胡善彪，代賀龍，余少杰，郭勇，藍(lán)恭斌，彭風(fēng)華，謝續(xù)標(biāo)，彭龍開（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟移植科，湖南 長沙 410011）

在器官供需矛盾日益突出的形勢下，兒童供腎已成為國內(nèi)外器官來源的一個重要組成部分。兒童供腎移植具有其自身的特殊性，其移植手術(shù)相對復(fù)雜，圍術(shù)期管理難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高：如移植腎動靜脈血栓形成、出血、移植腎尿漏、移植腎功能恢復(fù)延遲、高灌注損傷等，而移植腎動靜脈血栓形成是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接導(dǎo)致移植物失功。本文回顧性分析了2012 年1 月—2018 年12 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院完成的357 例兒童死亡后器官捐獻(xiàn)（deceased donor， DD）供腎移植血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率，分析供體年齡、供腎大小以及手術(shù)方式的選擇與術(shù)后血栓性并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 供者資料：供者209 例，其中男性115 例，女 性94 例， 中 位 年 齡7.1 歲（2 d ～17 歲），中位體重26.5 kg（1.9 ～63 kg），供腎縱軸中位長度7.3 cm（3.7 ～10.2 cm），供體原發(fā)病包括顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、缺血缺氧性腦病、溺水、手足口病等。

1.2 受者資料：受者357 例，其中男性233 例，女性124 例，中位年齡32.4（10 ～54）歲，中位體重43.5（21 ～58）kg，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎105 例，IgA 腎病51 例，多囊腎22 例，梗阻性腎病18 例，其余患者發(fā)現(xiàn)即為終末期腎病，病因不明。術(shù)前接受血液透析者250 例，腹膜透析者82 例，25 例未行透析即行腎移植手術(shù)。所有受者中2 例為2 次移植，其術(shù)前群體反應(yīng)抗體（panel reactive antibody，PRA）Ⅰ類為弱陽，Ⅱ類陰性，但用Luminex 檢測供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA）為陰性。人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）抗原錯配數(shù)平均為3.1 個，補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒試驗(yàn)均為陰性。

1.3 手術(shù)方式及圍術(shù)期管理：357 例兒童供腎移植中，單腎移植297 例，雙腎移植60 例。將357 例腎移植分為3 組，297 例單腎移植為組一，其中2 例供體年齡為5 個月，其余供體年齡均大于14 個月，供腎長徑有6 例為5.2 ～ 6 cm，其余均＞6 cm；60 例雙腎移植中，32 例供體滿足三“5”原則（供體年齡＞5 個月，供體體重＞5 kg，供腎長徑＞5 cm）, 設(shè) 為 組 二；28 例不滿足三“5”原則，設(shè)為組三。組二中，13 例受體接受分離式雙腎移植，19 例受體接受雙腎整塊移植；組三中，10 例受體接受分離式雙腎移植，18 例受體接受“利用主動脈遠(yuǎn)端建立流出道的雙腎整塊移植術(shù)”。

手術(shù)方式：單腎移植術(shù)式與常規(guī)成人腎移植相同。雙腎移植術(shù)式包括分離式雙腎移植和整塊移植。分離式雙腎移植是將左、右腎分開，在同側(cè)髂窩，分別將左、右腎血管與髂血管進(jìn)行吻合。整塊移植術(shù)式分為3 種：① 端側(cè)吻合供腎下腔靜脈（inferior vena cava, IVC）近心端和髂外靜脈，端側(cè)吻合供腎主動脈（aorta, AO）近心端和髂總/髂外動脈，AO/IVC 遠(yuǎn)心端關(guān)閉；② 在整塊移植的基礎(chǔ)上，將供體AO 遠(yuǎn)心端的髂總動脈與受體髂外動脈端側(cè)吻合（圖1A）或與受體腹壁下動脈遠(yuǎn)心端端端吻合（圖1B）建立流出道。移植腎常規(guī)留置雙J管，5 個月以內(nèi)供體留置F3 號雙J 管，5 個月 ～ 1 歲供體留置F4 號雙J 管，1 歲以上供體留置F4.7 號雙J 管，術(shù)后血壓控制在120/80 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）以下。對于分離式雙腎移植或整塊移植術(shù)式1 的受者，圍術(shù)期給予普通肝素抗凝治療，24 h 持續(xù)靜脈泵入肝素的用量為5 ～10 U/（kg·h），維持3 ～5 d，序貫口服拜阿司匹林50 mg Qd 至1 個月，而對于建立了流出道的雙腎整塊移植術(shù)式受者，均未使用抗凝治療。

