別明珂　蔡虎志　陳青揚　鄧旭　李蘭心　彭艷斌　陳新宇

〔摘要〕 膏方屬于中醫(yī)八大劑型之一，在慢性疾病調(diào)治方面有獨特優(yōu)勢。慢性失眠病程較長，病情演變復雜，難以根除，運用膏方分時施治，可全面兼顧。陳新宇教授認為失眠的發(fā)生與陽氣狀態(tài)異常關系密切，陽虛、陽郁、陽亢等狀態(tài)均可引起氣血津液的代謝失常，導致陰陽逆亂，誘發(fā)失眠。治療上，陳教授擅長調(diào)整人體寤寐節(jié)律，使之順應自然界陰陽消長之道。于溫陽之外，潛陽、固陽、通陽、升陽、瀉火諸法隨癥參用;且不拘于治陽，以陽為主，以陰血為從，兼顧痰瘀濕熱之累積;在解決患者睡眠障礙的同時，全方位、多角度進行整體調(diào)節(jié)，能夠顯著提高患者生活質(zhì)量。

〔關鍵詞〕 慢性失眠;四時調(diào)陽;陽主陰從;膏方;陳新宇

〔中圖分類號〕R2-0? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.020

〔Abstract〕 Cream formula， one of the eight traditional Chinese medicine dosage forms， has unique advantages in the treatment of chronic diseases. Lasting for a long period， chronic insomnia is difficult to cure because of its complex evolution. By applying the medicine in the cream formula based on time change， chronic insomnia can be treated in a more comprehensive way. Professor Chen Xinyu holds that the occurrence of insomnia is closely related to the abnormal state of Yang qi. Yang deficiency， Yang depression， Yang hyperactivity and other abnormal states can cause metabolic disorders of qi， blood and body fluid， leading to the disorder of Yin and Yang， which causes insomnia. Professor Chen is expert in regulating the human sleep rhythm to conform to the natural law of Yin and Yang. In addition to warming Yang， the treatment methods of lowering Yang， fixing Yang， activating Yang， rising Yang and purging fire are used according to the change of symptoms; not only Yang is adjusted， but also Yin blood is taken as the follower while Yang goes ahead， and the accumulation of phlegm， blood stasis and damp heat is taken into account as well; with the problem of insomnia solved， patients' life quality can be significantly improved through adjustments of comprehensive aspects and multi-dimension.

〔Keywords〕 chronic insomnia; four seasons regulating Yang; Yang dominates and Yin follows; cream formula; CHEN Xinyu

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。流行病學研究表明，中國有45.4%被調(diào)查者在過去的1月中經(jīng)歷過不同程度的失眠[2]。病程超過3個月而難以緩解者稱為慢性失眠，可導致多種軀體及精神疾病發(fā)病率上升[3]。陳新宇教授是湖南省名中醫(yī)、博士生導師、首批全國優(yōu)秀臨床人才，潛心臨證數(shù)十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。陳教授認為， 維持人體寤寐節(jié)律有賴陽氣的正常運行，陽氣狀態(tài)與自然界四時變化相通應， 從而提出在“四時調(diào)陽”理論指導下進行分時施治，并擅長運用膏方調(diào)整陰陽氣血的動態(tài)平衡。筆者有幸侍診陳師，受益良多，特總結經(jīng)驗成文，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學中，失眠歸屬于“不寐”范疇，亦稱為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等。《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》認為睡眠行為是人體順應自然陰陽變化而進行的生理性調(diào)節(jié)，并從陰陽關系上對不寐的病機進行了論述，如《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入陰，長留陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！标庩柺д{(diào)，陽不入陰是本病的根本病機。陳師認為陽氣數(shù)量不足、運動狀態(tài)異常、運行通道受阻均可引起陰陽失交，導致失眠，不可以“陰虛陽亢”概之。

