景海卿，楊春艷，張愛華，付 義（通訊作者），吳洪波

（1 昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科 云南 昆明 650011）

（2 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昆明 650011）

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎。其病因不明，病變局限于肺部，好發(fā)于50 歲以上的男性。影像學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的干咳、呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體彌散障礙，低氧血癥甚至呼吸衰竭。診斷后的中位生存率在2 ～3 年，比許多癌癥更具有致死性。其為罕見疾病，但近年患病率呈上升的趨勢(shì)，有20.7%的患者3 年內(nèi)病情可能發(fā)生急性惡化。治療缺乏特異性藥物，預(yù)后較差[1-3]。近年來我團(tuán)隊(duì)選擇具有云藥特色的龍血竭對(duì)IPF患者進(jìn)行干預(yù)，取得一定的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

31 例IPF 患者來源于2018 年5 月—2019 年12 月間昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科門診及住院部，隨機(jī)分組。其中治療組16 例中，男性10 例，占62.50%，女性6例，占37.50%；對(duì)照組15 例，其中男性10 例，占66.67%，女性5 例，占33.33%，兩組均以男性居多，提示IPF 發(fā)病可能與性別相關(guān)。治療組年齡49 ～78 歲，平均病程（3.02±1.13）年；對(duì)照組年齡50 ～79 歲，平均病程（2.93±1.04）年。兩組年齡、性別、病程、實(shí)驗(yàn)室及臨床核心指標(biāo)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《2015 年I P F 診斷和治療循證最新指南》[4]的診療標(biāo)準(zhǔn)：排外職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害等繼發(fā)因素，經(jīng)H R C T 結(jié)果確診或疑似為UIP。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2015 指南的診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在40 ～80 周歲；（3）自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凡不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）不能配合肺功能檢查者；（3）合并有腫瘤、血液病等嚴(yán)重疾病者；（4）合并嚴(yán)重精神疾患者等；（5）過敏體質(zhì)或?qū)υ囼?yàn)用藥成分過敏者。

1.5 治療方法

治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(氧療、稀釋痰液、肺功能鍛煉等），內(nèi)服龍血竭片，每次4 片，每日3 次，共服2 個(gè)月。對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)治療。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室核心指標(biāo)

（1）影像學(xué)：根據(jù)《2011 年I P F 診斷和治療循證新指南》[5]，H R C T 對(duì)I P F 的診斷及評(píng)估價(jià)值被提到前所未有的高度。分三個(gè)層次評(píng)價(jià)：H R C T 肺部病變減輕為有效；無變化為穩(wěn)定；病變進(jìn)展為無效。（2）肺功能：分三個(gè)層次評(píng)價(jià)：T L C（肺總量）或V C（肺活量）增加≥10% 或至少增加≥200 m L；DLco（單次呼吸法一氧化碳彌散）增加≥15% 或至少增加≥3 mL/（min·mmHg）為有效。TLC 或VC 變化＜10% 或變化＜200m L；D L c o 變化＜15% 或變化＜3 m L/（m i n·m m H g）為穩(wěn)定。T L C 或V C 下降≥10%或下降≥200 mL；DLco 下降≥15%或下降≥3 ml/（min·mmHg）為無效。

1.6.2 臨床癥狀核心指標(biāo)

（1）呼吸困難評(píng)分（mMRC）：由原級(jí)別達(dá)到0 級(jí)或下降2 個(gè)等級(jí)為顯效；由原級(jí)別下降1 個(gè)等級(jí)為有效；等級(jí)無改變或提高為無效。見表1。

表1 呼吸困難等級(jí)療效評(píng)價(jià)表

（2）咳嗽視覺模擬評(píng)分（VAS）：0 刻度表示無咳嗽，10 刻度表示患者咳嗽最嚴(yán)重的程度。

1.6.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者經(jīng)2 個(gè)月治療后， 肝功能（A S T、ALT）、腎功能（Scr、BUN）治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示龍血竭對(duì)治療I P F 無明顯毒副作用。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有的假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用“±s”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 胸部HRCT

兩組患者治療后胸部HRCT 比較改善無顯著差異，P＞0.05。見表2。

表2 兩組治療后胸部HRCT 療效比較[n（%）]

2.2 肺功能

兩組患者治療前的肺功能指標(biāo)（TLC、VC、DLco）相比無顯著性差異（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療組經(jīng)治療后TLC、VC 與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而DLco 較治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且發(fā)現(xiàn)治療組病程越短的彌散功能（DLco）改善的越明顯，這與我科研組應(yīng)用龍血竭干預(yù)PF 大鼠研究得出的“早期全程干預(yù)能有效減輕PF 大鼠的肺纖維化程度”相一致；對(duì)照組治療后TLC、VC、DLco較治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，兩組患者治療后TLC、VC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DLco 治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3、表4。

