何 杰，尹 華，王 莉，徐 衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

華氏巨球蛋白血癥（Waldenstrom macroglobulinemia，WM）是一種惰性且難以治愈的非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，以血清單克隆免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）升高和漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞骨髓浸潤為特點。其發(fā)病較隱匿，貧血、出血、反復(fù)感染和高黏滯綜合征等是WM患者就診常見臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者會出現(xiàn)冷球蛋白血癥、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大。國際預(yù)后評分系統(tǒng)（international prognostic scoring system for WM，IPSSWM）是較公認(rèn)的預(yù)后評估系統(tǒng)之一，其包括5個預(yù)后因素，即年齡＞65歲、血紅蛋白水平≤115 g/L、血小板計數(shù)≤100×109個/L、血清β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）＞3.0 mg/L和單克隆IgM＞70 g/L。根據(jù)這5個預(yù)后因素，WM患者可劃分為低、中或高危3個不同的風(fēng)險組。3組5年總生存率分別為87%、68%和36%［1］。最近，改良的預(yù)后評分系統(tǒng)（revised international prognostic score system for WM，rIPSSWM）包括高齡、高β2-MG水平、低血清白蛋白水平和高乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平這4個預(yù)后因素被證實可以改善接受免疫化學(xué)治療患者的風(fēng)險分層［2］。根據(jù)改良后的預(yù)后積分，患者被劃分為極低危、低危、中危、高?；驑O高危組，5組患者的5年總生存率分別為95%、86%、78%、47%和36%［2］。

紅細(xì)胞分布寬度（red blood distribution width，RDW）是血常規(guī)中常見檢驗參數(shù)，是反映外周血紅細(xì)胞大小不均一性的指標(biāo)，臨床上常與其他指標(biāo)聯(lián)合來判斷貧血的病因［3］。RDW被報道與炎癥性疾?。?-6］、心血管系統(tǒng)疾?。?-8］和惡性腫瘤包括肺癌、消化道腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌等［9-13］的預(yù)后相關(guān)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)RDW是包括慢性髓系白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extra-nodal NK/T-cell lymphoma，ENKTL）和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）在內(nèi)的多種血液系統(tǒng)腫瘤的獨立預(yù)后因素［14-20］。然而，RDW在WM中的意義仍未明確，本研究就RDW在WM患者中的預(yù)后價值進行探索。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究共納入2009年6月—2018年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科確診為WM的78例患者。所有患者的診斷均遵循2016年WHO淋巴腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［21］。收集這些患者初診時的臨床資料。78例WM患者中，3例患者無明確治療指征，9例患者拒絕治療，66例患者接受WM相關(guān)治療：化學(xué)治療（包括細(xì)胞毒性藥物、核苷類似物、蛋白酶體抑制劑）、免疫治療（包括單克隆抗體）和化學(xué)免疫治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

收集初次就診時包括年齡、性別、RDW、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、IgM、白蛋白、LDH、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、β2-MG、風(fēng)險分層等在內(nèi)的臨床資料。風(fēng)險分層包括IPSSWM評分和rIPSSWM評分。IPSSWM評分：年齡＞65歲、血紅蛋白水平≤115 g/L、血小板計數(shù)≤100×109個/L、β2-MG＞3.0 mg/L及單克隆IgM＞70 g/L各計1分，5項總和即為IPSSWM評分；根據(jù)評分將患者分為低危（0或1分且年齡≤65歲）、中危（2分或年齡＞65歲）或高危（＞2分）組。rIPSSWM評分：年齡≤65歲計0分，66～75歲計1分，≥76歲計2分，此外β2-MG≥4.0 mg/L、血清白蛋白＜35 g/L和LDH＞正常值上限各計1分，4項總和即為rIPSSWM評分，根據(jù)評分將患者分為極低危（0分）、低危（1分）、中危（2分）、高危（3分）或極高危（4～5分）組。根據(jù)文獻報道的相關(guān)風(fēng)險組5年總生存率［1-2］，將IPSSWM評分、rIPSSWM評分的截斷值設(shè)為2分。我院血常規(guī)中RDW的正常參考值范圍為10.0%～15.7%。所有患者采用門診系統(tǒng)或電話定期隨訪，直至患者發(fā)生死亡或失訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究運用Graphpad Prism 8、SPSS 23.0和MedCalc 15.2.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。連續(xù)性變量應(yīng)用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析，分類變量采用Fisher確切概率法進行分析。Spearman相關(guān)分析比較RDW與其他變量之間的關(guān)系。無進展生存（progression-free survival，PFS）定義為從確診WM到第1次出現(xiàn)疾病進展、死亡或末次隨訪時間?？偵妫╫verall survival，OS）定義為從確診WM到死亡或末次隨訪時間。使用Kaplan-Meier生存曲線和Cox回歸模型分析生存狀況。計算RDW聯(lián)合現(xiàn)有預(yù)后積分系統(tǒng)的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC），評估其在WM預(yù)后分層中的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本研究納入78例WM患者，其中男62例（79.5%），女16例（20.5%）。中位年齡為63（34～82）歲，其中65歲以上31例（39.7%），75歲以上7例（9.0%）。通過ROC曲線，確定RDW 16.4%為預(yù)測生存的最佳截斷值，將患者分為兩組，比較兩組患者基線變量的差異。與RDW≤16.4%組相比，RDW＞16.4%組初診時血紅蛋白水平更低（P＜0.001），血清β2-MG水平（P=0.005）和IgM水平（P=0.041）更高（表1）。Spearman相關(guān)分析顯示，RDW與血紅蛋白水平（P＜0.001，r=-0.595）、白蛋白水平（P=0.019，r=-0.266）呈負(fù)相關(guān)，與CRP（P=0.013，r=0.327）、IgM水平（P=0.012，r=0.287）、β2-MG水平（P=0.014，r=0.282）呈正相關(guān)。RDW與年齡、血小板計數(shù)、LDH無明顯相關(guān)性。