圖1 利用供體AO 遠(yuǎn)心端的髂總動脈建立流出道的雙腎整塊移植

免疫抑制方案：所有受者均采用減量抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）/巴利昔單抗+ 甲強(qiáng)龍進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)，術(shù)后采用Tac+MMF+Pred 三聯(lián)免疫抑制方案，起始劑量為0.1 mg/kg，根據(jù)Tac 谷濃度調(diào)整劑量：術(shù)后前3 個月 Tac 谷濃度維持在 6 ～8 ng/ml，術(shù)后3 個月～1 年谷濃度維持在5 ～7 ng/ml；MMF口 服 劑 量 為0.75 g，2 次/d，MMF AUC 維 持 在30 ～ 60 mg·h/L之間；甲潑尼龍從64 mg/d 開始服用，逐步遞減至8 ～16 mg/d 維持劑量。

2 結(jié) 果

血管并發(fā)癥：組一297 例單腎移植受體有2 例發(fā)生移植腎栓塞，發(fā)生率為0.67%，經(jīng)分析為外科操作失誤所致；組二32 例雙腎移植受體未出現(xiàn)血栓并發(fā)癥，血栓發(fā)生率為0，腎動脈狹窄1 例，介入球囊擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)；組三28 例受體有5 例發(fā)生移植腎栓塞，其中3 例單腎動脈栓塞，1 例雙腎動脈栓塞，1 例單腎靜脈栓塞，其均為采用分離式雙腎移植術(shù)式的受體，而接受“利用主動脈遠(yuǎn)端建立流出道的雙腎移植”術(shù)式的18 例受體無1 例發(fā)生栓塞。栓塞發(fā)生率為17.8%。

人、腎存活及移植腎功能情況（見表1）：隨訪24 ～90 個月，隨訪截止時，單腎移植組（組一）中2 例患者因肺部感染死亡，1 例因移植腎血管栓塞而切除移植腎，恢復(fù)透析，1 例術(shù)后 5 個月因原發(fā)病復(fù)發(fā)，導(dǎo)致移植腎失功，恢復(fù)透析，其余受者移植腎功能恢復(fù)良好，人和腎存活率分別為99.3% 和 98.7%，末次隨訪時血肌酐為（69.8±22.5）μmol/L（41 ～154 μmol/L）。 雙 腎 移 植 組中組二至隨訪截止時1 例患者因肺部感染死亡，2 例因排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功。人和腎存活率分別為 97% 和90.7 %，末次隨訪血肌酐為（81.4±24.5）μmol/L（42.2 ～115.4 μmol/L）。組三中1 例因雙側(cè)移植腎血管栓塞而切除移植腎恢復(fù)透析，另有4 例分別由于單側(cè)血管栓塞導(dǎo)致一側(cè)移植腎丟失，但對側(cè)移植腎存活，人和腎存活率分別為 100% 和89.3 %，末次隨訪血肌酐為（53.4±21.3） μmol/L（32.5 ～105.5 μmol/L）。然而組三中18 例帶流出道術(shù)式受者人、腎存活率均為100%。

3 討 論

移植腎血管栓塞是圍術(shù)期影響移植腎存活的主要原因，一旦發(fā)生則極難逆轉(zhuǎn)，常導(dǎo)致移植腎失功。隨著移植技術(shù)的發(fā)展，由于腎血管栓塞導(dǎo)致的移植腎失功的發(fā)生率在逐年降低［1］，但是對于低齡的嬰幼兒供體栓塞發(fā)生率仍較高。有研究報道，小兒（15 ～ 20 kg 或＜2 歲）供腎腎移植栓塞發(fā)生率為2.5% ～ 12.5%［2-3］。汪笑宇等［4］報道了13 例嬰幼兒供腎雙腎移植給兒童受者，供體年齡為4 ～ 60 d，體重為2.5 ～ 5.3 kg，4 例患兒于術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)移植腎血管栓塞，栓塞發(fā)生率達(dá)30.8%，其中3 例為雙側(cè)移植腎血管栓塞導(dǎo)致移植腎失功,切除移植腎,1 例為單側(cè)移植腎血管栓塞導(dǎo)致一側(cè)移植腎失功。

表1 人/腎存活及移植腎功能情況

移植腎血管栓塞的危險因素包括：血管過細(xì)、血管扭曲、血管骨骼化導(dǎo)致血管痙攣和血管壁缺血攣縮、低血壓、經(jīng)典整塊移植中供者腹主動脈或下腔靜脈盲端血栓形成，高凝狀態(tài)和急性排斥反應(yīng)，外科技術(shù)，手術(shù)方式選擇等。嬰幼兒供體年齡、體重越小，供腎也越小，腎血管越細(xì)，更容易形成血栓且容易扭曲而導(dǎo)致移植腎栓塞。