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣正常發(fā)揮溫煦營養(yǎng)的作用，則精充而神旺，神志安和。陽氣虛則陰無以化，神失所養(yǎng)，則見終日昏沉，似寐非寐。然眠淺易醒，并非寧靜安和的有效睡眠，即《靈樞·營衛(wèi)生會》所謂“晝不精，夜不瞑”。《素問·陰陽應象大論第五》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯?！标枤獬掷m(xù)亢盛以消爍元氣為代價，長久失眠而見一派熱象者，需重視其元氣不足之根本。陽氣郁結，氣機失于調(diào)達，陰陽交通不暢，不相續(xù)接，遂不得眠。氣、血、水三者本為一體，陽氣推動乏力，血行不暢，則生瘀血;氣化失常，水液潴留周身，則為痰飲水濕。痰濁水飲易傷陽氣，瘀血內(nèi)停易擾心神。痰濁瘀血等病理產(chǎn)物逐漸積累，進一步誘發(fā)多種內(nèi)傷雜病。

2 膏方調(diào)治特色

陳新宇教授認為本病病程漫長，癥狀繁多。患者多為高齡久病、多瘀多虛之體。處方中若遽用峻補，則脾胃久虛無力運化;藥力過輕，則不足以盡除痼疾。膏方具有全面兼顧，藥力和緩，服用方便，口味較佳等特點，尤適于慢性失眠患者的標本兼治。一料膏方以服用30日為期，少量久服，緩圖其效。長期服藥，尤需注重藥物選擇，避免造成肝腎功能的損傷。陳師膏方所投，均為廣泛運用于臨床的常見藥物，安全性較高。開具膏方時，于溫陽之外，潛陽、固陽、通陽、升陽、瀉火諸法隨癥參用;且不拘于治陽，以陽為主，以陰血為從，兼顧痰、瘀、濕熱累積，全方位、多角度進行干預[4-5]。

膏方多以桂枝輩參合腎氣丸類方為底，取陰陽互求，從陽引陰之意。失眠兼見心神不寧、驚悸不安者，多用桂枝加龍骨牡蠣湯;脾胃素虛，脈虛無力者，以黃芪建中湯為基礎;情志抑郁不舒者則選柴胡桂各半湯、柴胡桂枝干姜湯為基礎方。冬春兩季，以醫(yī)院自制“冬春滋補膏”收膏，多用阿膠、鹿膠、龜膠等血肉有情之品;夏秋兩季則以“夏秋清補膏”收膏，以西洋參、沙參、麥冬、生地黃、百合、玉竹、黃精等藥性平和之品為主。

2.1? 生長收藏，因時而用

“四時調(diào)陽”理論中，四時代表了陽氣生、長、收、藏的四種狀態(tài)，并非單純自然季節(jié)名稱的表達[6]。四時更替，本質(zhì)上是外界陽氣生長收藏的狀態(tài)變化，亦是陰陽交感的過程。四時更替影響睡眠節(jié)律的變化，陳師通過膏方燮理陽氣，以順應四時，使陰陽安和，五臟平定，夜臥得安。

2.1.1? 春曰發(fā)陳，調(diào)暢通陽，疏上實下? 春季人體陽氣從潛蟄轉(zhuǎn)為生發(fā)。春季失眠，多責于陽氣郁冒，失于柔和。蓋因春氣與肝相通應，肝為風木之臟，易亢易動，唯賴營陰精血濡養(yǎng)，方可恢復調(diào)達昌茂之性。慢性失眠患者病在春日，法當和陽以就陰，不宜過用斂降瀉火之品，以免“少陽不生，肝氣內(nèi)變”。若思慮過甚，情志失常，肝陽內(nèi)郁，暗耗陰血，則見夜間思慮紛紜，躁擾不安，頭暈頭痛、目澀耳鳴?？捎们迳蠈嵪轮?，以輕清疏散之品調(diào)暢上焦，以辛味散之、酸味收之、厚味填之。膏方內(nèi)選用滋水清肝飲、酸棗仁湯、杞菊地黃湯、侯氏黑散等。清陽無力升浮者，酌加少量升麻、柴胡、桔梗、葛根升舉清陽，又可用羌活、川芎、防風等辛散風藥。肝應春氣，春季肝多受病，“見肝之病，知肝傳脾”，肝陽內(nèi)郁，失于疏泄，必犯中宮。四時均應固護脾胃清陽，然尤以春季為要，難以入眠兼見腹?jié)M反酸、不思飲食者，法用疏肝和胃、健運中焦，膏方擇逍遙散、左金丸、四逆散、百合湯等方中藥味加之。

