陳 明 李 勇 陳 榮 王志媛 楊國(guó)慶 喻 明

遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧629000

可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是由多種病因引起的具有獨(dú)特臨床-放射影像學(xué)特征的綜合征，發(fā)病癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、視覺(jué)障礙、意識(shí)行為異常以及抽搐、癲癇發(fā)作等，影像學(xué)上出現(xiàn)典型的后循環(huán)區(qū)域血管源性水腫、大腦后部白質(zhì)可逆性損傷為特征［1-4］。本病起病急驟，影像學(xué)表現(xiàn)容易混淆，若診治不及時(shí)可能發(fā)生不可逆性腦梗死或腦出血，甚至危及生命，而經(jīng)過(guò)早期正確診斷、治療多數(shù)患者預(yù)后良好［5］。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是生物體內(nèi)糖酵解途徑中一種至關(guān)重要的氧化還原酶，能可逆地催化乳酸氧化為丙酮酸，在體內(nèi)的氧化還原生理活動(dòng)中具有重要作用。正常人血清中LDH 含量很少，當(dāng)細(xì)胞的正常生理活動(dòng)發(fā)生障礙或受損時(shí)會(huì)逐漸釋放出現(xiàn)，可作為評(píng)價(jià)妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)［6］。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是體內(nèi)唯一天然的腎素-血管緊張素-醛固酮受體拮抗劑，廣泛分布在心臟、腦組織及肺組織等臟器中，可舒張血管平滑肌使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，具有保持機(jī)體水鈉平衡、調(diào)節(jié)機(jī)體血壓的作用［7］。既往研究報(bào)道乳酸脫氫酶、腦鈉肽是反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)，可以間接反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷病理生理的變化情況，但將患者血清乳酸脫氫酶、腦鈉肽與MRI 腦水腫程度進(jìn)行相關(guān)性研究的報(bào)道不多［8-10］。同時(shí)可逆性后部腦病綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多認(rèn)為與腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)、血腦屏障損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，不同病因引起的病理生理學(xué)機(jī)制也會(huì)存在不同，但某些病因在可逆性后部腦病綜合征的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的病理生理學(xué)變化過(guò)程中又具有相同的階段［2，11-12］。

本文收集17例可逆性后部腦病綜合征患者的臨床及MRI 資料總結(jié)其影像學(xué)特征，將患者腦水腫程度與血清乳酸脫氫酶、腦鈉肽進(jìn)行聯(lián)合相關(guān)性分析，并進(jìn)一步探討可逆性后部腦病綜合征可能的發(fā)病機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集遂寧市中心醫(yī)院2012-01—2019-03診斷的17例PRES患者，女12例，男5例，年齡17～65 歲，平均32.7 歲。其中妊娠期高血壓疾病10例，原發(fā)性高血壓3例，急性腎小球腎炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例。17 例患者均有不同程度程度頭痛、視物模糊不清的臨床表現(xiàn)，6 例出現(xiàn)惡心嘔吐及肢體抽搐，3例出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神行為異常。

1.2 MRI檢查 17例患者均于發(fā)病后1～3 d內(nèi)進(jìn)行MRI 平掃檢查，采用西門(mén)子公司1.5T MAGNETOM Aera/Avanto 磁共振成像系統(tǒng)，頭頸正交聯(lián)合線圈，MRI 掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，掃描野230 mm×230 mm，矩陣256×256，采用T1WI 軸位（SE，TR 490 ms，TE 13 ms）、T2WI 軸位（FSE，TR 4 400 ms，TE 110 ms）、T2-FLAIR軸位（TR 11 000 ms，TE 130 ms）、DWI 軸 位（SE-EPI，TR 2 300 ms，TE 87 ms，b 值分別為b=0 s/mm2、b=1 000 s/mm2），同時(shí)自動(dòng)計(jì)算生成表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖。5 例患者進(jìn)行磁共振靜脈血管成像（MRV），1例患者進(jìn)行磁敏感成像（SWI）。