2.2 生存分析

中位隨訪時間為39.5（范圍1.0～99.0）個月。低RDW水平患者的中位PFS（P=0.001）和中位OS（P=0.002）均未達到。與RDW≤16.4%組相比，RDW＞16.4%組患者具有更差的生存結(jié)局，其中位PFS為48.0（范圍1.0～83.0）個月，中位OS為59.0（范圍1.0～86.0）個月（圖1）。將IPSSWM、rIPSSWM中的預(yù)后因素和RDW代入單變量Cox回歸分析（表2），發(fā)現(xiàn)RDW具有一定的預(yù)后意義。將RDW、IPSSWM評分＞2分和rIPSSWM評分＞2分代入多因素分析（表3），結(jié)果表明，高RDW水平是PFS（HR=4.565，95%CI：1.872～11.130，P=0.001）和OS（HR=4.306，95%CI：1.630～11.375，P=0.003）的獨立預(yù)后因素。同時，rIPSSWM評分＞2分是PFS（HR=3.145，95%CI：1.207～8.198，P=0.019）和OS（HR=3.066，95%CI：1.110～8.471，P=0.031）的獨立預(yù)后因素，遺憾的是，IPSSWM評分＞2分在本人群中并未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 78例華氏巨球蛋白血癥患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 78 patients with Waldenstrom macroglobulinemia

2.3 亞組分析

為進一步探討RDW在WM患者中的預(yù)后價值，將78例患者分為兩組：rIPSSWM評分＞2分組（n=28）和rIPSSWM評分≤2分組（n=50）。如圖2所示，在rIPSSWM評分＞2分的患者中，高RDW水平患者具有較短的OS（P=0.040），并表現(xiàn)出較短的PFS趨勢（P=0.051）。在rIPSSWM評分≤2分的患者中，高RDW水平與較短的PFS（P=0.008）和OS（P=0.029）有關(guān)。對rIPSSWM中的4個預(yù)后因素進行亞組分析，在年齡＞65歲（66～75歲或≥76歲）（P=0.015）、血清β2-MG≥4.0 mg/L（P=0.009）、白蛋白＜35 g/L（P=0.001）的患者中，高RDW水平與較短的PFS相關(guān)。同時，在年齡＞65歲（P=0.038）、血清β2-MG≥4.0 mg/L（P=0.016）、白蛋白＜35 g/L（P=0.002）和LDH＞正常值上限（P=0.038）的患者中，高RDW水平均與較短的OS有關(guān)（圖3）。

圖1 78例WM患者Kaplan-Meier生存分析Figure 1 Kaplan-Meier survival analysis of 78 WM patients