2.1.2? 夏曰繁秀，制亢補虛，升陽化濕? 夏季陽氣盛于外，萬物華美茂盛，人體陽氣亦趨向體表。陽氣發(fā)越太過，亢進于外而虛于內(nèi)，夏日不得安臥應責此兩端。其中病程較短、身體壯實者，陽氣損耗尚輕，表現(xiàn)出一派火熱亢進之相。當遵《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”要旨，膏方選知柏地黃丸、黃連阿膠湯、生地百合湯等方合進，清熱與滋陰并舉。李時珍《本草綱目·四時用藥例》云：“夏月宜加辛熱之藥，香薷、生姜之類，以順夏浮之氣?！彼伢w不足者，則用辛溫藥物運化中焦陰寒，以合“春夏養(yǎng)陽”之道。陳新宇教授認為慢性失眠兼有中焦虛寒、痰飲阻滯者，夏令膏方可投半夏瀉心湯、理中湯、香砂六君子湯、不換金正氣散等辛苦甘溫之劑。辛開苦降，甘溫建中，借助辛味發(fā)散之性，使蓄積之痰飲轉(zhuǎn)化為正常陰液，清陽升則濁陰自降?？鄿夭⒂茫剃枅躁?，有益陽氣生化之源，又可防其發(fā)散太過。若有暑濕之邪困表，酌加三仁湯、東垣清暑益氣湯、王氏連樸飲等方中藥味化裁。

2.1.3? 秋曰榮平，收攝降氣，清補氣陰? 秋季人體陽氣由生發(fā)轉(zhuǎn)為潛降。秋季陽氣若不能及時收斂，失眠癥狀亦會加重。秋季失眠多責于肺燥液干，衛(wèi)陽不降。肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺氣受傷則肅降失常。肺氣不降，肝陽失約，肺魄不能制約肝魂，魂魄不定，不寐由生?！端貑枴づK氣法時論》云：“肺欲收，急食酸以收之?！甭允呋颊卟∮谇锛荆ó敂拷敌l(wèi)陽，益氣養(yǎng)陰，藥內(nèi)少辛增酸，酸味能收能斂，酸甘相伍潤燥生津，不宜妄投大劑辛溫，以防耗氣散氣。慢性失眠兼氣陰不足者，臨床多見乏力自汗，手足心熱，口舌干燥，聲低嘶啞，寐中驚悸易醒，過早寤覺。秋令膏方內(nèi)可加用生脈散、沙參麥冬湯、百合固金湯等方劑;其中陰不斂陽，肝陽亢逆者，加用天麻鉤藤飲合二至湯以平抑肝陽、補益肝腎;熱象明顯則可加當歸六黃湯滋陰瀉火;肺氣上壅，不得潛降者，重用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)攝納之品的同時，可加用杏仁、紫蘇子、厚樸等降氣藥物。

2.1.4? 冬曰閉藏，寓溫于潛，滋補真陽? 冬季氣候寒冷，人體陽氣密藏于內(nèi)。冬季失眠，多責腎陽不足。攝納無權，則虛陽上擾;溫煦無力，則陰寒凝滯，神失所處。治療上應內(nèi)固真陽，外避寒邪。證屬腎陽不足者，冬令癥狀往往加重，多見手足徹夜冰冷，腰膝痿軟無力，情緒低落，夜尿頻頻等。冬令膏方應以溫潛為大法，充養(yǎng)腎陽，培補有情。陳師往往加用中成藥“溫陽振衰顆?！惫餐崭?，其組方包括附子、干姜、甘草、紅參等，廣泛運用于臨床常見心臟、腎臟慢性疾病的治療中[7-8]。內(nèi)有久寒，四肢厥冷者，投以當歸四逆湯、吳茱萸湯、真武湯等溫里散寒方劑，收攝外格之虛火，溫煦凝滯之陰寒?！吧蒲a陽者必欲陰中求陽”，溫補元陽需配伍養(yǎng)陰藥物，陳師多用狗脊、杜仲、肉蓯蓉、巴戟天等味溫補腎陽;以菟絲子、金櫻子、覆盆子、桑葚子、補骨脂補益腎精;陰陽俱虛，精血不足者，則填以血肉有情之品，如鹿角膠、紫河車、阿膠、龜甲膠等，復加煅龍骨、煅牡蠣潛納陽氣。

