冀書娟 康 康 鄧文靜 李 浩

1）信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽464000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

急性缺血性腦卒中（acute cerebral infarction，ACI）是一種由椎動脈或頸動脈閉塞、狹窄所引起的腦部供血不足癥狀，在患者發(fā)病早期采取有效措施以實現(xiàn)阻塞動脈的再通，改善腦部供血是減輕腦部組織損傷程度、改善其預(yù)后的重要手段［1-2］。受到人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)變化、生活習(xí)慣等多種因素的影響，近年來ACI發(fā)生率均呈逐年上升趨勢。ACI已成為致死、致殘率最高的腦血管疾病之一，給家庭及社會帶來極大負擔(dān)［3］。近年來以rt-PA 為代表靜脈溶栓治療已被廣泛用于ACI 患者急救治療，在增加近遠期臨床獲益方面顯現(xiàn)出良好優(yōu)勢，但相當(dāng)一部分因錯過溶栓時間窗而喪失治療機會［4］。研究證實多模式CT 或MRI 能夠篩選出部分入院治療時間延遲但接受再灌注治療仍可獲益人群。以上篩選方法基于組織窗，關(guān)鍵在于可挽救缺血半暗帶范圍評估［5-6］。

顱腦MRI-DWI 檢查被認為是核心梗死區(qū)域評估主要影像學(xué)手段之一，但急診下MRI 檢查存在操作繁瑣、檢查難度大的問題，導(dǎo)致其在ACI患者治療決策中應(yīng)用受限［7］。而CT成像相較于MRI則更為簡便快捷，但CT灌注成像評估核心梗死區(qū)因檢查參數(shù)僅能反映血流灌注缺損程度，其準確性較易受發(fā)病時間及血流再灌注狀態(tài)影響［8］。目前認為CT灌注成像眾參數(shù)中評價核心梗死最為可靠標準為rCBF＜30%，但以往主要被用于評估超時間窗ACI患者再灌注治療可能［9］。已有研究顯示部分AIS 患者即便在溶栓時間窗內(nèi)行靜脈溶栓預(yù)后仍然較差，甚至出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化；同時基線核心梗死區(qū)域體積可用于預(yù)測ACI患者遠期預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險［10］。

本研究回顧性分析信陽市中心醫(yī)院2014-01—2020-05 行靜脈溶栓的194 例ACI 患者的臨床資料，分析溶栓時間窗與核心梗死可逆性改變間相關(guān)性，評價ACI 患者核心梗死可逆性改變影響因素，旨在探討ACI患者核心梗死可逆性改變影響因素及與溶栓時間窗的關(guān)系，為后續(xù)臨床診療工作提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取信陽市中心醫(yī)院2014-01—2020-05 收治行靜脈溶栓ACI 患者194 例。納入標準：（1）臨床確診前循環(huán)ACI；（2）順利完成靜脈溶栓；（3）發(fā)病至接受溶栓治療在9 h 內(nèi)；（4）年齡18～80歲；（5）明確局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征；（6）完成靜脈溶栓后24 h 內(nèi)顱腦CT 檢查及48 h 內(nèi)完成多模MRI檢查；（7）基線核心梗死體積≥5 mL；（7）頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1/M2 段或大腦前動脈閉塞。排除標準：（1）靜脈溶栓禁忌證；（2）巨大血腫或水腫影響體積測量；（3）mRS評分＞2分；（4）臨床資料不全。研究方案設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓：靜脈溶栓rt-PA標準劑量為0.9 mg/kg，1 min 內(nèi)給予10%劑量靜脈推注，剩余劑量在60 min內(nèi)靜脈泵注完成；總劑量不超過90 mg。

1.2.2 資料收集：查閱病例記錄患者年齡、性別、既往史及實驗室檢查指標；采用NIHSS 評分評估神經(jīng)功能缺損程度，隨訪記錄90 d mRS評分。

1.2.3 影像學(xué)檢查：CT 檢查采用Toshiba Aqulilion One 320 排CT，對比劑選擇碘帕醇（370 mgI/mL），總劑量45 mL，注射速度5 mL/s。經(jīng)前臂靜脈將對比劑注入并開啟灌注掃描，80 kV 和300 mA 條件下于第7 秒采集首個數(shù)據(jù)包，在80 kV 和150 mA 條件下第11～17 秒，第19～27 秒每隔2 s 采集1 個數(shù)據(jù)包；采用在80 kV 和300 mA 條件下第30～36 秒每隔2 s，第40～60 秒每隔5 s 采集1 個數(shù)據(jù)包。掃描范圍自顱底至顱頂，總掃描時間60 s。

