林小龍，王黎明，嚴(yán)飛，沙衛(wèi)平

(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600)

多節(jié)段腰椎滑脫在臨床上較為少見，發(fā)病率為0.3%～1.48%[1,2]，其中腰椎雙節(jié)段滑脫較三節(jié)段、四節(jié)段滑脫相對常見。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是治療腰椎滑脫常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢[3]。在臨床中，雙節(jié)段TLIF和選擇性單節(jié)段TLIF均可用于相鄰雙節(jié)段腰椎滑脫[4,5]。然而雙節(jié)段TLIF治療雙節(jié)段滑脫的臨床療效是否優(yōu)于單節(jié)段TLIF，目前仍不清楚。為此，本研究通過回顧性分析，探討選擇性單節(jié)段TLIF和雙節(jié)段TLIF治療下腰椎雙節(jié)段滑脫患者的臨床療效，為提高患者手術(shù)療效提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，本研究對2012年1月-2019年12月于本院收治的連續(xù)雙節(jié)段腰椎滑脫患者進(jìn)行回顧性研究。峽部裂定義為CT上雙側(cè)小關(guān)節(jié)間骨質(zhì)缺損，腰椎滑脫定義為標(biāo)準(zhǔn)站立側(cè)位X線矢狀位向前滑移≥5 mm[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：L4和L5雙節(jié)段腰椎滑脫伴或不伴下肢根性疼痛或跛行，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月無效或癥狀反復(fù)發(fā)作；進(jìn)展性持續(xù)性下腰痛；具有完整的影像學(xué)資料及臨床資料，且隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天發(fā)育不良性、創(chuàng)傷性以及病理骨折性腰椎滑脫。有脊柱外傷或手術(shù)史；有骨盆或下肢功能障礙。

最終共入組36例患者，男19例，女17例，平均年齡(64.1±8.1)歲。分為兩組：雙節(jié)段TLIF組(L4-S1)和單節(jié)段TLIF組(L4-5或L5-S1),其中單節(jié)段TLIF組需滿足以下條件：經(jīng)濟(jì)狀況較差，椎間盤退變程度較輕，沒有明顯的椎間孔或中心椎管狹窄的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由資深的脊柱外科醫(yī)生行(L4-S1)雙節(jié)段TLIF術(shù)或(L4-5或L5-S1)單節(jié)段TLIF術(shù)。全身麻醉后，患者取俯臥位。取腰背部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離兩側(cè)豎脊肌，牽開筋膜及肌肉，充分暴露目標(biāo)椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在C臂機(jī)透視監(jiān)測下，采用徒手法置入大小合適的椎弓根螺釘。在需要減壓的層面進(jìn)行椎板切除，鑿除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，充分減壓神經(jīng)根及椎管。在徹底的椎間盤切除和終板準(zhǔn)備后，椎間隙植入適量碎骨粒，打入1枚大小合適的Cage，確保硬膜和神經(jīng)根無損傷，將預(yù)彎的連接棒放置在雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)，交替提拉復(fù)位，適當(dāng)加壓，鎖定螺釘。大量生理鹽水沖洗，檢查確保神經(jīng)無損傷，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 影像學(xué)參數(shù)測量

所有的影像學(xué)學(xué)參數(shù)均由1名有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生使用Surgimap Spine軟件(Depuy Spine，NewYork)進(jìn)行測量。每個(gè)參數(shù)測量兩次，取其平均值。術(shù)前、術(shù)后(3個(gè)月)和末次隨訪均測量所有影像學(xué)參數(shù)(如圖1所示)。其中包括：(1)滑移參數(shù)：①滑脫距離(slip distance，SD)：上下椎體后延線的間距；②滑脫角(slip angle, SA)：滑脫椎體的下終板與下位椎體上終板之間的夾角；③滑脫率(slip percentage, SP)：滑脫椎體的滑移距離與下位椎體上終板長度的比值。(2)腰骶參數(shù)：①L4-S1高度：L4上終板中點(diǎn)與S1上終板中點(diǎn)的垂直距離；②L4-S1前凸角：L4上終板與S1上終板夾角；③L4-SVA：L4垂直線與S1后上角的距離；④腰骶角(lumbosacral angle, LSA)：L5上終板的切線與S1后緣切線的夾角；⑤L4斜坡度：L4上終板與水平面的夾角；⑥L5斜坡度：L5上終板與水平面的夾角。(3)脊柱-骨盆參數(shù)：①骨盆入射角(pelvic incidence, PI)：經(jīng)過S1上終板中點(diǎn)作一垂線，再做S1上終板中點(diǎn)到兩股骨頭中心的連線，兩線之間的夾角即為PI；②骨盆傾斜角(pelvic tilt, PT)：S1上終板的中點(diǎn)和兩股骨頭中心連線與垂線的夾角；③骶骨傾斜角(sacral slope, SS)：S1上終板與水平線的夾角。

圖1 影像學(xué)各參數(shù)的測量。A為SA及SD測量的示意圖；B為L4-S1椎間盤高度、LSA、L4-SVA及L4-S1前凸角的測量示意圖；C為L4及L5斜坡度測量的示意圖；D為PT、PI、SS的測量示意圖。

1.4 資料收集及臨床評估

對兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)、隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估生活質(zhì)量及腰、腿疼痛改善程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago,IL)軟件進(jìn)行處理。所有值均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組影像學(xué)參數(shù)及臨床參數(shù)的差異。每組在不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪)的影像學(xué)參數(shù)采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料和術(shù)前參數(shù)

