孫倩萊，張?zhí)K蕾，曾 舸，蔡 亮，何方玲，王 娟，張恒嬌，楊 浩，胡世雄

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一種由漢坦病毒引起的，以嚙齒類動(dòng)物作為主要傳染源，通過(guò)多種途徑傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病，嚴(yán)重危害農(nóng)村青壯年健康。我國(guó)是受漢坦病毒危害最嚴(yán)重的國(guó)家之一，HFRS報(bào)告發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均高居全球首位[1]，而湖南省是全國(guó)腎綜合征出血熱的高發(fā)省份之一[2]。本文對(duì)2009-2019年湖南省HFRS病例流行病學(xué)調(diào)查個(gè)案和宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在掌握湖南省HFRS的流行特征和臨床特點(diǎn)，為相關(guān)防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 HFRS病例資料主要來(lái)源于2009-2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的HFRS個(gè)案信息以及湖南省各縣區(qū)上報(bào)的病例現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料，包含病例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及可疑暴露史信息。宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源于2009-2019年湖南省省級(jí)HFRS監(jiān)測(cè)點(diǎn)(寧鄉(xiāng)市、炎陵縣、邵東市和雙峰縣)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括鼠密度以及宿主動(dòng)物HFRS病毒攜帶率等數(shù)據(jù)。

1.2研究方法 用描述性流行病學(xué)方法描述和分析2009-2019年湖南省HFRS病例臨床和流行病學(xué)特征，以及宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)情況，利用 Excel 2013 軟件和 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用ARCGIS 10.2軟件制作地理分布圖。

2 結(jié) 果

2.1概況及時(shí)間分布 2009-2019年湖南省共計(jì)報(bào)告腎綜合征出血熱7 001例，年均發(fā)病率為0.95/10萬(wàn)，死亡53例，病死率為0.76%；其中確診病例3 936例，臨床診斷病例3 065例。2009-2019年，湖南省腎綜合征出血熱發(fā)病率穩(wěn)中略有上升，2013年最高(1.24/10萬(wàn))，見(jiàn)圖1。

圖1 2009-2019年湖南省HFRS確診病例數(shù)及發(fā)病率Fig.1 Incidence rate and number of confirmed cases of HFRS in Hunan, 2009-2019

2009-2019年，HFRS病例發(fā)病時(shí)間變化趨勢(shì)基本一致。全年各月均有病例發(fā)生，發(fā)病高峰期集中在每年的5-6月以及11月至次年1月左右，存在冬季和春季2個(gè)發(fā)病高峰季節(jié)，表明湖南省腎綜合征出血熱的發(fā)病存在明顯的季節(jié)性波動(dòng)趨勢(shì)。見(jiàn)圖2。

圖2 2009-2019年湖南省HFRS確診病例時(shí)間分布Fig.2 Temporal distribution of HFRS in Hunan, 2009-2019

2.2地區(qū)分布 2009-2019年，湘中地區(qū)的長(zhǎng)沙市、湘潭市、益陽(yáng)市和婁底市等以及湘南地區(qū)的郴州市發(fā)病率居全省前位；湘西北地區(qū)的張家界市、湘西自治州以及湘南地區(qū)的永州市發(fā)病率低于全省其它市。見(jiàn)圖3。

圖3 2009-2019年湖南省縣區(qū)確診HFRS發(fā)病率地圖Fig.3 Distribution of incidence rate of HFRS at the county scale in Hunan, 2009-2019

2.3人群分布 2009-2019年湖南省腎綜合征出血熱病例7 001人中男性5 063人，女性1 938人，男女性別比為2.61∶1。各年齡組均有發(fā)病，主要集中在30～59歲年齡組，占63.86%。職業(yè)以農(nóng)民為主，占71.33%。

2.4發(fā)病就診情況 2009-2019年湖南省各市州腎綜合征出血熱發(fā)病日期距離就診日期中位數(shù)集中在3～5 d，最小間隔均為0 d，最大間隔為90 d；就診日期距離診斷日期中位數(shù)集中在0～2 d，最小間隔均為0 d，最大間隔為43 d。其中株洲市、郴州市病例發(fā)病日期距離就診日期中位數(shù)為5 d，張家界市病例就診日期距離診斷日期中位數(shù)為2 d，時(shí)間長(zhǎng)于其他市州。

2.5臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 7 001例HFRS病例中，6 543例有臨床癥狀、體征及完整的流行病學(xué)調(diào)查資料，其中輕型3 042例(46.49%)，中型2 353例(35.96%)，重型835例(12.76%)，危重型313例(4.78%)，以輕型和中型居多。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和乏力為主，發(fā)熱6 187例，占93.49%；乏力6 060例 占91.57%；其它主要癥狀和體征有：起病急(85.39%)、頭痛(74.71%)、腰痛(58.98%)，少尿或無(wú)尿(53.64%)，惡心(50.24%)。見(jiàn)表2。

