王衛(wèi) 韓燕華 黃瑾 何惠嫦 蘇園園 羅少玲 瞿凡

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean sar pregnancy，CSP）是指受精卵著床種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種少見異位妊娠［1-2］。隨著剖宮產(chǎn)率的提高、經(jīng)陰道超聲的廣泛應用及認識程度的增加，其報道的發(fā)生率也逐年上升［3-4］。盡管報道用于CSP治療的方式有數(shù)十種，但是至今尚無公認的最佳治療方案［1，5-6］。有研究表明手術(shù)治療，而非藥物治療應該是CSP 治療的首選［7-8］。CSP 的手術(shù)治療主要包括經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE） 聯(lián) 合 清 宮術(shù)［9-10］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)意識的提高，腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)在CSP 中的應用逐漸增多。本文擬通過對中山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科相關(guān)CSP 患者的回顧性分析，探討腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)在Ⅱ型及Ⅲ型CSP中的應用價值。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析中山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2018 年11 月至2020 年8 月收治的39 例行腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)的CSP 患者的臨床資料。所有患者均由經(jīng)陰道二維和/或三維彩超診斷并分型。超聲診斷及分型標準均參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［11］。

患者年齡22 ～40 歲，平均（29.2 ± 5.3）歲。所有患者均為子宮下段剖宮產(chǎn)，其中有1 次剖宮產(chǎn)史者27 例，2 次剖宮產(chǎn)史者10 例，3 次剖宮產(chǎn)史者2例。距離前次剖宮產(chǎn)時間為1 ～13年，平均（6.0±3.3）年?；颊咄＝?jīng)時間36 ～64 d，平均（50.1 ±8.4）d。10 例患者的臨床癥狀為陰道流血，4 例為下腹痛，2 例為下腹痛伴陰道流血，23 例無任何臨床癥狀，為常規(guī)早孕期超聲檢查診斷。經(jīng)陰道超聲測量的瘢痕處妊娠病灶平均直徑為（27.2±7.5）mm，瘢痕處局部肌層厚度平均值為（2.2±0.7）mm。超聲診斷的CSPⅡ型28 例，CSPⅢ型11 例，其中有23 例可探及心管搏動。術(shù)前血hCG 為1 343 ～32 112 mIU/mL，平均（12 055.0±7 912.9）mIU/mL。入院時患者均生命體征平穩(wěn)，無陰道大出血等。本次研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）CSP 超聲診斷明確；（2）超聲分型為Ⅱ型或Ⅲ型；（3）患者生命體征平穩(wěn)，無全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（4）簽字同意行腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。排除標準：（1）超聲分型為Ⅰ型；（2）患者陰道出血多或生命體征不平穩(wěn)；（3）患者不愿或不能耐受全麻或腹腔鏡下手術(shù)。

三、手術(shù)情況

1.術(shù)前準備

術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等術(shù)前常規(guī)檢查，排除全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。麻醉前或切皮前1 小時內(nèi)靜脈給予預防性抗生素1 次。所有患者除術(shù)前行陰道灌洗上藥外，未給予瀉藥、灌腸、甲氨蝶呤及米非司酮等其他特殊處理。

2.手術(shù)方法

全麻后患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾。金屬導尿管導尿后，于臍孔下緣10 mm 的操作孔置入腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下于下腹部麥氏點和反麥氏點各作一5 mm 的操作孔。探查盆腔并分離盆腔粘連，充分游離子宮及附件。分離剖宮產(chǎn)瘢痕位置粘連后用超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分游離暴露子宮下段、宮頸上段及CSP 病灶（圖1）。于CSP 局部肌層薄弱處用單極電鉤橫形切開至妊娠病灶內(nèi)。取出病灶處妊娠組織后，進一步修剪切緣瘢痕組織，檢查無妊娠組織殘留后用2-0可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮切口，最后使用同樣方法連續(xù)縫合返折腹膜（圖2）。對于無生育要求，且簽字要求行輸卵管絕育者，同時行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除/結(jié)扎術(shù)。將切除組織置入標本袋后自左側(cè)腹壁穿刺孔取出。生理鹽水反復沖洗盆腔，觀察創(chuàng)面無活動性出血后，留置盆腔防粘連液，常規(guī)關(guān)氣，退出腹腔鏡，術(shù)畢。將取出組織送病理檢查。

圖1 打開膀胱返折腹膜，下推膀胱后重復暴露瘢痕部位妊娠病灶

圖2 切除瘢痕部位妊娠病灶后，連續(xù)縫合子宮肌層及腹膜

3.術(shù)后處理

術(shù)后無需留置導尿，再次靜脈給予預防性抗生素1 次。術(shù)后第2 天復查血常規(guī)、血hCG 及經(jīng)陰道超聲。出院標準：患者一般情況好，血hCG 較術(shù)前下降＞50%，血紅蛋白無明顯下降，超聲提示宮腔及子宮下段瘢痕處無異?；芈?。

四、術(shù)后隨訪

患者出院后門診每周復查1 次血hCG，直至降至正常。同時記錄隨訪術(shù)后出血時間、月經(jīng)復潮時間及腹痛等。建議有生育要求者術(shù)后嚴格避孕1 年以上，無生育要求者月經(jīng)復潮后門診行宮內(nèi)節(jié)育器置入術(shù)或口服復方短效避孕藥。