1.3 圖像分析與腦水腫評(píng)分 （1）觀察患者病變的部位及分布特點(diǎn)，以T2-FLAIR圖為依據(jù)。（2）腦水腫性質(zhì)的判斷根據(jù)FLAIR、DWI 及ADC 圖分為血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，并將腦內(nèi)結(jié)構(gòu)按解剖部位分為左右各10個(gè)區(qū)域［8］：大腦半球額、顳、頂、枕葉及小腦、腦干、基底節(jié)、胼胝體、深部白質(zhì)區(qū)（如內(nèi)囊、放射冠）和室旁白質(zhì)區(qū)。每一區(qū)域異常信號(hào)范圍分為0～3 級(jí)：0 級(jí)，正常；1 級(jí)，可見(jiàn)輕微少許異常信號(hào)；2級(jí)，可見(jiàn)明顯大片融合性異常信號(hào)；3級(jí)，異常信號(hào)完全累及該區(qū)域。所有部位腦水腫最高分級(jí)之和即為該患者的腦水腫評(píng)分（score of brain edema，SBE）（圖1A～C）。以上由兩位高年資主治醫(yī)師分別判斷及評(píng)分，出現(xiàn)分歧時(shí)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Office Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算發(fā)病時(shí)患者血清LDH、BNP 水平與腦水腫程度評(píng)分的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 腦水腫表現(xiàn) （1）病變部位及分布：14 例患者病灶較對(duì)稱性分布于腦后部白質(zhì)區(qū)，3例患者非對(duì)稱分布，病灶位于枕葉17 例，頂葉16 例，額葉10例，顳葉7例，基底節(jié)7例，小腦6例，病灶累及胼胝體6 例，室旁白質(zhì)4 例，腦干1 例。（2）病灶信號(hào)及形態(tài)：病灶形態(tài)呈不規(guī)則指狀、斑片狀，部分融合呈大片狀，散在病灶呈斑片、結(jié)節(jié)狀，鄰近腦回腫脹。病灶FLAIR 及T2WI 呈高或稍高信號(hào)，T1WI 呈等信號(hào)或略低信號(hào)，DWI呈等信號(hào)或局灶性高信號(hào)，部分ADC圖呈低信號(hào)。17 例患者均符合血管源性水腫，其中4例合并細(xì)胞毒性水腫（圖2A～C）。MRV未見(jiàn)腦內(nèi)靜脈及靜脈竇異常擴(kuò)張或血栓形成，SWI 檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)區(qū)及灰白質(zhì)交界區(qū)散在斑點(diǎn)狀微出血灶。

2.2 患者腦水腫評(píng)分與血清LDH、BNP 的相關(guān)性本組17 例患者腦水腫評(píng)分3～26 分，平均13.2 分。13例患者住院期間進(jìn)行血清LDH測(cè)定，12例LDH增高（＞226 IU/L），中位數(shù)和四分位數(shù)間距289（245，410）IU/L。10例患者進(jìn)行血漿BNP測(cè)定均增高（＞126 ng/L），中位數(shù)和四分位數(shù)間距808（318，1 027）ng/L。Spearman相關(guān)分析顯示腦水腫評(píng)分與LDH水平有顯著相關(guān)性（r=0.575，P=0.04），而B(niǎo)NP與腦水腫評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

圖1 PRES患者FLAIR腦水腫評(píng)分 A：女，17歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，評(píng)分1分；B：女，20歲，妊娠期高血壓疾病-子癇前期患者，評(píng)分2分；C：女，25歲，妊娠期高血壓疾病-子癇患者，評(píng)分3分Figure 1 The cerebral edema score of PRES patients in FLAIR. A: Female, 17 years old, a patient with systemic lupus erythematosus, score 1 point; B: Female, 20 years old, score 2 points for patients with pregnancy-induced hypertension-preeclampsia; C: Female, 25 years old, with pregnancy-induced hypertension -3 points for patients with eclampsia

圖2 妊娠期高血壓疾病-子癇患者 A：T1WI 雙側(cè)頂葉對(duì)稱性斑片狀低信號(hào)B：FLAIR 雙側(cè)頂葉對(duì)稱性斑片狀高信號(hào)C：DWI雙側(cè)頂葉高-低混雜信號(hào)，提示部分腦皮質(zhì)水分子彌散受限Figure 2 Pregnancy with hypertensive disease-eclampsia. A: T1WI bilateral parietal lobe symmetry patchy hypointensity B: FLAIR bilateral parietal lobe symmetry patchy hyperintensity C: DWI bilateral parietal lobe high-low confounding signal, suggesting that some cerebral cortex water molecule diffusion is limited

