周海琴，黃珂瑤，蔡英華，許正紅，朱雪芬，閔群惠 （.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院移植中心，江蘇 南京 403；. 南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院護理部，江蘇 南京 403）

肺移植是治療終末期肺部疾病的有效手段［1］，受者術后的護理過程及康復方案很大程度上關系到治療的有效性及患者的生活質量［2］。近年來，加速康復外科（accelerated rehabilitation surgery ，ERAS）的理念逐漸被引入其他器官移植中，旨在基于循征醫(yī)學基礎上，優(yōu)化圍術期干預措施，鼓勵患者早期活動，減少應激、減少術后并發(fā)癥，促進患者快速康復，縮短住院時間［3-4］。術后早期進行康復鍛煉有助于提高患者活動耐力，改善患者肺功能狀態(tài)，降低肺移植術后并發(fā)癥對患者造成的影響［5］。ERAS需要更精準治療，不僅僅包括肺康復訓練方案的精準性，還包括術后癥狀管理的精準性及ERAS 臨床標準評價的精準性，從而達到控制癥狀和改善患者生活質量的目的［6］。鑒于缺乏標準化、系統(tǒng)化的肺移植圍術期ERAS 管理模式，筆者對肺移植受者實施了量化ERAS 康復護理模式，并探討了該模式對受者骨骼肌功能及康復效果的影響。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象：通過無錫市人民醫(yī)院肺移植中心數(shù)據(jù)庫，選取了2017 年7 月1 日— 2018 年6 月30 日的58 例肺移植受者，男性47 例（81%），女性11 例（19%）、年齡27 ～ 79（56.88±12.20）歲，回顧性分析了受者術后1 個月及3 個月的骨骼肌功能及肺康復狀態(tài)。2018 年7 月筆者組建了ERAS 護理小組，制定了量化ERAS 康復護理方案，并于2018 年8 月1 日— 2019 年7 月30 日實施于肺移植受者，并收集受者術后1 個月及3 個月的骨骼肌功能及肺康復狀態(tài)。納入標準：術后存活3 個月以上的肺移植受者；年齡＞18 歲；意識清楚，溝通與認知能力正常；自愿并配合參與本研究者。排除標準：二次移植患者；神志不清、不合作、語言表達不清楚者；體質過分虛弱者；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重軀體損害者。脫落標準：各種原因未完成本研究測量者，測量記錄不完整者，資料不全者；受者在研究過程中出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病者；受者在臨床研究中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗，主動提出退出者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。根據(jù)納入排除標準招募了60 例肺移植受者。在研究過程中由于3 例受者未能按要求進行復查，6 例受者問卷資料不全，剔除樣本，最后共有51 例受者納入研究，其中男性45 例（88%），女性6 例（12%），年齡26 ～ 73（51.86±13.31）歲。兩組受者年齡、性別、文化程度等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 量化ERAS 康復護理的實施：對照組患者采用常規(guī)康復護理。觀察組患者在此基礎上，接受量化ERAS 康復護理措施，以快速康復為目的，將康復護理措施量化，從營養(yǎng)干預、疼痛管理、肺功能訓練、肢體運動、出入量管理及實驗室觀察指標6 個方面實施量化措施。組建量化ERAS 康復護理小組，由?？谱o士每日對肺移植受者實施ERAS 康復護理，量化措施落實情況，并動態(tài)記錄各項指標，做到以“評估、實施、評價、教育”為循環(huán)的康復護理模式。

1.2.1 營養(yǎng)量化：合理評估患者營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)底物。我們將營養(yǎng)風險篩查納入術前評估，從人體測量學指標、實驗室指標和綜合性評價法3 方面評估患者的營養(yǎng)狀況。人體測量學指標包括體重、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及手握力。實驗室指標包括白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等。綜合性評價法采用被歐洲國家推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估首選的營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Rask Screening 2002， NRS 2002）。每周對患者進行營養(yǎng)狀況評估，并計算患者的每日消耗量、記錄每日攝入量，確保攝入量≥機體需要量，以滿足患者的營養(yǎng)需求。

