施皆樂，史金輝

(1.張家港市第五人民醫(yī)院，江蘇張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215000)

臨床中，多數(shù)腰椎間盤突出癥發(fā)生于L4-5和L5-S1節(jié)段[1,2]。L1-2、L2-3椎間盤突出癥，定義為高位腰椎間盤突出癥，發(fā)生率極低(<5%)[3]。高位腰椎間盤突出癥與普通的低位腰椎間盤突出癥(L3-4～L5-S1)臨床癥狀可能存在差異，神經(jīng)功能障礙發(fā)病率較高，手術(shù)治療的結(jié)果也與低位腰椎間盤突出癥不一致[4]。目前，對于癥狀性高位腰椎間盤突出癥的病因以及病理機制仍不甚清楚。

椎體形狀是決定脊柱結(jié)構(gòu)的重要因素[5]，在臨床診治中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)癥狀性高位腰椎間盤突出癥患者均存在鄰近椎體的楔形變。有文獻報道了椎體的楔形變可能與高位腰椎間盤突出癥有關(guān)，但其樣本量較小，該結(jié)論尚存在巨大爭議[6,7]。

本研究回顧性分析了本院2013年5月～2017年8月開展的高位腰椎間盤突出癥手術(shù)患者，并與此期間接受手術(shù)的普通低位腰椎間盤突出癥患者進行對照，以探討椎體楔形變與高位腰椎間盤突出癥的關(guān)聯(lián)，為臨床診治此類疾病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2013年5月～2017年8月間，因癥狀性單節(jié)段高位腰椎間盤突出癥而接受后路腰椎椎體間融合手術(shù)的患者54例。排除標準：脊柱腫瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形、神經(jīng)退行性疾病、既往脊柱手術(shù)史以及臨床影像學(xué)資料不全面等。根據(jù)以上標準，12例患者被排除，余42例患者納入統(tǒng)計分析。將此42例患者與同期本院手術(shù)的42例低位腰椎間盤突出癥患者進行對照。低位腰椎間盤突出癥患者的選取采用隨機標簽法，均為L4-5或L5-S1單節(jié)段椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)治療者。本研究通過了本院倫理委員會的審批。

1.2 評價指標

術(shù)前和術(shù)后臨床資料以及影像學(xué)評估，均由2名作者獨立收集完成。胸腰椎的后凸角度采用Cobb法測量，范圍為T10上終板至L2下終板；腰椎后凸的測量為L1上終板至S1上終板。椎體楔形變的角度定義為：鄰近椎間盤突出的較大角度楔形椎體，測量方法為：椎體上終板與下終板平行線的交角。由2名獨立的影像學(xué)醫(yī)師進行測量，當出現(xiàn)分歧時，有第三者加入共同討論解決。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前病程及既往創(chuàng)傷病史等基線資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

高位腰椎間盤突出癥組的椎體楔形變發(fā)生率為64.3%(27/42)，遠高于低位腰椎間盤突出癥組的28.6%[(12/42，P=0.001]。單因素分析顯示，高位腰椎間盤突出癥組的椎體楔形變角及胸腰椎后凸角均明顯大于低位腰椎間盤突出癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；多因素回歸分析顯示，椎體楔形變角度[OR=0.668, 95%CI=(0.511-0.818)，P<0.001]及胸腰椎后凸角度[OR=0.815, 95%CI=(0.715-0.942)，P<0.001]均是高位腰椎間盤突出癥的獨立風(fēng)險因素。詳見表2、3。

表2 兩組患者的臨床測量結(jié)果單因素分析

表3 高位腰椎間盤突出癥的多因素回歸分析

ROC曲線提示,椎體楔形變角度(曲線下面積AUC=0.892，P<0.001)、胸腰椎后凸角度(AUC=0.903，P<0.001)可以獲得預(yù)測高位腰椎間盤突出癥較高的敏感性及特異性值。椎體楔形變角度>5.13及胸腰椎后凸角度>8.66，是高位腰椎間盤突出癥發(fā)生的高危風(fēng)險因素。見表4。

表4 敏感性、特異性分析

3 討論

目前，對于高位腰椎間盤突出癥的定義仍不甚明確，有文獻將L3-4及T12-L1也包含在內(nèi)，但是大宗報道仍如本文中的定義為L1-2、L2-3。許多研究已經(jīng)證實，多種因素可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥，如性別、年齡、吸煙史、肥胖、慢性咳嗽、創(chuàng)傷以及后凸畸形等[8,9]，然而，對于高位腰椎間盤突出癥的病因和病理生理卻存在爭議。

在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)來院就診的高位腰椎間盤突出癥患者多伴有鄰近節(jié)段的椎體楔形變，既往有個別報道也討論了鄰近椎體楔形變對高位腰椎間盤突出癥的影響[10]。然而，Wu等[7]的研究卻提出，鄰近椎體楔形變與高位腰椎間盤突出關(guān)系不密切。在本研究中，64.3%的高位腰椎間盤突出癥患者存在鄰近椎體楔形變，平均楔形變角度為10.6°，明顯高于低位腰椎間盤突出癥組。進一步分析發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體楔形變是高位腰椎間盤突出癥的獨立危險因素，椎體楔形變角度>5.13°與高位腰椎間盤突出癥密切相關(guān)。其原因可能包括：(1)椎體楔形變后，由于終板角度的改變，對鄰近節(jié)段的剪切力及壓縮力明顯增加，因此可能加速髓核退變甚至造成椎間盤突出[10,11]；(2)椎體楔形變會導(dǎo)致胸腰椎的后凸畸形，Bradford等[12]和Leroux等[13]的研究指出，當后凸畸形發(fā)生時，局部的脊柱力線前移，椎間盤前方的壓力以及后方的張力均會增加，使得后方的髓核纖維環(huán)易于撕裂，從而加速了椎間盤的退變及突出。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)胸腰椎后凸畸形亦是高位腰椎間盤突出癥的風(fēng)險因素，角度>8.66°與高位腰椎間盤突出癥關(guān)系緊密。(3)之前有報道稱，椎體的楔形變與終板損傷有關(guān)，終板損傷也會加速椎間盤的退變[10,14]。在損傷發(fā)生后，終板的完整性被破壞，供給髓核的血供受到影響，椎間盤營養(yǎng)的缺失最終加速了退變甚至椎間盤突出[15]。

本研究存在以下不足：(1)由于高位腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低，4年時間內(nèi)，僅收治有42例符合納入標準的高位腰椎間盤突出癥患者；(2)本研究為回顧性研究，對照組為同期處理的低位腰椎間盤突出癥患者，可能存在一定的選擇偏倚；(3)除了本研究得出的椎體楔形變及胸腰椎后凸畸形為高位腰椎間盤突出的風(fēng)險因素外，可能存在尚未被證實的其他因素，筆者期待大樣本量的前瞻性多中心研究來證實并補充本研究的論點。

綜上所述，椎體楔形變及胸腰椎后凸畸形是高位腰椎間盤突出癥的風(fēng)險因素。當椎體楔形變角度>5.13°或胸腰椎后凸畸形>8.66°時，高位腰椎間盤突出癥的發(fā)生率較高，臨床中應(yīng)重視此兩種風(fēng)險因素的存在。