MRI 檢查采用美國GE 公司Discovery750 型3.0T超導(dǎo)掃描儀，平行前聯(lián)合至后聯(lián)合連線完成軸向掃描，SWI 參數(shù)設(shè)置：TR/TE=60/4.2 ms，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，矩陣=256 mm×256 mm，層厚=2 mm，無層距；T2-FLAIR 參數(shù)設(shè)置：TR/TE=8 400/150 ms，TI=2 100 ms，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，矩陣=256 mm×256 mm，層厚=4 mm，無層距；DWI 參數(shù)設(shè)置：TR/TE=4 000/69.3 ms，b 值=1 000 s/mm2，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，矩陣=160 mm×160 mm，層厚=5 mm，層距=1 mm。MRA檢查橫斷位采集自原始層，采用最大密度投影法完成旋轉(zhuǎn)成像重建。

1.2.4 影像學(xué)處理：①核心梗死區(qū)判定采用MIStar軟件，根據(jù)CT 灌注原始影像進行重建，其中rCBF＜30%腦組織判定為基線核心梗死區(qū)；治療后24～48 h行DWI 復(fù)查高信號區(qū)域判定為最終核心梗死區(qū)［11］；②核心梗死可逆性改變判定標準為基線與最終核心梗死區(qū)體積差值≥5 mL［12］；③血管再通判定根據(jù)AOL量表分級，即AOL≥2級判定為血管再通［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，其中符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸模型分析；相關(guān)性分析采用Spearman 法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 伴和未伴核心梗死可逆患者基線臨床資料比較 伴核心梗死可逆患者原發(fā)性高血壓比例、基線DBP 水平、發(fā)病至接受溶栓治療時間及復(fù)查核心梗死體積均顯著少于未伴核心梗死可逆患者（P＜0.05）；伴核心梗死可逆患者血管再通率和90 d預(yù)后良好率均顯著多于未伴核心梗死可逆患者（P＜0.05）。見表1。

表1 伴和未伴核心梗死可逆患者基線臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline clinical data of patients with and without core infarction reversible （±s）

表1 伴和未伴核心梗死可逆患者基線臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline clinical data of patients with and without core infarction reversible （±s）

指標伴核心梗死可逆組（n=102）未伴核心梗死可逆組（n=92）P值年齡/歲男性伴原發(fā)性高血壓伴2型糖尿病伴高脂血癥伴短暫性腦缺血發(fā)作吸煙伴心房顫動FBG（mmol/L）Hb（g/L）PLT計數(shù)基線NIHSS評分（分）基線SBP（mmHg）基線DBP（mmHg）發(fā)病至接受溶栓治療時間（min）發(fā)病至成像時間（min）Scr（μmol/L）FIB（g/L）使用抗血小板藥物國際標準化比值接受機械取栓治療基線核心梗死體積（mL）復(fù)查核心梗死體積（mL）溶栓后24 h NIHSS評分（分）血管再通90 d預(yù)后良好68.51±10.72 62 40 56 24 46 8 30 6.85±1.92 140.37±18.40 180.86±26.45 11.60±1.93 152.51±20.16 84.51±9.09 162.57±53.62 144.35±60.92 75.08±18.56 3.21±0.55 10 1.06±0.07 26 40.41±15.84 8.15±3.87 3.14±1.50 90 70 68.17±11.40 62 66 20 32 6 24 48 6.92±1.85 137.93±16.95 189.70±28.27 12.28±2.16 148.18±18.82 81.18±8.62 230.45±60.79 214.27±77.85 77.21±20.65 3.26±0.63 14 1.09±0.08 16 36.19±13.62 62.43±18.23 12.10±3.08 38 20 0.92 0.59 0.10 0.82 0.39 0.80 0.73 0.77 0.58 0.17 0.26 0.29 0.24 0.10 0.00 0.00 0.61 0.80 0.43 0.95 0.31 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 溶栓時間窗與核心梗死可逆性改變間相關(guān)性分析 選擇血管再通作為分層變量，統(tǒng)計學(xué)分析提示，溶栓治療時間窗與ACI患者核心梗死可逆發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），見表2。Spearman相關(guān)性分析顯示，ACI患者可逆性核心梗死體積與基線核心梗死體積呈正相關(guān)（r=0.85，P=0.00）。

2.3 ACI 患者核心梗死可逆性改變影響因素分析多因素分析顯示，伴原發(fā)性高血壓、發(fā)病至接受溶栓治療時間及伴血管再通是ACI患者核心梗死可逆性改變獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表2 靜脈溶栓血管再通與非血管再通患者核心梗死可逆比例比較Table 2 Comparison of reversible proportion of core infarction in patients with recanalization and non recanalization by intravenous thrombolysis