2.3 影像轉(zhuǎn)歸及治療預(yù)后 17 例患者經(jīng)脫水降顱壓、改善腦代謝、終止妊娠、控制感染等治療6～15 d后，癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，10 例患者于8～30 d復(fù)查頭顱MRI，7例患者顱內(nèi)病灶明顯減少，3例患者顱內(nèi)病灶完全消失，隨訪所有患者未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（圖3A～D）。

3 討論

圖3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者 A：發(fā)病2 d雙側(cè)枕葉多發(fā)FLAIR斑片狀高信號(hào)；B：治療10 d后復(fù)查雙側(cè)枕葉FLAIR高信號(hào)病灶基本消失Figure 3 Patients with systemic lupus erythematosus. A: FLAIR patchy hyperintensity on both sides of the occipital lobe 2 days after the onset of onset; B: FLAIR hyperintensity lesions on both sides of the occipital lobe basically disappeared after 10 days of treatment

3.1 PRES 的發(fā)病機(jī)制與臨床指標(biāo)的關(guān)系 關(guān)于PRES 的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，少數(shù)學(xué)者傾向“高灌注學(xué)說(shuō)”，當(dāng)血壓急劇增高超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，腦血管被動(dòng)擴(kuò)張、過(guò)度灌注，血腦屏障功能失調(diào)，血漿等大分子物質(zhì)通過(guò)血管壁外滲至腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生血管源性腦水腫［12-13］。神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)研究表明大腦前循環(huán)區(qū)域交感神經(jīng)密度最大，腦后循環(huán)區(qū)域腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松、毛細(xì)血管較豐富，同時(shí)交感神經(jīng)纖維分布少，調(diào)節(jié)功能薄弱，因此對(duì)血壓迅速增高的損害更加敏感［14-15］。本組病例中16 例（94.1%）血壓高于正常值，且病灶主要累及椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，17 例（100.0%）枕葉全部受累，16 例（94.1%）頂葉受累，與上述觀點(diǎn)基本一致。LEE等［3］研究發(fā)現(xiàn)PRES腦水腫范圍與發(fā)病時(shí)的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓并無(wú)相關(guān)性，表明血壓升高并不是PRES 形成的必要條件。同時(shí)部分患者（如膿毒血癥、器官移植、腹膜透析、使用免疫抑制劑等）并未出現(xiàn)急性高血壓，考慮PRES患者血壓升高的絕對(duì)值并不是發(fā)病的唯一因素，血壓升高的速率對(duì)PRES的發(fā)生可能產(chǎn)生一定作用，未來(lái)是否可采用血壓變異性這一指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性評(píng)估值得研究［16-17］。

另外，大部分學(xué)者支持“血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)”，各種外源性或內(nèi)源性的毒素造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)表達(dá)、微循環(huán)障礙及血腦屏障破壞，血管通透性增加形成血管源性水腫［18-20］。研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞被激活或損傷時(shí)，血清LDH水平明顯升高，并可作為判斷子癇前期或子癇患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)［6，10，21］。GAO等［8］發(fā)現(xiàn)PRES患者LDH水平與腦水腫程度呈正相關(guān)，并認(rèn)為子癇所致PRES主要由于妊娠相關(guān)因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能障礙，子癇患者血清LDH水平能較好預(yù)測(cè)患者腦水腫嚴(yán)重程度。GARG 等［21］發(fā)現(xiàn)，MRI 腦水腫的子癇-子癇前期患者血清LDH 水平明顯高于MRI 表現(xiàn)正常者，提示內(nèi)皮細(xì)胞損傷很可能參與并引起腦水腫，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查正常，血壓僅輕度升高，最終患者出現(xiàn)腦水腫和LDH升高，表明內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可能是先兆子癇的致病原因，一方面導(dǎo)致血管反應(yīng)性的改變，容易促使機(jī)體血管痙攣、血壓升高；另一方面，血管壁完整性破壞、體液滲漏，從而導(dǎo)致血管源性腦水腫。本研究中13例（76.5%）患者腦水腫評(píng)分與LDH 水平呈正相關(guān)性（r=0.575，P＜0.05），也一定程度支持血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)。