1.2.2 疼痛量化：疼痛作為患者第5 生命體征，疼痛評估是規(guī)范疼痛管理的關鍵一步。國外調查顯示，有 75%的肺移植受者遭受中重度疼痛［7］。胸廓切開手術被認為是手術過程中引起嚴重持續(xù)術后疼痛的最高風險。肺移植術后疼痛會導致患者懼怕咳嗽、懼怕鍛煉，影響術后康復進程。50%的肺移植患者感覺疼痛使生活受干擾，57%感覺睡眠受干擾，54%感覺生活質量受到影響。失眠在肺移植術后很常見，失眠最常見的危害是精力不濟，患者容易健忘、丟三落四、疲勞。長時間的失眠會導致焦慮和抑郁。疼痛教育對降低受者的疼痛強度有較為明顯的短期效應和長期效應，護理干預1 個月以上能夠提高受者的疼痛管理水平［8］。將疼痛評估納入肺移植術前宣教，采用“疼痛數(shù)學評分表”，指導受者正確評估自身疼痛。對于肺移植術后1 個月內的受者，每班對其進行疼痛評估，疼痛評分≥3 分及時報告醫(yī)生，保證客觀有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，保障受者睡眠質量，促進患者配合早期康復訓練。

1.2.3 訓練量化：包括呼吸訓練和運動訓練，是肺康復的基礎，在優(yōu)化移植前功能及改善移植后結局和生活質量方面起到重要作用［9］。訓練量化不僅是方法和時間的量化，還包括康復方案的精準、評價前中后病情變化及康復效果評估指標的量化。

1.2.3.1 訓練內容：訓練方式分為床上訓練、床邊訓練、室內訓練、室外訓練。呼吸訓練項目包括Acapella 正壓通氣訓練和肺計量儀吸氣訓練。Acapella 是一種呼氣正壓治療方式，通過振動幫助清除或減少氣道分泌物。指導患者每日使用Acapella進行呼氣訓練，同時使用肺計量儀進行吸氣訓練，每日3 次，每次10 min。運動訓練項目分為上肢肌力訓練、下肢肌力訓練、踏車訓練、登梯訓練和步行訓練等。上肢力量訓練、下肢力量訓練10 min/次，2 次/ d；踏車訓練、登梯訓練15 ～ 30 min/次，2 ～3 次/ d。總訓練時長以120 ～ 180 min 為宜，訓練強度以自我評價疲勞、呼吸困難Borg 評分≤3 分為宜。1.2.3.2 觀察指標：① 訓練前評估，根據(jù)患者的病情多學科共同評價患者是否適宜進行運動鍛煉，靶心率60% ～ 80%（220 -年齡）次/分、血氧≥90%、血壓90 ～ 140 / 60 ～ 90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），疲勞、呼吸困難Borg 評分≤3 分者可進行康復訓練。② 訓練中評估，心率≤靶心率、血氧≥90%，疲勞、呼吸困難Borg 評分≤4 分者，則在原有的訓練量上逐日增加訓練量，切勿操之過急。③ 暫停終止標準：運動后以稍有疲勞，第二天無疲勞感為主，早上的運動不會持續(xù)整天的疲勞感，原有疾病、癥狀無加重，生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，飲食、睡眠良好為合適運動量的一般標準，反之暫停或終止。每周使用手持式肺功能檢測儀進行肺功能測量，并記錄數(shù)值生成曲線圖，動態(tài)觀察肺功能變化情況。每周對患者進行康復效果的評價，包括：肌力、手握力、BMI、第一秒末呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、六分鐘步行距離（six-minute walk distance，6MWD）、呼吸困難mMRC 評分。

1.2.4 出入量化：分為移植術后早期、后期液體管理，早期限制液體攝入、防止移植肺水腫是液體管理的關鍵。在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎上，以量入為出、略欠的原則進行液體平衡。使用輸液泵、微量泵和腸內營養(yǎng)泵持續(xù)、準確地進行液體控制及藥物治療，以維持循環(huán)穩(wěn)定，防止電解質紊亂。記錄患者24 h出入量，并觀察72 h 出入量，包括痰液量，動態(tài)監(jiān)測體液平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定。由于肺移植后的胃腸道并發(fā)癥非常常見，發(fā)生率約為61.5%，主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心和嘔吐［10］，且持續(xù)存在，特別要注意腹瀉量記錄精確。由于早期對液體攝入的限制，患者會習慣性不飲水，在后期的液體管理中，應鼓勵并督促患者逐步增加飲水量。液體管理不僅重于術后早期，而是貫穿全程。