2.2? 痰瘀濕熱，隨證治之

陳新宇教授認為，陽氣運行失?？蓪е戮蛞菏懿?，治療上，在四時調(diào)陽的基礎上亦需兼顧瘀血、痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物。失眠日久，陽氣運行不暢，血液凝滯，久病成瘀入絡。瘀血內(nèi)阻所致失眠者，多苦頭痛，夜間尤甚，痛如針刺，固定不移。膏方中多以通竅活血湯、桂枝茯苓丸等方加減。陽氣氣化不利，水液潴留，化為痰濕。痰濕素盛者，則見頭暈惡心、胸脘痞悶、晝?nèi)栈璩?，膏方加用安神定志丸、半夏白術天麻湯、溫膽湯等方中藥味。濕邪彌漫，陽氣內(nèi)郁，或兼飲食失宜，過食肥甘，則蘊生濕熱，擾亂神機。濕熱重濁，多結聚下焦，癥見肢體困重，小便不利，淋漓灼熱，大便黏膩不爽，陳師多以四妙散、封髓丹、蒿芩清膽湯加味治之。

2.3? 謹防滋膩，固護中焦

膏方因其補益藥物較多，加用阿膠、鹿角膠等味，并以冰糖、蜂蜜等矯味賦形，質(zhì)地黏稠，恐有滋膩礙胃之弊。陳師臨床開具膏方時，反對峻補呆補，血肉有情之品用量點到為止，以其作為諸藥之機括，調(diào)為重而補次之。兼有糖尿病的患者或痰盛之人，往往處以無糖膏方，減其助痰生濕之弊。服用后仍有腹脹、噯氣、納呆等不適者，囑其日服減半，一周后恢復原劑量。

“陽化氣，陰成形”，傳統(tǒng)膏方滋膩之弊與其過度強調(diào)人體陰血腎精之不足有關。陳新宇教授以“四時調(diào)陽”理論指導膏方運用，著眼陽氣的輕靈活潑之性。陽氣旺盛，方能鼓舞人體氣化，減少滋膩礙胃之弊。慢病體虛患者，脾胃多有不足，故于辨證分時治療不寐主病之外，亦需固護脾胃，健運中州。中氣不足者，膏方重用黃芪、黨參、山藥;中焦氣滯者，則加小劑量厚樸、砂仁、枳殼等藥;脾胃運化無力，積滯飽脹者，以蒼術、白術、茯苓、陳皮等味健運中焦，或以焦三仙消積導滯。

3 治驗舉隅

何某，女，49歲，2018年4月28日初診。因失眠10余年，加重2年就診。患者訴長期受失眠困擾，2年前行“子宮全切術”后自覺精神不振，失眠癥狀加重，焦慮不安，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，服藥時稍有緩解，停藥后則癥狀復現(xiàn)，為求進一步治療，遂來就診。首診癥見：夜間難以入睡，甚則徹夜難眠，平均每晚可睡2～3 h。神疲乏力，頭頸酸脹，五心煩熱，自汗盜汗。口干，無口苦，平素易焦慮。畏冷，四肢不溫，以雙下肢為甚，夜間需穿棉褲就寢。易感冒，感冒后不易痊愈。納欠佳，稍進食則腹脹，小便時自覺下腹部脹痛，淋漓不盡，大便尚可。面色暗黃，形體偏瘦，舌暗紅，苔薄白，脈沉細弦。診斷為“不寐病”，辨證為陰陽兩虛證，治法宜溫陽通絡、疏上實下、養(yǎng)血安神。膏方以自制成藥冬春滋補膏收膏，加入溫陽振衰顆粒2盒：太子參60 g，麥冬75 g，五味子60 g，黃芪90 g，桂枝60 g，白芍75 g，煅龍骨90 g，煅牡蠣90 g，炒酸棗仁75 g，柏子仁75 g，合歡皮75 g，石菖蒲45 g，百合60 g，生地黃90 g，熟地黃90 g，山茱萸75 g，山藥75 g，牡丹皮60 g，澤瀉60 g，茯苓60 g，當歸60 g，川芎60 g，細辛30 g，杜仲60 g，白術60 g，防風60 g，懷牛膝50 g，女貞子60 g，墨旱蓮60 g，小茴香18 g，車前子75 g，阿膠30 g，鹿角膠30 g，紫河車27 g，炮姜60 g，甘草60 g，大棗60 g。日2次，每次20～30 ml，溫水沖服，共服30日。