ALVAREZ等［22］發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者BNP顯著高于非子癇前期患者，認(rèn)為BNP 可用于預(yù)測(cè)子癇病情的發(fā)展和預(yù)后。AFSHANI 等［23］研究表明，妊娠期高血壓疾病、輕度子癇前期和重度子癇前期患者BNP和血壓呈不同程度正相關(guān)性，且與疾病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。但本研究顯示BNP與腦水腫評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），可能原因：（1）BNP 參與妊娠期高血壓疾病患者血壓、24 h尿蛋白量的調(diào)節(jié)，是否參與血管源性水腫形成的一系列病理生理改變需要進(jìn)一步研究；（2）妊娠高血壓疾病直接導(dǎo)致患者左心室負(fù)荷增加，刺激室壁心肌細(xì)胞分泌大量BNP，而腦組織分泌BNP 不一定增加；（3）本組病例數(shù)較少，其中BNP 測(cè)定患者包括部分妊娠高血壓疾病、慢性原發(fā)性高血壓及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，對(duì)結(jié)果造成選擇性偏倚。

3.2 可逆性后部腦病綜合征MRI 腦水腫表現(xiàn)與病理生理 目前MRI檢查成為PRES患者的確診方法，尤其是FLAIR可更清楚顯示白質(zhì)和皮質(zhì)下較小的高信號(hào)病灶，病灶主要累及頂枕葉白質(zhì)區(qū)，部分皮質(zhì)下白質(zhì)和灰質(zhì)亦可受累，本組病例中累及基底節(jié)7 例（41.2%），小腦6 例（35.2%），腦干1 例（5.9%）。TETSUKA等［11］研究發(fā)現(xiàn)自身免疫疾病PRES患者腦水腫更易累及小腦半球，而并發(fā)感染患者腦水腫容易累及大腦皮質(zhì)。本研究中3 例（17.6%）患者病灶分布不對(duì)稱，考慮可能與椎基底動(dòng)脈發(fā)育變異（如常見(jiàn)的單側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈）或狹窄等有關(guān)，有待進(jìn)一步結(jié)合腦血管造影證實(shí)。目前主要通過(guò)DWI 和ADC圖區(qū)別血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，PRES血管源性水腫在DWI 以等信號(hào)為主，ADC 圖較正常腦組織為等或稍高信號(hào)，而細(xì)胞毒性水腫則相反，ADC圖呈現(xiàn)低信號(hào)，DWI以高信號(hào)為主，此種改變有助于PRES 和急性期腦梗死的鑒別［24］。本組患者中4 例（23.5%）考慮合并細(xì)胞毒性水腫，而MARRONE等［25］報(bào)道的一組70 例PRES 患者中35 例（50.0%）出現(xiàn)DWI 彌散受限，其隨訪過(guò)程中90 d 病死率高達(dá)14.2%，表明DWI彌散受限對(duì)患者預(yù)后不良具有高度預(yù)測(cè)作用?；颊叱霈F(xiàn)DWI、ADC 異?？赡芘c其病程相對(duì)較長(zhǎng)、部分腦組織血流灌注減低、細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致一過(guò)性或不可逆性的細(xì)胞毒性水腫有關(guān)，同時(shí)也需要排除病灶在T2WI 或DWI 上信號(hào)增高但ADC值正常，即ADC假正常化現(xiàn)象，可能原因?yàn)檠茉葱运[區(qū)域發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，但二者在ADC 圖呈等信號(hào)不易區(qū)別［26-28］。

PRES 是由多種不同病因引起的腦血管病理生理改變，臨床癥狀無(wú)特異性，但MRI影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)大腦后部白質(zhì)對(duì)稱性，可逆性血管源性水腫具有特征性，排除其他疾病，如腦靜脈血栓形成、基底動(dòng)脈尖綜合征、腦炎、脫髓鞘疾病等，結(jié)合臨床可明確診斷。其中PRES 患者的臨床指標(biāo)中血清LDH 水平可作為有效評(píng)估腦水腫程度的參考指標(biāo)。