3 討論

CT 灌注成像近年來已被多個ACI 相關(guān)診療指南推薦指導(dǎo)溶栓時間窗以外人群再灌注治療［13-14］。核心梗死區(qū)域體積≥70 mL 以往被作為再灌注治療禁忌證，此類患者即便順利完成血流再灌注，但臨床預(yù)后往往較差，更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化［15-16］。CT灌注成像這種基于組織窗評估方法是否適用于各個溶栓時間窗行靜脈溶栓患者尚無明確定論。

本研究證實，ACI患者中發(fā)病至接受溶栓治療時間＜6.0 h 人群如實現(xiàn)責(zé)任血管再通，40%患者可能發(fā)生核心梗死區(qū)域可逆性改變，且這一可逆性改變體積與基線核心梗死體積呈正相關(guān)。一項研究分析基于CT灌注成像所評估核心梗死區(qū)域在接受靜脈溶栓和機械取栓ACI患者中的準確性，結(jié)果顯示靜脈溶栓治療患者中rCBF＜30%所判定核心梗死區(qū)域與24 h復(fù)查DWI下確定梗死體積較為接近，但接受機械取栓治療患者這一標準評估體積明顯高于實際體積；導(dǎo)致這一差異形成原因可能為接受機械取栓治療患者更早實現(xiàn)血流再灌注，推測判定標準設(shè)為rCBF＜20%可能更為合適［17-19］。以上研究中并未明確入院至接受靜脈溶栓治療或血流再灌注時間，同時血管閉塞部位分布亦與本次研究存在較大差異，故兩項研究無法直接比較，但研究結(jié)論基本一致，即ACI患者越早實現(xiàn)再灌注，則rCBF＜30%所判定核心梗死可逆性改變發(fā)生率越高。本研究在以往報道基礎(chǔ)上進一步分析不同溶栓時間窗下再灌注治療患者核心梗死出現(xiàn)可逆性改變可能，Spearman 相關(guān)性分析顯示，ACI 患者可逆性核心梗死體積與基線核心梗死體積呈正相關(guān)。在責(zé)任血管未再通患者中亦觀察到核心梗死可逆性改變，以上患者發(fā)病至接受靜脈溶栓治療時間均＜4.5 h，可能因側(cè)支循環(huán)早期開放使得部分缺血較嚴重腦組織被挽救，靜脈溶栓治療盡管未能實現(xiàn)責(zé)任血管再通，但仍可在一定程度上將下游微栓子進行徹底清除，從而有效改善微循環(huán)灌注［20-22］。

表3 ACI患者核心梗死可逆性改變發(fā)生影響因素Logistic回歸模型多因素分析Table 3 Logistic regression model multivariate analysis of influencing factors of reversible change of core infarction in patients with ACI

本研究證實，伴原發(fā)性高血壓亦是影響ACI 患者靜脈溶栓后核心梗死可逆性獨立危險因素，可能與原發(fā)性高血壓病患者基礎(chǔ)血管條件較差有關(guān)［23-24］。以往觀點認為基線血壓水平高可改善側(cè)支循環(huán)灌注狀態(tài)，但亦有研究認為ACI 患者如早期實現(xiàn)血流再灌注，則基線血壓水平高者預(yù)后更佳，反之則可能導(dǎo)致梗死體積擴大及結(jié)局惡化［25-27］。

既往研究認為，對于溶栓時間窗不同ACI患者，基線CT 灌注成像需采用不同判定標準方可準確評估不可逆核心梗死范圍［28-29］，但在實際臨床治療過程中往往無法準確預(yù)測患者獲得溶栓治療時間，故無法通過特定參數(shù)閾值評估基線核心梗死體積并指導(dǎo)治療方案制定［30］。本研究證實采用rCBF＜30%這一固定閾值評估基線核心梗死區(qū)域，同時結(jié)合溶栓時間窗能夠準確判定基線核心梗死可逆性改變發(fā)生率及范圍。

本研究亦存在一定局限：（1）因不同成像模式下圖像直接匹配存在較大誤差，本研究并未嚴格匹配基線CT灌注和復(fù)查DWI圖像，如患者在2次CT檢查間出現(xiàn)部分核心梗死區(qū)可逆性改變，或缺血半暗帶發(fā)生梗死進展，可能導(dǎo)致難以真實反映核心梗死可逆性改變區(qū)域；（2）本次研究將核心梗死區(qū)域可逆性改變閾值設(shè)置為5 mL，可能導(dǎo)致真實出現(xiàn)可逆性改變比例被低估。

伴原發(fā)性高血壓、發(fā)病至接受溶栓治療時間及伴血管再通與ACI患者核心梗死可逆性改變發(fā)生獨立相關(guān)；溶栓時間窗＜6 h內(nèi)患者實現(xiàn)閉塞血管再通后大部分可出現(xiàn)核心梗死可逆性改變。