兩組患者在年齡、性別、BMI、BMD、隨訪時(shí)間、癥狀持續(xù)時(shí)間等方面均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)前影像學(xué)參數(shù)方面，兩組的L4-5、L5-S1椎間盤高度及Modic變化亦無顯著性差異(P>0.05)，見表1所示。

2.2 圍手術(shù)期參數(shù)

雙節(jié)段TLIF組的手術(shù)時(shí)間顯著長于單節(jié)段TLIF組，術(shù)中出血量顯著高于單節(jié)段TLIF組(均為P<0.001)；雙節(jié)段TLIF組平均住院時(shí)間長于單節(jié)段TLIF組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175)，如表2所示。

表1 兩組患者的基本臨床資料

表2 兩組患者的圍手術(shù)期各參數(shù)比較

2.3 腰骶脊柱-盆腔參數(shù)的影像學(xué)評價(jià)

所有患者術(shù)后SD及SP在L4-5、 L5-S1水平均減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3所示。與單節(jié)段TLIF組相比，雙節(jié)段TLIF組術(shù)后L4-S1前凸角改善更明顯，而L4-S1高度明顯升高(P<0.05)，L4-SVA明顯下降(P<0.05)，如表4所示。

表3 不同節(jié)段水平的滑脫參數(shù)比較

表4 兩組間腰骶椎骨盆參數(shù)的影像學(xué)比較

2.4 評分參數(shù)結(jié)果

如表5所示，所有患者末次隨訪腰痛VAS、腿痛VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組間各評分參數(shù)的比較

2.5 并發(fā)癥

雙節(jié)段TLIF組中，1例因手術(shù)部位感染導(dǎo)致切口延遲愈合；單節(jié)段TLIF組中，有癥狀的鄰近節(jié)段病變1例，以上患者均予保守治療后好轉(zhuǎn)，均未接受翻修手術(shù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

在本研究中，雙節(jié)段與單節(jié)段TLIF對腰椎雙節(jié)段滑脫患者具有良好的影像學(xué)和臨床改善效果。與單節(jié)段TLIF相比，雙節(jié)段TLIF具有更好的矢狀位恢復(fù)，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥并未增加。

L4、L5雙節(jié)段腰椎椎體滑脫導(dǎo)致椎間盤高度減小，L4-5和L5-S1的整體向前移位在矢狀位更加明顯，引起的雙下肢麻木乏力等臨床癥狀也更嚴(yán)重[7]。以往的研究中[8]，以大多數(shù)單節(jié)段滑脫患者為研究對象，強(qiáng)調(diào)了腰骶部畸形矯正在矢狀面重建中的重要性。Chen等人[9]的研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度是預(yù)測腰椎滑脫預(yù)后的獨(dú)立因素，恢復(fù)椎間盤間隙是獲得良好手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。此外，隨著L4和L5椎體在L4-S1固定后重新排列，筆者觀察到L4-S1局部前凸明顯增加。TLIF對區(qū)域畸形矯正的作用增加了腰骶前凸，并顯著改善了骶骨傾斜和椎間盤高度[11]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)后L4-SVA顯著降低?；謴?fù)矢狀面平衡是腰椎滑脫的手術(shù)目標(biāo)。在本研究中,TLIF術(shù)后L4-SVA 明顯下降,特別是雙節(jié)段TLIF 獲得了更好的腰椎矢狀面平衡。。因此，TLIF可以減少脊柱滑脫和腰骶部畸形的發(fā)生，可以在相鄰的雙節(jié)段腰椎滑脫患者中廣泛應(yīng)用。

本研究表明，雙節(jié)段TLIF與選擇性單節(jié)段TLIF相比，在腰骶前凸恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。Kepler等人[12]研究表明，TLIF術(shù)后每節(jié)段可恢復(fù)腰椎前凸3.6-5.5°，因此雙節(jié)段TLIF可以通過同時(shí)重建L4-5和L5-S1水平而增加腰骶前凸。Janik等人[13]認(rèn)為L4-S1的區(qū)域前凸是構(gòu)成腰前凸重要的成分。本研究結(jié)果顯示，雙節(jié)段TLIF后L4-S1前凸恢復(fù)較單節(jié)段TLIF明顯。這些變化可能與腰骶區(qū)L5椎體的恢復(fù)有關(guān)。

TLIF是腰椎滑脫的經(jīng)典手術(shù)方式，本研究結(jié)果顯示，單節(jié)段TLIF與雙節(jié)段TLIF的臨床結(jié)果相似。雙節(jié)段TLIF不但增加了治療費(fèi)用，而且增加手術(shù)時(shí)間、延長住院時(shí)間。既往已有研究表明，雙節(jié)段TLIF的融合器穩(wěn)定性也遜于單節(jié)段TLIF且并發(fā)癥發(fā)生率高[14]。因此，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，選擇性單節(jié)段TLIF也是一種可行且有效的治療方法。

然而，本研究有一定的局限性。研究納入的所有患者都是短節(jié)段融合內(nèi)固定，但未包括L3、L4雙節(jié)段滑脫等情況。其次，納入研究患者數(shù)量較少，仍需多中心、長期隨訪進(jìn)一步研究。

綜上所述，雙節(jié)段TLIF可有效改善雙節(jié)段腰椎滑脫的臨床癥狀，有效地恢復(fù)L4-S1高度，更好地恢復(fù)腰骶矢狀位平衡。