童曉瓊，吳 歷，寇 琳，柯香君，聶小渝，張 莉

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有高患病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率[1]。有研究顯示，出院后20%～40%腦卒中病人存在殘疾情況[2-3]，5年后腦卒中幸存者的正常身體功能衰退更明顯[4]。我國(guó)是世界上卒中負(fù)擔(dān)最大的國(guó)家，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步卒中死亡率呈下降趨勢(shì)，但是卒中發(fā)生率仍呈上升趨勢(shì)[5]，因此如何提高腦卒中三級(jí)預(yù)防效果，顯得尤為重要[6]。循證醫(yī)學(xué)表明，對(duì)腦卒中的可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，可以顯著降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。?？谱o(hù)理門(mén)診作為一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐，是指以護(hù)士為主導(dǎo)、在門(mén)診開(kāi)展的衛(wèi)生保健服務(wù)形式，指導(dǎo)病人掌握?？萍膊〖奥圆∽晕易o(hù)理技能，從而拓展從住院至門(mén)診、院內(nèi)至家庭的連續(xù)服務(wù)，滿足就診病人及其家庭的健康服務(wù)需求[8]。隨著護(hù)理學(xué)科專業(yè)化的發(fā)展，我國(guó)的?？谱o(hù)理門(mén)診應(yīng)運(yùn)而生，截至目前大部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展?？谱o(hù)理門(mén)診[9]。我院于2018年9月開(kāi)設(shè)腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診，旨在為腦血管疾病高危人群及病人提供全程、便捷、優(yōu)質(zhì)的專業(yè)化整體護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 腦血管病護(hù)理專科門(mén)診的設(shè)立

1.1 人員資質(zhì) 在神經(jīng)內(nèi)科及護(hù)理部的組織管理下由2名工作15年以上、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)溝通能力的副主任護(hù)師帶1名腦心健康管理師，于每周星期二下午輪流進(jìn)行坐診。

1.2 診室設(shè)置 診室面積約14 m2，劃分為污染區(qū)和清潔區(qū)，配置桌椅、電腦、診療床、體格檢查工具包(聽(tīng)診器、叩診錘等)、血壓計(jì)、血糖監(jiān)測(cè)儀、洗手池、醫(yī)療廢物及生活垃圾桶、搶救車等。同時(shí)配備心理評(píng)估所需量表、健康教育手冊(cè)等相關(guān)資料。

1.3 服務(wù)內(nèi)容 腦血管疾病初篩及高危人群的健康管理；腦血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防健康宣教；認(rèn)知功能測(cè)評(píng)；卒中后焦慮、抑郁測(cè)評(píng)；卒中后吞咽功能測(cè)評(píng)；卒中后遺癥康復(fù)指導(dǎo)；留置尿管、留置胃管維護(hù)及管理等。

1.4 崗前培訓(xùn) 對(duì)坐診的專家進(jìn)行門(mén)診電腦系統(tǒng)使用培訓(xùn)，并通過(guò)考核。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科資深專家對(duì)其進(jìn)行門(mén)診坐診相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

1.5 制定工作流程 坐診護(hù)理專家對(duì)每位就診的病人進(jìn)行評(píng)估，將病人按照“三級(jí)預(yù)防”進(jìn)行分類，再進(jìn)行相應(yīng)處置，最后根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處置或者確定復(fù)診時(shí)間。見(jiàn)圖1。

圖1 腦血管疾病護(hù)理門(mén)診工作流程

2 護(hù)理門(mén)診病人管理方案

2.1 建立檔案 為每一位前來(lái)就診的病人建立個(gè)人健康檔案，進(jìn)行腦卒中高危因素篩查，建立終身性照護(hù)服務(wù)關(guān)系，確保照護(hù)關(guān)系的連續(xù)性。

2.2 隨訪

2.2.1 隨訪方式 主要包括腦血管?？谱o(hù)理門(mén)診、電話、網(wǎng)絡(luò)、上門(mén)服務(wù)及患教等方式。使用智能手機(jī)者進(jìn)行微信群管理，采用網(wǎng)絡(luò)媒體、無(wú)紙化方式為主的健康教育，通過(guò)微信視頻對(duì)家屬進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)。未使用智能手機(jī)者以紙質(zhì)方式為主的健康教育，電話為主的回訪。生活不能自理者以長(zhǎng)期照顧者為宣教對(duì)象。

2.2.2 隨訪者 腦卒中志愿者團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由科室2名腦心健康管理師和本科室7名護(hù)士組成，7名護(hù)士經(jīng)過(guò)腦心健康管理師相關(guān)培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)對(duì)所有建立檔案的病人進(jìn)行定期隨訪，并定期舉辦“患教會(huì)”，邀請(qǐng)病人及家屬免費(fèi)參加。主要內(nèi)容：理論知識(shí)包括腦血管疾病高危因素、早期識(shí)別、主要治療方法、飲食注意事項(xiàng)等；技能操作包括康復(fù)鍛煉方法、健腦操等。

