芍、陳皮理氣活血化瘀，金銀花、地膚子、白鮮皮疏風解表祛濕，經緩解期鞏固治療，病情痊愈。時教授分期辨證治療，療效卓著，為該病提供了新的辨治思路。

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