1.2.5 檢查量化：并發(fā)癥的嚴密監(jiān)測及有效干預是受者快速康復的關鍵之一。由于免疫抑制劑的使用及肺的開放性，肺移植受者較其他器官移植受者更易感染。穩(wěn)定的免疫水平，對受者感染與排異的控制至關重要。肺移植術后多發(fā)心力衰竭、心律失常、靜脈血栓、慢性腎衰等并發(fā)癥［11］。量化護理小組記錄受者免疫水平、感染數(shù)據(jù)、心肝腎功能、CT 及氣管鏡檢查結果等指標，動態(tài)觀察受者病情變化，做到并發(fā)癥的有效監(jiān)測與干預。

1.3 評價指標：由研究實施者進行結果評價，比較兩組肺移植受者的骨骼肌功能、肺康復狀態(tài)及其他指標。骨骼肌功能包括BMI、手握力、6MWD，肺功能包括FEV1、第1 秒用力肺呼氣比值（ratio of forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%）、mMRC、BODE 指數(shù)。其他指標包括氣管鏡次數(shù)、疼痛值、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用 SPSS 軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組受者肺移植術后骨骼肌功能的比較：實驗組受者術后1 個月手握力、6MWD 顯著改善（P ＜0.05），而BMI 差異無統(tǒng)計學意義；術后3 個月手握力改善差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），BMI、6MWD 無顯著改善，見表1。

2.2 兩組受者肺移植術后肺康復狀態(tài)的比較：實驗組受者術后1 個月FEV1、FEV1%及mMRC 均顯著改善（P ＜0.05），而BODE 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，術后3 個月mMRC 改善有顯著差異（P ＜0.05），F(xiàn)EV1、FEV1%、BODE 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組受者圍術期其他指標的比較（表3）：實驗組受者術后氣管鏡次數(shù)及住院天數(shù)均顯著少于對照組（P ＜0.01），平均疼痛值差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

低骨骼肌質量、力量和肌肉減少在肺移植受者中普遍存在［12］。本組受者術后BMI 雖無改善，但手握力和6MWD 顯著改善。Maury 等［13］通過下肢運動改善了受者的四頭肌肌力和6MWD，與本研究的結果一致。成人身高恒定，BMI 的變化代表體質量的變化，Kyle 等［14］指出大多數(shù)受者移植后2 年體重及無脂質量得以恢復，本組BMI 無顯著改善，可能與監(jiān)測時間短有關。Shah 等［15］研究指出，手握力與患者肺功能呈正相關，Calik 等［16］通過手臂運動訓練，顯著改善了患者的手臂肌力和耐力，甚至改善了呼吸困難，均與我們的研究結果相似。將患者每日的活動量化，為患者設定目標值，鼓勵和督促患者完成訓練量，患者的接受性和依從性更高。感染作為肺移植術后最常見并發(fā)癥之一，會導致肺功能下降，甚至移植物功能的喪失，嚴重影響肺移植受者的生活質量。FEV1%反映患者氣流受阻程度，與氣道炎癥反應密切相關，BODE 指數(shù)是肺移植圍術期良好的預測指標［17］。廖偉霞等［18］指出呼吸與體能聯(lián)合鍛煉能有效改善受者肺功能，Walsh 等［19］也證明術前康復干預可改善受者FEV1%和6MWD。本組受者術后1 個月的FEV1、FEV1%、mMRC 均顯著改善，術后3 個月的FEV1、FEV1%、BODE 指數(shù)有提高但無統(tǒng)計學意義，可能是由于受者在術后3 個月時軀體功能的改善已處于平臺期［20］。實施量化REAS 康復護理模式可改善受者氣道炎癥反應，促進肺通氣功能恢復，進而改善呼吸困難促進早期康復。由于胸外科手術創(chuàng)傷大，損壞正常的胸部血管、神經(jīng)和肌肉［21］，術后留置的管道引起機械性刺激、反復的氣管鏡檢查加劇了受者的疼痛感，嚴重影響受者的睡眠和行走能力，而對情緒、食欲、人際關系也會產(chǎn)生較小的影響。量化ERAS 康復護理模式，將疼痛量化，建立更為精準及標準化的管理模式，以促進受者肺功能鍛煉及早期下床活動，達到早日康復的目的。本研究中兩組受者的疼痛值雖無顯著差異，但有所降低，且可以看出兩組患者的疼痛值均在一個可以忍受的范圍，表明疼痛管理是有效的。術后有效的鎮(zhèn)痛保證受者獲得充足的睡眠及體能，早期進行上肢鍛煉反而有助于減輕術后疼痛［21］。本組受者氣管鏡次數(shù)顯著減少，一定程度上表明受者的感染癥狀得到有效控制。氣道并發(fā)癥得到有效控制，進而氣管鏡次數(shù)減少，其所帶來的不適感及恐懼感也隨之降低，增強了受者戰(zhàn)勝疾病的自信心，也為受者減少了一定的住院費用。而本組受者住院天數(shù)的減少，意味著患者治療費用的下降和病房床位周轉率的提高。采用有效的模式提高護理質量和減少住院費用是至關重要的。