2.4 高RDW水平聯(lián)合rIPSSWM在評估WM預(yù)后中的作用

將rIPSSWM中預(yù)后因素進行亞組分析，高RDW水平表現(xiàn)出明顯預(yù)后意義。因此，我們聯(lián)合高RDW水平和rIPSSWM來進一步評估WM的預(yù)后。比較rIPSSWM和rIPSSWM-RDW（rIPSSWM-R）在評估PFS和OS在ROC曲線下面積（圖4）。在PFS方面，rIPSSWM-R的曲線下面積是0.670（SE=0.063，95%CI：0.554～0.772），rIPSSWM的曲線下面積是0.598（SE=0.067，95%CI：0.481～0.708），兩者比較，P=0.004（圖4A）。在OS方面，rIPSSWM-R的曲線下面積為0.668（SE=0.067，95%CI：0.553～0.771），rIPSSWM的曲線下面積為0.600（SE=0.070，95%CI：0.483～0.710），兩者比較，P=0.008（圖4B）。綜上所述，RDW聯(lián)合rIPSSWM比rIPSSWM更準(zhǔn)確地預(yù)測WM患者的OS和PFS。

表2 影響WM患者預(yù)后的單因素Cox回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis for PFS and OS of WM patients

表3 影響WM患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis for PFS and OS of WM patients

圖2 RDW在rIPSSWM評分亞組中對無進展生存和總生存的預(yù)后意義Figure 2 Prognostic significance of RDW for PFS and OS in the rIPSSWM score subgroup

3 討論

WM是一種發(fā)病率低的惰性B細(xì)胞淋巴瘤，其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高，易造成誤診。有效的預(yù)后評估系統(tǒng)，如rIPSSWM和IPSSWM，可以幫助臨床決策。此外，有研究報道一些其他的生物標(biāo)志物，如D-二聚體，在WM預(yù)后中的意義［22］。為進一步探索WM的預(yù)后因素，在我院進行回顧性研究，最終發(fā)現(xiàn)高RDW水平提示不良預(yù)后。據(jù)報道，高RDW水平在CML、CLL、DLBCL、MCL、ENKTL和MM等多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中與不良預(yù)后相關(guān)［14-20］。然而，其詳細(xì)機制仍未明確。

圖3 RDW在年齡、β2-微球蛋白、白蛋白及LDH亞組的預(yù)后分析Figure 3 Prognostic analysis of RDW in age，β2-MG，albumin and LDH subgroups

圖4 RDW聯(lián)合rIPSSWM在無進展生存（A）及總生存（B）的預(yù)后價值Figure 4 The prognostic value of RDW combined with rIPSSWM in progression-free survival（A）and overall survival（B）

WM患者的RDW水平可能受到貧血的影響。據(jù)報道，WM患者發(fā)生貧血主要與鐵調(diào)素（hepcidin）有關(guān)。鐵調(diào)素是一種重要的鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)劑［23-24］，其主要通過抑制單核吞噬系統(tǒng)中鐵的釋放從而在炎性貧血中發(fā)揮作用。Ciccarelli等［23］研究表明，鐵調(diào)素水平與WM患者的血清白介素-6和CRP水平相關(guān)。多項研究報道RDW與炎性細(xì)胞因子如高敏CRP、血沉、白介素-6、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體等相關(guān)［25］，這提示RDW可能反映WM患者機體內(nèi)的炎癥微環(huán)境。Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RDW與血紅蛋白水平相關(guān)（負(fù)相關(guān)），還與其他反映腫瘤負(fù)荷的參數(shù)，如IgM水平、β2-MG水平相關(guān)（正相關(guān)）。此外，RDW被報道與腫瘤患者體內(nèi)鐵、白蛋白、葉酸和維生素B12等營養(yǎng)指標(biāo)有關(guān)［26］。本研究相關(guān)性分析提示RDW與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，說明RDW可能反映WM患者自身營養(yǎng)狀況。綜上所述，RDW在反映WM患者腫瘤負(fù)荷、炎癥和營養(yǎng)狀況方面具有很大價值。

本研究回顧性分析78例初診WM患者的臨床特征及預(yù)后指標(biāo)，結(jié)果表明高RDW水平是WM患者PFS和OS的獨立預(yù)后因素，更有意義的是，RDW聯(lián)合目前較為公認(rèn)的WM預(yù)后積分系統(tǒng)，即rIPSSWM，能夠更加有效地識別危險人群，進一步指導(dǎo)臨床治療。這是首個針對RDW在WM預(yù)后意義的研究。與其他回顧性研究一樣，本研究存在一定的局限性和不足。研究僅納入本中心患者，研究結(jié)果存在一定偏倚；研究發(fā)現(xiàn)RDW與常用炎癥指標(biāo)，即CRP之間存在明顯相關(guān)性，然而本研究僅57例患者在確診時進行CRP檢測。RDW的預(yù)后意義仍需要在大樣本量、多中心、動態(tài)性臨床研究中驗證。