2.2.3 隨訪頻率 腦卒中高危病人為1個(gè)月隨訪1次；中危病人2個(gè)月隨訪1次；低危病人為3個(gè)月隨訪1次；普通病人6個(gè)月隨訪1次。

2.2.4 隨訪內(nèi)容 ①高危人群，根據(jù)其腦血管疾病高危因素進(jìn)行隨訪，并根據(jù)病人目前狀況(癥狀、體征、生活方式、輔助檢查、服藥依從性、用藥情況等相關(guān)內(nèi)容，以及居家護(hù)理知識(shí)需求)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。②康復(fù)期病人，根據(jù)病人身體狀況、居家護(hù)理知識(shí)需求為病人及家屬提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，包括胃管、尿管護(hù)理，偏癱肢體護(hù)理，長(zhǎng)期臥床病人護(hù)理，家屬心理護(hù)理，必要時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理量表的測(cè)評(píng)。

2.2.5 隨訪每次花費(fèi)時(shí)間為15～30 min，可根據(jù)病人情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.3 護(hù)理門(mén)診結(jié)果評(píng)價(jià) 2018年9月11日—2019年9月30日，腦血管病護(hù)理專科門(mén)診共進(jìn)行腦血管疾病初篩886人，健康指導(dǎo)1 678人次、尿/胃管管理36人次，長(zhǎng)期追蹤隨訪468人，開(kāi)展患教會(huì)48次，參與患教會(huì)人數(shù)達(dá)1 536人次。 2019年4月1日—2019年9月30日使用我院門(mén)診病人滿意度調(diào)查表對(duì)就診的531例病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示病人對(duì)腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度為95.5%。

3 討論

3.1 腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診繼續(xù)發(fā)展的必要性

3.1.1 有利于滿足病人的現(xiàn)實(shí)需求 腦血管疾病屬于慢性疾病，病人對(duì)疾病高危因素的干預(yù)對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)有著重要作用。隨著分級(jí)診療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的深入開(kāi)展，三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生資源更加緊張。病人除了就診時(shí)與醫(yī)生的短暫交流外，很難就自己的疾病管理與醫(yī)生進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的探討。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)理門(mén)診的護(hù)士用于服務(wù)每個(gè)病人的平均時(shí)間可達(dá)到20 min，能夠更加細(xì)致有效地對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)[10]。丁舒等[11]的研究表明，護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展可以達(dá)到提升治療效果、改善就醫(yī)體驗(yàn)、促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作的效果。因此，護(hù)理?？崎T(mén)診的開(kāi)展一方面可在一定程度上緩解門(mén)診醫(yī)生的超負(fù)荷狀態(tài)，另一方面滿足了病人對(duì)疾病知識(shí)的迫切需求，是對(duì)醫(yī)療門(mén)診的有益補(bǔ)充。

3.1.2 有利于推動(dòng)護(hù)理專科化發(fā)展 護(hù)理學(xué)作為一級(jí)學(xué)科，護(hù)理亞?？撇粩喾只?，專科護(hù)士在臨床實(shí)踐、護(hù)理管理等方面發(fā)揮了重要作用。目前，我國(guó)培養(yǎng)的?？谱o(hù)士數(shù)量眾多、類型各異，專科護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和發(fā)展取得顯著成效，但?？谱o(hù)士的管理和使用現(xiàn)狀并不樂(lè)觀[12]。黃蝶卿等[13]提出設(shè)立?？谱o(hù)士崗位，有利于?？谱o(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)。護(hù)理?？崎T(mén)診則是給?？谱o(hù)士提供的最佳崗位平臺(tái)，讓專科護(hù)士可以學(xué)以致用[14-15]，還可以在實(shí)踐中不斷深入發(fā)展，最終成長(zhǎng)為該領(lǐng)域的臨床護(hù)理專家，推動(dòng)護(hù)理?？苹l(fā)展。