本研究顯示，不滿足“三5 原則”（供體年齡＜5 個月，供體體重＜5 kg，供腎長徑＜5 cm）的組三比滿足“三5 原則”組二移植腎血管栓塞率明顯升高。同為分離式雙腎移植，滿足“三5 原則”的組二中13 例無1 例栓塞，而不滿足“三5 原則”的組三中10 例分離式雙腎移植中3 例單腎動脈栓塞，1 例雙腎動脈栓塞，1 例單腎靜脈栓塞，二者栓塞發(fā)生率差異巨大，說明對于不滿足“三5 原則”的供腎移植術(shù)后血管栓塞的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，可以將“三5 原則”作為腎移植術(shù)式選擇的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此本中心提出嬰幼兒供腎利用的安全邊界：供體年齡＞5 月，供體體重＞5 kg，供腎長徑＞5 cm（三“5”原則）［5］。三“5”原則不是劃分手術(shù)禁區(qū)的紅線，而是一個量化標(biāo)準(zhǔn)，利用這一原則，可以幫助外科醫(yī)生更好地選擇手術(shù)方式和進(jìn)行術(shù)后管理。符合三“5”原則的供體，可選擇任意手術(shù)方式，術(shù)后無需常規(guī)抗凝；不符合三“5”原則的供體，盡量避免做分離式移植，且需根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定是否抗凝。

由于不滿足“三5 原則”的供腎行分離式雙腎移植術(shù)式在使用抗凝藥的情況下血管栓塞率仍非常高，面對這一挑戰(zhàn)，我們對栓塞的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：① 修腎時將血管骨骼化容易導(dǎo)致腎動脈痙攣和動脈管壁缺血、攣縮；② 腎血管極其細(xì)小，腎臟極小范圍的滑動均可能導(dǎo)致腎血管扭曲、狹窄，從而導(dǎo)致栓塞；③ 應(yīng)盡量保持腎血管在供者體內(nèi)時的走行方向；④ 建立一個可能的通道使小的血栓能不進(jìn)入腎血管內(nèi)。針對這些原因我們對傳統(tǒng)整塊移植術(shù)式進(jìn)行改良，保留供者較長的胸腹主動脈近端，與受者髂外或者髂總動脈吻合，利用供體腹主動脈遠(yuǎn)端的髂總動脈與受體髂外動脈端側(cè)吻合或與受體腹壁下動脈遠(yuǎn)心端端端吻合建立流出道的術(shù)式，專門應(yīng)對不滿足“三5 原則”的供腎的血栓高發(fā)問題。該術(shù)式有三個要點(diǎn)：① 建立流出道；② 保護(hù)腎血管鞘及周圍組織；③ 左、右腎位置對調(diào)，3 個要點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)分別如下：① 建立流出道，血液在主動脈內(nèi)快速流動，避免淤積形成血栓，即便有小的血栓形成，也很可能被從流出道內(nèi)沖出，降低了腎動脈栓塞的風(fēng)險；避免了傳統(tǒng)整塊移植主動脈盲端渦流形成，容易形成血栓的缺點(diǎn)；流出道可能有調(diào)節(jié)腎動脈內(nèi)流量和壓力的作用，有助于減輕嬰兒腎的高灌注損傷，減少尿蛋白；② 保留腎門周圍結(jié)締組織，維持供腎在供體體內(nèi)的原有狀態(tài)，為腎蒂血管提供結(jié)構(gòu)和組織支撐，可防止腎血管扭曲；保護(hù)血管鞘，也是最大限度地保護(hù)腎動脈壁的血供，能有效避免腎動脈痙攣和動脈管壁缺血、攣縮，我們認(rèn)為這是避免血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；③ 將左右腎位置對調(diào)，順應(yīng)腎蒂血管的自然走行方向，可避免血管過度伸展、成角或扭轉(zhuǎn)。另外較長的胸腹主動脈一方面可做大與受體髂外動脈和髂總動脈的吻合口，利于術(shù)后腎臟的生長，另一方面可使移植腎臟位置擺放在較低水平，輸尿管與膀胱吻合后無張力，可減少術(shù)后輸尿管并發(fā)癥。我們將移植腎周脂肪囊保留，可以使移植腎很快和周圍形成粘連而固定，加上術(shù)后3 d 內(nèi)囑受者不下床活動，可減少移植腎移動。