結(jié) 果

39例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均可見子宮前壁下段瘢痕處有藍紫色凸起及絨毛樣組織，均成功清除妊娠組織物。有11例患者術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)。手術(shù)時間45 ～75 min，術(shù)中出血20 ～1 000 mL。除2 例因術(shù)中出血多（分別為800 mL 及1 000 mL）行輸血治療（分別為紅細胞懸液2 U 及3 U）外，無其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者均恢復良好，無發(fā)熱、感染、大出血及膀胱損傷等并發(fā)癥，未補充其他輔助治療。出院前陰道超聲均提示宮腔及子宮下段未見明顯異?；芈?，術(shù)后住院時間為2 ～6 d。術(shù)后病理檢查示子宮平滑肌組織及絨毛妊娠組織。術(shù)后門診隨訪至所有患者血hCG 降至正常及月經(jīng)復潮2 次。患者術(shù)后陰道出血時間為3 ～7 d，血hCG降至正常時間為16 ～25 d，初次月經(jīng)復潮時間為26 ～45 d（表1）。所有患者均無月經(jīng)淋漓不盡及宮腔粘連等并發(fā)癥。有16例患者在月經(jīng)復潮后于門診行宮內(nèi)節(jié)育器置入術(shù)，12例患者采用口服避孕藥避孕。

討 論

經(jīng)陰道超聲的廣泛應用及認識程度的增加使得CSP 的診斷已多不困難，因此如何有效安全地治療CSP是目前探討的重點［1，10］。文獻報道中用于CSP治療的方式多達數(shù)十種，但至今尚未形成公認的最佳治療方案?？v觀CSP 的治療發(fā)展史，可以將其簡單分為直接清宮術(shù)或藥物保守治療、UAE 聯(lián)合清宮術(shù)、CSP 病灶切除及瘢痕修補術(shù)三個時期［12］。由于CSP 發(fā)病率低，難以進行隨機對照研究，因此現(xiàn)有系統(tǒng)綜述及薈萃分析是指導CSP 的診療最高證據(jù)。在現(xiàn)有為數(shù)不多的相關(guān)研究中，以Birch Petersen K等對CSP 治療選擇的研究指導價值最大［7］。其對截至2015 年6 月的2 037 例CSP 患者的治療方式進行對比分析后，發(fā)現(xiàn)共有五種治療方案值得推薦，分別是經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)、UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)及宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。因此作者認為現(xiàn)有的證據(jù)支持手術(shù)治療，而非藥物治療才是CSP 治療的首選方案。近年來，手術(shù)治療在CSP 的應用逐漸增多，并顯示出了良好的治療效果。

CSP 治療方案的合理選擇首先需要考慮患者的一般情況及生育要求等，其次也要考慮到醫(yī)院的硬件條件及醫(yī)生的認知程度和手術(shù)技能等［1，10-12］。UAE盡管具有微創(chuàng)及恢復快等優(yōu)點，但是醫(yī)院必須具有相關(guān)設備及技術(shù)人員，而且其可能對患者后續(xù)生育力存在不良影響［1，3］。經(jīng)宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)對操作人員和設備均有很高的要求，而且術(shù)中無法修復剖宮產(chǎn)瘢痕，對于Ⅲ型CSP 應慎用［1，11］。經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)在CSP 治療中的應用時間最短，盡管其對設備無特殊要求，但是對醫(yī)生的陰式手術(shù)技巧有很高的要求［10，13］。由于CSP 患者為育齡期女性，治療后有再次妊娠的可能。對于有生育要求的患者，手術(shù)治療時應盡量避免對其生育力的影響。而對于無生育要求的患者，應將科學避孕作為其治療的一部分。2020 年的一項薈萃分析顯示，有CSP史的女性再次妊娠時發(fā)生復發(fā)性CSP 的幾率高達17.14%［14-15］。因此，我國和美國母胎醫(yī)學會的共識/指南均建議應為CSP 患者提供有效的避孕方法（包括長效可逆避孕和永久避孕）［8，10-11］。

表1 患者治療結(jié)局（n=39，±s）

表1 患者治療結(jié)局（n=39，±s）

手術(shù)時間（min）62.3±7.2術(shù)中出血（mL）138.3±202.9住院時間（d）3.3±1.1陰道流血時間（d）4.8±1.2血hCG降至正常時間（d）19.6±2.6月經(jīng)恢復時間（d）35.0±4.5

目前腹腔鏡下手術(shù)已在各類婦科手術(shù)中得到了廣泛的應用，大多數(shù)婦科醫(yī)生已熟練掌握了腹腔鏡的手術(shù)技巧。腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)對設備無特殊要求，可同時切除CSP 病灶以及對剖宮產(chǎn)瘢痕進行修復，具有操作簡單及術(shù)后恢復快等優(yōu)點［1，10］。對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP 患者，尤其是Ⅲ型CSP 尤為適合［5，12］。與UAE、宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)及經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)相比，腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)還具有以下獨特的優(yōu)勢：（1）術(shù)中可以分離盆腔粘連，改善盆腔情況，有利于術(shù)后受孕；（2）對于無生育要求者，可同時行輸卵管絕育，避免再次意外妊娠及復發(fā)性CSP 的可能。本文研究中，所有患者均順利完成腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)后恢復良好，且對11例無生育要求者術(shù)中同時行了輸卵管絕育術(shù)，有效減少了復發(fā)性CSP的可能。

綜上所述，腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)是一種治療CSP 的有效方式，對設備及醫(yī)生手術(shù)技能無特殊要求，值得推廣。手術(shù)不僅可以同時切除CSP 病灶及對剖宮產(chǎn)瘢痕進行修補，而且可以同時分離盆腔粘連及行輸卵管絕育術(shù)，可為治療后的妊娠提供更加科學的管理。