3.1.3 有利于探索出適合腦血管疾病病人的延續(xù)護(hù)理模式 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入展開(kāi)，傳統(tǒng)醫(yī)療照護(hù)已無(wú)法滿足病人出院后的護(hù)理需求[16]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展可以很好地幫助病人解決出院后的健康問(wèn)題，降低再入院率[17]。與國(guó)外相比，我國(guó)延續(xù)護(hù)理尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的延續(xù)護(hù)理理論模式，其內(nèi)容及操作流程無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)，實(shí)施方式和效果評(píng)價(jià)缺乏循證基礎(chǔ)[18]。腦卒中后多數(shù)病人留有偏癱等功能障礙，就診不方便，需要公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源。余梅等[19]發(fā)現(xiàn)，由三級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)士在社區(qū)開(kāi)設(shè)慢性病門(mén)診，有利于社區(qū)慢性病病人的疾病控制、分級(jí)就診及提升病人滿意度。而在對(duì)病人的管理中，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)被廣泛應(yīng)用。據(jù)調(diào)查，目前被廣泛應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是常規(guī)通信軟件微信、QQ、短信服務(wù)等，其次是移動(dòng)健康應(yīng)用程序(APP)、遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)[20]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員工作效率、降低醫(yī)療成本、改善病人就醫(yī)體驗(yàn)、提高病人治療依從性具有重要意義。

3.2 腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診運(yùn)行面臨的問(wèn)題

3.2.1 護(hù)理處方權(quán)受限，工作內(nèi)容較單一 我院護(hù)理門(mén)診目前開(kāi)展的服務(wù)內(nèi)容絕大多數(shù)集中在腦血管疾病的初篩、健康指導(dǎo)、管道護(hù)理等傳統(tǒng)護(hù)理工作。近年來(lái)我國(guó)護(hù)理門(mén)診的設(shè)立與實(shí)踐不斷增多，研究顯示我國(guó)護(hù)理門(mén)診發(fā)展趨于?？萍?xì)分化，需要拓展護(hù)理門(mén)診工作的深度和廣度，提升護(hù)理專業(yè)化水平[18]。而護(hù)士處方權(quán)問(wèn)題，也是影響護(hù)理門(mén)診發(fā)展的一個(gè)重要原因。護(hù)士擁有處方權(quán)可以提高護(hù)理的自主性和靈活性，降低醫(yī)療成本[21]，為病人提供更及時(shí)、便捷的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前我國(guó)對(duì)護(hù)士處方權(quán)資質(zhì)問(wèn)題存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[22]。廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院[23]為中醫(yī)護(hù)理門(mén)診出診護(hù)士開(kāi)具非藥物處方權(quán)，滿足了病人多元化的就診需求，取得了較好效果。希望可以借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)?？谱o(hù)士在自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)適當(dāng)實(shí)施處方實(shí)踐，包括藥物處方和非藥物處方[24]。

3.2.2 人才專科化建設(shè)不到位 由于不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的人員配備有所差別，我國(guó)護(hù)理專科門(mén)診對(duì)于門(mén)診護(hù)士的上崗要求并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定。我院腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診護(hù)士雖是高學(xué)歷、高職稱，但是缺乏相關(guān)專科護(hù)士培訓(xùn)經(jīng)歷。要拓展護(hù)理門(mén)診的深度和廣度，就必須加強(qiáng)護(hù)理門(mén)診的人才專科化建設(shè)，選派護(hù)理人才參加吞咽、康復(fù)等專科護(hù)士培訓(xùn)，同時(shí)鼓勵(lì)專科護(hù)士提升學(xué)歷，提高科研能力，培養(yǎng)研究生及以上學(xué)歷的?？谱o(hù)士，成為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐專業(yè)人才[25]。

3.2.3 推廣宣傳效果欠佳 腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診主要采取線上宣傳和線下宣傳，線上宣傳主要通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、職工及家屬微信賬號(hào)；線下宣傳主要是科室病房。大眾獲取護(hù)理門(mén)診途徑相對(duì)狹隘，護(hù)理門(mén)診并不為大眾所熟知。如何借助醫(yī)院開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目、延伸護(hù)理服務(wù)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、新媒體實(shí)現(xiàn)多平臺(tái)、多渠道的宣傳，提高宣傳效果，讓更多人了解到腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診。

4 展望

我國(guó)腦卒中護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展尚處于起步階段，但其在預(yù)防腦卒中發(fā)作、復(fù)發(fā)，提高出院病人治療依從性、自我管理能力，降低卒中危險(xiǎn)因素方面發(fā)揮了重要作用[26]。我院腦血管病護(hù)理?？崎T(mén)診希望加強(qiáng)護(hù)理門(mén)診的宣傳和推廣，加強(qiáng)與社區(qū)的合作，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，擴(kuò)大服務(wù)地點(diǎn)，讓更多需要幫助的腦血管疾病病人獲得專業(yè)的服務(wù)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。通過(guò)不斷實(shí)踐，完善護(hù)理門(mén)診各項(xiàng)制度，探索出適合本地腦血管疾病預(yù)防的特色化道路。培養(yǎng)出更多有資質(zhì)的神經(jīng)?？谱o(hù)士成為門(mén)診專家，推進(jìn)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。