我們應(yīng)用該改良術(shù)式明顯降低了不滿足“三5 原則”的供腎的血管栓塞并發(fā)癥，完成的18 例受體無1 例發(fā)生栓塞，其中最輕的供體體重僅為1.9 kg，安全有效，且術(shù)后無需抗凝治療［6］，成為本中心解決該類型供體的常規(guī)術(shù)式。這說明外科技術(shù)是影響移植腎血管栓塞的一個非常重要因素。然而對于不滿足三“5”原則的供體，手術(shù)難度大，栓塞發(fā)生率高，無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的移植醫(yī)生盡量避免這類手術(shù)。

手術(shù)方式的選擇是兒童供腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)正常的一個重要因素。對于雙腎整塊移植還是單腎移植的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，兒童供者的年齡、體重、移植腎的大小均可作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。各移植中心根據(jù)供腎的實(shí)際情況（如供腎大小、血管條件等）結(jié)合受者的情況（年齡、身高、體重等），并根據(jù)自身的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方法。本中心認(rèn)為選擇單/雙腎移植術(shù)式?jīng)Q定性的標(biāo)準(zhǔn)是腎臟的長徑：① 腎臟長徑≤5 cm，選擇雙腎移植；② 5 cm ＜腎臟長徑＜7 cm，可選擇單腎移植或雙腎移植，若選擇單腎移植則需選擇體重較輕受體（體重≤60 kg 的受體；③ 腎臟長徑≥7 cm，可選擇單腎移植，且受體體重不受限制［5］。

組一297 例單腎移植中僅有6 例供腎長徑為5.2 ～6.0 cm，其余均＞6 cm，該6 例供腎均選擇體重較輕的女性受者，體重介于32 ～50 kg，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)移植移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF），供腎長徑分別為5.2 cm 和5.4 cm，受體體重分別為49 kg 和50 kg，肌酐分別于術(shù)后32 d、36 d 恢復(fù)正常。這說明嬰幼兒供腎腎臟功能尚不能滿足較大體重受者的需要，但隨著供腎的增大、儲備功能的增加，可逐漸滿足受者的需要。術(shù)后2 例受者出現(xiàn)血管栓塞，分析其原因與早期行兒童供腎移植的外科技術(shù)不成熟有關(guān)，其余295 例受者腎功能均恢復(fù)正常。

嬰幼兒供腎移植術(shù)后血栓并發(fā)癥遠(yuǎn)高于成人供腎移植，圍術(shù)期管理尤為重要。早期血壓控制在收縮壓110 ～ 130 mmHg 為宜，血壓過低容易出現(xiàn)移植腎灌注不足、血栓形成，血壓過高可能會導(dǎo)致移植腎破裂。對于嬰幼兒供腎移植患者，建議術(shù)后臥床休息3 d 后再下床活動，減少移植腎移動導(dǎo)致腎臟血管扭曲的風(fēng)險。術(shù)后預(yù)防性的抗凝治療可以減少腎血管栓塞的風(fēng)險，但應(yīng)注意避免抗凝過度導(dǎo)致出血量增加，建議在監(jiān)測患者血栓彈力圖、凝血功能以及傷口引流液的情況下調(diào)整抗凝方案。國內(nèi)上海長征醫(yī)院對于小于5 kg 嬰幼兒供體捐獻(xiàn)給兒童受者，術(shù)后靜脈以10 U/（kg·h）速度持續(xù)泵入肝素，監(jiān)測活性部分凝血活酶時間（actived partial thromboplastin time，APTT）不超過正常值1.5 倍，使用1 周后改阿司匹林50 mg/d 口服抗凝［4］。

本中心術(shù)后抗凝方案：由于術(shù)后抗凝有出血的風(fēng)險，我們一般不使用抗凝藥。對于供體年齡小于5 個月、供腎長度小于5 cm、供體體重低于5 kg 時，可酌情選擇抗凝方案：抗凝藥物可選用前列地爾、小劑量普通肝素（1 mg/hr×5 ～ 7 d）等，對于建立流出道的雙腎整塊移植，若術(shù)中對移植腎血管鞘進(jìn)行了嚴(yán)密的保護(hù)，可不使用抗凝藥物。

總之，兒童供體是一個重要的供體來源，而嬰幼兒供體手術(shù)難度大，栓塞發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險大，應(yīng)根據(jù)供體年齡、體重、供腎大小來慎重選擇手術(shù)方式。利用主動脈遠(yuǎn)端建立流出道的雙腎整塊移植術(shù)式用于新生兒供腎移植短期效果良好，但仍需進(jìn)一步積累樣本量及進(jìn)行長期隨訪觀察。