7 001例HFRS病例中，2 078例有完整的實(shí)驗(yàn)室檢查和流行病學(xué)資料，其中血小板減少1 738例，占83.64%；尿蛋白陽(yáng)性1 511例，占72.71%；白細(xì)胞增多1 439例，占69.25%；凝血時(shí)間延長(zhǎng)1 150例，占55.34%。血清抗體檢測(cè)特異性IgG抗體陽(yáng)性1 501例，占72.23%；IgM抗體陽(yáng)性1 459例，占70.21%。

表1 6 543例HFRS患者的臨床癥狀和體征Tab.1 Clinical symptoms and signs of 6 543 patients with HFRS

2.6相關(guān)暴露因素調(diào)查 7 001例HFRS病例中，2 910例患者進(jìn)行了腎綜合征出血熱相關(guān)暴露因素調(diào)查，結(jié)果顯示：房?jī)?nèi)有鼠點(diǎn)63.64%，食物及糧食無(wú)防鼠設(shè)備點(diǎn)56.25%，院內(nèi)有雜物、草堆等點(diǎn)50.93%，工作場(chǎng)所有鼠或鼠排泄物點(diǎn)47.84%。疫苗接種率較低，僅有53例(1.82%)有腎綜合征出血熱疫苗接種史。

病例發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)的接觸史調(diào)查結(jié)果顯示：14.19%的患者發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)被昆蟲叮咬；12.51%的患者發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)接觸過(guò)鼠類；12.37%的患者發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)在場(chǎng)院禾草堆上坐臥；6.49%的患者發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)在鼠洞附近坐臥。

2.7 宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)

2.7.1鼠密度 湖南省2009-2019年在4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)共布夾184 223次，捕鼠5 927只，平均鼠密度為3.22%；其中野外鼠密度為1.77% ( 3 818/215 533)，室內(nèi)鼠密度為3.47% ( 2 104/60 690)，室內(nèi)鼠密度高于野外(χ2=648.794，P=0.000)。同時(shí)監(jiān)測(cè)顯示，2009-2019年監(jiān)測(cè)點(diǎn)宿主動(dòng)物平均鼠密度總體呈先下降后上升趨勢(shì)，2012年略有波動(dòng)，2017年最低。2009-2010年室內(nèi)鼠密度高于野外，但總體呈下降趨勢(shì)；2012年室內(nèi)鼠密度上升明顯，顯著高于野外鼠密度；2013-2019年室內(nèi)及野外鼠密度較為相近，且維持在相對(duì)平穩(wěn)水平，未見(jiàn)明顯波動(dòng)。見(jiàn)圖4。

圖4 2009-2019年湖南省室內(nèi)及野外鼠密度及病毒攜帶率變化情況Fig.4 Changes in indoor and outdoor rodent density and virus-carrying rates in Hunan, 2009-2019

2.7.2鼠HFRS病毒攜帶情況 2009-2019年湖南省疾病預(yù)防控制中心共收到并檢測(cè)鼠肺標(biāo)本5 491份，HFRS病毒陽(yáng)性96份，陽(yáng)性率1.75%。對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本的鼠種進(jìn)行分型，其中黑線姬鼠36只(37.50%)，褐家鼠29只(30.21%)，小家鼠24只(25.00%)，黃胸鼠5只(5.21%)，鼩鼱1只(1.04%)，東方田鼠1只(1.04%)。

2009-2019年間鼠病毒攜帶率整體呈現(xiàn)先下降后上升態(tài)勢(shì)，2010-2016年相對(duì)較低，2017-2019上升明顯。2009-2019年4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)寧鄉(xiāng)市、邵東縣、雙峰縣、炎陵縣的抗原陽(yáng)性率分別為1.34%、1.07%、3.66%、1.34%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，四者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.445，P=0.000)，雙峰縣鼠病毒攜帶率最高，邵東縣鼠病毒攜帶率最低。

2016年及之前湖南省出血熱病原學(xué)檢測(cè)均采用直接免疫熒光法，未做進(jìn)一步分型，2017年開(kāi)始開(kāi)展核酸檢測(cè)，共檢出陽(yáng)性標(biāo)本42份，其中漢城病毒陽(yáng)性7份，漢灘病毒陽(yáng)性35份。4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)均檢出陽(yáng)性標(biāo)本，其中寧鄉(xiāng)市漢城病毒、漢灘病毒均檢出，邵東市只檢出漢城病毒，雙峰縣、炎陵縣只檢出漢灘病毒。

3 討 論

隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，瘧疾、狂犬病、腎綜合征出血熱等自然疫源性疾病控制消除工作逐漸被提上議程。湖南省地貌以丘陵為主，為溫暖的亞熱帶多雨濕潤(rùn)氣候，有鼠的最適生境和漢坦病毒在自然界保持循環(huán)的地方或是HFRS的基礎(chǔ)疫源地。湖南省大部分農(nóng)村農(nóng)戶與農(nóng)田相距不足50 m, 容易實(shí)現(xiàn)野鼠與家鼠的互相交叉?zhèn)鞑?，歷史上一直是腎綜合征出血熱的傳統(tǒng)疫區(qū)[3]。