2018年6月20日二診，患者訴服藥后精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，可在30 min內(nèi)入睡，做夢較多。雙側額角脹痛，頭部眩暈，情緒雖有所改善，仍較為焦慮。畏冷減輕，自覺周身忽冷忽熱，口干，稍口苦，納尚可，二便調(diào)。舌暗紅稍紫，苔白稍干，脈沉弦。膏方以自制成藥夏秋清補膏收膏，繼上方，加柴胡45 g，黃芩45 g，法半夏30 g，黃柏60 g，知母60 g，狗脊75 g，烏梢蛇60 g。服法同前。

按語：患者長期失眠，癥狀繁多，虛實夾雜，難以根除。膏方以桂枝加龍骨牡蠣湯、全真一氣湯、濟生腎氣丸等方加減，分上、中、下三途平調(diào)陽氣。全真一氣湯主治陰分焦燥，上實下虛，陰竭于內(nèi)，陽越于外，生少火之氣，有騰云致雨之用，切中病機?；颊咚吖?jié)律失常，陽氣長期耗散，本有不足，郁于上而虛于下。陽氣不足，無以充養(yǎng)精神，則見神疲乏力;溫煦失司，則見畏冷、四肢不溫;故用黃芪、桂枝、紅參、五味子補益心氣、振奮心陽。陽虛氣化不利，故見小便淋漓不盡，方中以金匱腎氣丸溫陽化氣，杜仲、鹿角膠益腎填精。陽虛攝納無權，衛(wèi)外不固，則自汗出、易感風寒，方中以玉屏風散固護衛(wèi)陽。陽氣郁結于上，失于調(diào)達，則見情志焦慮抑郁，頭頸酸脹，以煅龍骨、煅牡蠣收攝外越之陽氣，百合、白芍、小茴香疏肝解郁、柔肝緩急。木郁犯脾，脾陽素虛，稍進食則見腹脹，故于疏肝解郁藥物外，投以溫運中焦、健脾益氣之黃芪建中湯、四君子湯?；颊唧w質(zhì)素有不足，子宮全切術后，精血皆傷，形體不充，面黃而瘦，則進血肉有情之阿膠、鹿角膠、紫河車填精補血。患者年過四十，陰液自半，營陰不足，則用生地百合湯、二至丸、生脈散益氣養(yǎng)陰，壯水之主，滋水涵木，順應春令生發(fā)之氣。并以酸棗仁、柏子仁、合歡皮、石菖蒲等安神助眠之品直接對癥治療。

二診時，患者癥狀明顯改善，效不更方。此時患者癥狀表現(xiàn)以陽氣內(nèi)郁為主，少陽經(jīng)氣不利，癥見多夢、頭暈頭痛、寒熱交替、口干口苦，故膏方加用小柴胡湯以和解少陽，疏利肝氣。因柴胡升散，黃芩、法半夏性燥，妄投疏肝藥物恐使肝血更虛，故先以酸甘之法柔肝緩急，待肝血得充后再行疏利;并以夏秋清膏收膏，加用知母、黃柏等滋陰降火，以免大隊溫熱藥物擾動相火。并以烏梢蛇、狗脊祛風除濕、強筋壯骨，增強體質(zhì)。后期隨訪患者訴已可安然入睡，睡眠深度尚可，夜寐6 h左右，無特殊不適。

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