汝磊，袁根，宗訓(xùn)付，歐陽超

(阜陽市腫瘤醫(yī)院骨科，安徽阜陽 236000)

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，采用椎間孔鏡行腰椎間盤髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好的特點[1-2]，是當(dāng)前治療的熱點。尤其是隨著經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的進一步推廣和應(yīng)用，其適應(yīng)證范圍得以明顯擴大。但是，其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也越來越引起臨床關(guān)注[3-4]?；诖耍狙芯渴占?019年1月～2020年8月本院脊柱外科施行TESSYS手術(shù)的60例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，統(tǒng)計患者的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，并分析其原因，以期為臨床防治提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此60例患者均經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢測，確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥。其中男26例，女34例；年齡25～83歲，平均(56.37±12.44)歲；所有患者均為單節(jié)段突出，病程1～12個月；25例患者經(jīng)過嚴(yán)格保守治療效果不明顯，反復(fù)復(fù)發(fā)且疼痛較重，35例患者首次發(fā)作，下肢疼痛劇烈，患者因疼痛難以入睡。上述患者均不包括以下人群：(1)多節(jié)段腰椎間盤突出；(2)不能耐受手術(shù)的高血壓、糖尿病和腦梗死的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者取俯臥位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲位固定。術(shù)前利用C臂確定責(zé)任椎間隙，并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因局麻，進針點為責(zé)任椎體上關(guān)節(jié)突外緣，角度設(shè)置為與冠狀位呈60°夾角，與矢狀位呈30°夾角。術(shù)中C臂輔助定位，定位滿意后置入導(dǎo)絲。剪刀切開皮膚約8 mm，然后根據(jù)導(dǎo)絲方向置入工作管道，利用各種螺旋鉆擴大至椎弓根底部，側(cè)位上至椎體后緣為最佳，見圖1。拔出骨鉆，置入椎間孔鏡(德國joimax椎間孔鏡系統(tǒng))和雙極電凝(joimax射頻機)，摘除突出的髓核組織，椎間孔成形、黃韌帶成形、纖維環(huán)成形，椎間盤摘除、后縱韌帶成形、骨贅切除、神經(jīng)根松解。結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為：①硬膜囊、神經(jīng)根搏動；②神經(jīng)根明顯回落；③直腿抬高試驗后，顯示神經(jīng)根滑移自如。手術(shù)結(jié)束后，退出工作管，逐層縫合切口，術(shù)閉安返病房。

圖1 患者男性，45歲，L4-5腰椎間盤突出癥。A-B：術(shù)前腰椎MRI檢測結(jié)果顯示腰椎間盤突出；C-D：椎間孔鏡的術(shù)中工作套管位置。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛，營養(yǎng)神經(jīng)處理。使用20%甘露醇250 mL靜滴。術(shù)后指導(dǎo)患者進行直腿抬高鍛煉，鍛煉股四頭肌功能。術(shù)后2周內(nèi)佩戴腰圍，盡量減少負重。術(shù)后常規(guī)換藥，術(shù)后12 d拆線。術(shù)后3周進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥：包括術(shù)中并發(fā)癥(硬脊膜撕裂，腦脊液滲漏，皮膚貼膜滲入操作視野，馬尾神經(jīng)損傷，局麻藥物滲入等)，以及術(shù)后并發(fā)癥(神經(jīng)根水腫，髓核殘留，椎間隙感染等)。

②采用VAS評分比較術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月的VAS評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后1 d(3-6分)、術(shù)后1個月(2-4分)和術(shù)后3個月(1-3分)的VAS評分均較術(shù)前(6-9分)顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.074，P<0.05)。術(shù)中并發(fā)癥包括皮膚貼膜進入術(shù)野1例(1.67%)，導(dǎo)絲斷裂1例(1.67%)，硬脊膜撕裂1例(1.67%)，腦脊液滲漏2例(3.33%)和局麻藥物過敏2例(3.33%)；術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)根水腫3例(5%)，血腫壓迫神經(jīng)根3例(5%)，髓核殘留1例(1.67%)，椎間隙感染2例(3.33%)和足下垂1例(1.67%)。

3 討論

近年來，TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得較好的療效，但隨著手術(shù)量的增加，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥問題也越來越引起廣大學(xué)者的關(guān)注[5-6]。本研究中，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，對TESSYS技術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進行了總結(jié)分析。

由于手術(shù)過程中暴露不佳，以及初學(xué)者的經(jīng)驗不足，容易出現(xiàn)各種術(shù)中并發(fā)癥，如皮膚貼膜進入術(shù)野，導(dǎo)絲斷裂，硬脊膜撕裂，腦脊液滲漏和局麻藥物過敏等。筆者的解決方案如下：(1)對于皮膚貼膜進入術(shù)野，可采用含碘的高粘度貼膜取代傳統(tǒng)透明貼膜，這種貼膜可與皮膚更好地貼合，具有更為滿意的粘度。另外，如發(fā)現(xiàn)貼膜進入了術(shù)野，可應(yīng)用大量鹽水沖洗(>500 mL)，從而降低術(shù)中感染的風(fēng)險。(2)導(dǎo)絲斷裂也是術(shù)中較常見的并發(fā)癥，如初學(xué)者力道過大，或者角度不對，容易造成導(dǎo)絲斷裂。(3)至于硬脊膜破裂、導(dǎo)致腦脊液滲漏，其原因主要為術(shù)者操作不當(dāng)所致。對于腰椎間盤突出癥患者，在長期炎癥和壓力的作用下，硬脊膜較為脆弱，在不當(dāng)?shù)谋┝Σ僮飨?，可?dǎo)致硬脊膜破裂。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂時，可注入玻璃酸鈉溶液，有助于修復(fù)硬脊膜，效果肯定。

術(shù)后常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)根水腫，血腫壓迫神經(jīng)根，髓核殘留，椎間隙感染和足下垂等。筆者分析認為：(1)血腫壓迫神經(jīng)根與術(shù)中的止血水平密切相關(guān)，如果術(shù)中止血不徹底，術(shù)后極易發(fā)生血腫。(2)髓核的殘留會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，是影響手術(shù)效果的主要原因之一。術(shù)中要做到徹底減壓，一直剝離到神經(jīng)根和硬脊膜表面出現(xiàn)明顯的搏動，而且要不斷地改變方向，換個角度再次觀察，防止小的髓核組織殘留。很小的髓核也可引起明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，影響手術(shù)效果，加重患者的痛苦。(3)神經(jīng)根水腫也是比較常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，有學(xué)者認為，神經(jīng)根的水腫與術(shù)中神經(jīng)根的過度牽拉有關(guān)系。但是，筆者認為神經(jīng)根的水腫與壓迫程度有關(guān)，若給予充分減壓，神經(jīng)根水腫可以得到明顯的改善。(4)足下垂的出現(xiàn)與神經(jīng)過度牽拉有關(guān)，經(jīng)驗表明，術(shù)后給予甘露醇脫水，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助，大多可以恢復(fù)。

綜上所述，利用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行腰椎間盤髓核摘除術(shù)具有良好的應(yīng)用前景，只要具有良好的手術(shù)習(xí)慣，做好術(shù)前評估，注意手術(shù)細節(jié)，可以很好地避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。