表3 組間治療前后肺功能比較（ ± s）

表3 組間治療前后肺功能比較（ ± s）

組別 治療前 治療后TLC VC DLco TLC VC DLco治療組 4.27±0.71 3.11±0.74 6.32±1.17 4.28±0.72 3.09±0.75 7.30±1.45對(duì)照組 4.18±1.06 3.01±0.94 5.78±1.16 4.18±1.08 3.00±0.95 5.76±1.18 t 0.280 0.345 1.303 0.294 0.281 3.257 P 0.782 0.733 0.203 0.771 0.781 0.003

表4 組內(nèi)治療前后肺功能比較（ ± s）

表4 組內(nèi)治療前后肺功能比較（ ± s）

組別 治療組 對(duì)照組TLC VC DLco TLC VC DLco治療前 4.27±0.71 3.11±0.74 6.32±1.17 4.18±1.06 3.01±0.94 5.78±1.16治療后 4.28±0.72 3.09±0.75 7.30±1.45 4.18±1.08 3.00±0.95 5.76±1.18 t 1.861 1.874 8.134 0.000 1.600 1.352 P 0.083 0.081 0.000 1.000 0.132 0.198

2.3 mMRC 評(píng)分

兩組呼吸困難評(píng)分有效率具有顯著差異（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后mMRC 評(píng)分比較[n（%）]

2.4 VAS 評(píng)分

兩種咳嗽評(píng)分治療前無顯著差異（P＞0.05），治療后差異顯著（P＜0.01）。見表6。

表6 治療前后咳嗽視覺模擬評(píng)分比較（ ± s，分）

表6 治療前后咳嗽視覺模擬評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 16 6.00±1.75 2.00±1.50對(duì)照組 15 7.00±1.60 5.00±2.00

3.討論

IPF 按其臨床表現(xiàn)歸屬為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“肺痹”、“肺痿”范疇。各家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)、肺腎陰陽虧虛、痰瘀膠結(jié)、肺絡(luò)痹阻、津氣耗傷致肺葉枯萎[6]。隨病程進(jìn)展，正虛漸甚，邪實(shí)漸盛，深伏肺絡(luò)，由痹成痿。早期為肺痹：痰瘀互結(jié)，宗氣虧虛；晚期為肺痿：肺腎虧虛，痰瘀膠結(jié)?！胺翁撗觥必灤┎〕淌冀K。

血竭，又名麒麟竭，“活血療傷”，為稀有珍稀藥材。始載于《唐本草》，基源為棕櫚科植物麒麟血竭或柬埔寨龍血樹的含脂木材經(jīng)提取的樹脂類藥材[7]?！侗静菥V目》有云“騏驎竭，木之汁液，如人之膏血，其味甘咸而走血。河間云：血竭除血痛，為和血之圣藥…專于血分者也”（明·李時(shí)珍《本草綱目》卷34）?！侗静萁?jīng)疏》對(duì)其進(jìn)一步闡釋：騏驎竭，稟土氣而兼水化，故味甘咸，氣平無毒。甘主補(bǔ)，咸主消，散瘀血、生新血之要藥。闡明了其行瘀、止血、止痛、斂瘡生肌的功效。龍血竭含有黃酮類、苯丙素類、皂甙類等成分?，F(xiàn)代研究證實(shí)，血竭具有抗炎、活血/止血、抗血栓、抗肝/肺纖維化、抗氧自由基、等藥理作用。近年來龍血竭被廣泛開發(fā)，研究應(yīng)用于治療高血壓、冠心病、腦梗死、肝纖維化等各系統(tǒng)疾病[8-9]。

近年來我團(tuán)隊(duì)致力于龍血竭干預(yù)肺纖維化的研究，提示早期全程應(yīng)用龍血竭，能有效減輕PF 大鼠的肺纖維化程度。其機(jī)制可能與抑制PF 大鼠肺組織中FIZZ1 的mRNA 及蛋白表達(dá)及調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞因子平衡有關(guān)?；谇捌趯?shí)驗(yàn)研究，選用具有云藥特色的龍血竭治療IPF患者，對(duì)改善患者的臨床表現(xiàn)、肺彌散功能等方面取得一定的效果；對(duì)影像學(xué)改善短期療效雖不明確，但卻無進(jìn)一步惡化，說明在IPF 患者影像學(xué)進(jìn)展速度方面能起到一定的延緩作用。但本次觀察例數(shù)較少，還需加大樣本量進(jìn)一步研究。