有文獻(xiàn)[4]研究顯示，2004-2009年我國(guó)HFRS病例數(shù)下降明顯，但在2010-2012年顯著上升。本次調(diào)查結(jié)果顯示，2013年為湖南省近10年來(lái)報(bào)告病例數(shù)及發(fā)病率最高的年份，這與全國(guó)發(fā)病趨勢(shì)相一致。2016年來(lái)我省HFRS病例數(shù)呈現(xiàn)緩慢上升態(tài)勢(shì)，疫情有抬頭趨勢(shì)，這與湖北、江蘇等省份疫情形勢(shì)類似[5-6]。病例主要集中在長(zhǎng)沙市、湘潭市、益陽(yáng)市及婁底市，一方面與該區(qū)域長(zhǎng)期存在出血熱自然疫源地有關(guān)，另一方面也表明該地區(qū)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出血熱的診斷保持了較高的靈敏度。

男性病例明顯多于女性，年齡主要集中在30～59歲組，職業(yè)以農(nóng)民居多。提示我省主要易感人群為男性青壯年農(nóng)民，這可能與此類人群文化水平不高，缺乏相關(guān)防病知識(shí)，且暴露機(jī)會(huì)較多有關(guān)。同時(shí)我省病例以輕型和中型居多，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、頭痛等為主，多為非特異性癥狀和體征，“三紅”、“三痛”的特征性表現(xiàn)并不明顯，早期易被誤診，耽誤最佳治療時(shí)間。而早期正確診斷是提高本病治愈率、改善預(yù)后關(guān)鍵[7]。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要。發(fā)病就診結(jié)果顯示我省各市州確診病例發(fā)病日期距離就診日期中位數(shù)集中在3～5 d，就診日期距離診斷日期中位數(shù)集中在0～2 d。反映出我省患者就診不夠及時(shí)，但醫(yī)院診斷較為及時(shí)的情況。需要加強(qiáng)健康教育工作，提高民眾自我保護(hù)和及時(shí)就診意識(shí)，特別是在高發(fā)地區(qū)，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)易感人群的宣傳教育。同時(shí)繼續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)對(duì)不典型出血熱的識(shí)別，及時(shí)確診，盡早治療。

鼠密度和鼠病毒攜帶率是腎綜合征出血熱宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)2009-2019年湖南省室內(nèi)鼠密度均高于室外，與國(guó)內(nèi)其它研究結(jié)果一致[8-9]。2017-2019年在鼠密度無(wú)明顯波動(dòng)情況下，鼠帶病毒率較前期顯著升高，主要原因?yàn)槲沂∮?017-2019年開(kāi)展腎綜合征出血熱病毒變異對(duì)疫苗保護(hù)效果影響研究，要求各監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)點(diǎn)時(shí)優(yōu)先選擇既往病例較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和地區(qū)，這也從另一方面說(shuō)明局部地區(qū)的鼠帶毒率對(duì)腎綜合征出血熱疫情的影響。4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)鼠病毒攜帶率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙峰縣鼠病毒攜帶率最高，提示我省局部地區(qū)鼠病毒攜帶率較高，腎綜合征出血熱傳播甚至暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，今后需針對(duì)性加強(qiáng)防控工作。

除了鼠密度和鼠病毒攜帶率以外，腎綜合征出血熱的發(fā)病還與多種社會(huì)因素有關(guān)，在本次調(diào)查的相關(guān)暴露因素中，房?jī)?nèi)有鼠、食物及糧食無(wú)防鼠設(shè)備、院內(nèi)有雜物或草堆等、工作場(chǎng)所有鼠或鼠排泄物是發(fā)生率較高的幾個(gè)因素，與白晶晶等[10]的研究結(jié)果相似。提示居住環(huán)境和工作場(chǎng)所的衛(wèi)生狀況是影響該病的重要因素，因此要做好環(huán)境衛(wèi)生工作，采取更有效的防鼠滅鼠措施。同時(shí)由于出血熱病毒傳播途徑的多樣性，并不一定直接接觸鼠類才能傳播，鼠染衣物、鼠染食物、氣溶膠帶毒等間接接觸帶毒鼠排泄物(呼吸道或消化道)也可能造成傳播，并且間接接觸不易被察覺(jué)，更應(yīng)該引起人們的重視[11]，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)防鼠滅鼠工作。針對(duì)我省患者就診不及時(shí)，疫苗接種率不高的實(shí)際情況，應(yīng)繼續(xù)加大宣傳力度，加強(qiáng)衛(wèi)生綜合治理，促使民眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，積極接種疫苗，以實(shí)現(xiàn)腎綜合征出血熱的有效控制。

利益沖突：無(wú)