表1 兩組受者肺移植術后骨骼肌功能的比較（±s）

表1 兩組受者肺移植術后骨骼肌功能的比較（±s）

注：BMI 為體質指數(shù)：6MWD 為六分鐘步行距離。aP ＜0.05。

指標 術后1 個月 術后3 個月對照組 實驗組 t 值 P 值 對照組 實驗組 t 值 P 值BMI 20.07±3.67 19.21±3.53 1.24 0.22 20.97±3.83 20.04±3.14 1.36 0.18手握力 19.39±2.87 22.77±3.17 -5.84 0.00a 24.33±4.18 28.31±5.59 -4.25 0.00a 6MWD 347.66±88.01 385.53±104.2 -2.06 0.04* 434.17±86.61 465.24±86 -1.88 0.06

表2 兩組受者肺移植術后肺康復狀態(tài)的比較（±s）

表2 兩組受者肺移植術后肺康復狀態(tài)的比較（±s）

注：BMI 為體質指數(shù)：6MWD 為六分鐘步行距離。aP ＜0.05。

指標 術后1 個月 術后3 個月對照組 實驗組 t 值 P 值 對照組 實驗組 t 值 P 值FEV1 1.32±0.63 1.56±0.54 -2.16 0.03a 1.99±0.64 2.13±0.6 -1.17 0.25 FEV1% 54.77±16.15 61.39±17.94 -2.03 0.04a 68.15±15.9 72.5±16.05 -1.74 0.08 mMRC 1.97±0.82 1.59±1.04 2.12 0.04a 1.62±0.61 0.96±0.8 2.2 0.03a BODE 3.34±2.14 2.78±1.95 1.42 0.16 1.57±1.5 1.39±1.04 0.71 0.48

表3 兩組受者圍術期其他指標的比較（±s）

表3 兩組受者圍術期其他指標的比較（±s）

注：aP ＜0.05。

指標 對照組 實驗組 t 值 P 值氣管鏡次數(shù)（次） 8.47±1.23 6.04±1.02 11.12 0.00a疼痛值 2.09±0.59 1.87±0.5 1.88 0.06住院天數(shù)（d） 50.22±16.71 35.82±7.34 -5.69 0.00a

4 小 結

量化REAS 康復護理模式是肺移植圍術期快速康復的一個新舉措，明確評估手段及康復內容，優(yōu)化營養(yǎng)、有效減輕疼痛、早期康復鍛煉、關注出入量、動態(tài)監(jiān)測及觀察檢查檢驗，有效促進了受者的早期康復，具有較高的應用價值。不僅可以使受者安全平穩(wěn)的渡過圍術期，促進早期康復，同時有效降低術后并發(fā)癥，提高預后和生活質量，減少醫(yī)療費用及社會醫(yī)療資源的利用。