席克虎,侯赟

(蘭州大學第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,甘肅 蘭州 730030)

食管異物(esophageal foreign body，EFB)是耳鼻咽喉科的常見急癥之一，多見于兒童及中老年人，常見并發(fā)癥有咽喉部及食管黏膜組織劃傷、出血、潰瘍，食管周圍炎，食管穿孔、食管瘺形成，繼而發(fā)生縱隔感染、縱隔膿腫甚至死亡，甚至損傷大血管致死亡?；谝陨显?，對于EFB患者，應盡早行相應手術治療取出[1]。2002年美國消化內鏡學會(ASGE)指南建議所有EFB均應在24 h之內取出[2]。本文選取收治的127例EFB患者，對其臨床特點進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9—2019年12月于蘭州大學第一醫(yī)院以“EFB”為診斷住院治療的127例患者的臨床資料，其中，男64例，女63例，男女比例1.02∶1；年齡1～85歲，平均年齡(35.5±27.1)歲?！?歲40例(31.5%)，7～14歲9例(7.1%)，15～40歲7例(5.5%)，41～59歲45例(35.4%)，≥60歲26例(20.5%)；發(fā)病到醫(yī)院24 h內就診者103例(81.1%)，24～72 h內10例(7.9%)，>72 h共14例(11.0%)。

1.2 方法

入院時詳細詢問患者誤吞病史、臨床癥狀及行相關的體格檢查可初步診斷為EFB，并進行必要的胸片、食管吞鋇造影、胃鏡、CT等輔助檢查明確診斷，根據(jù)患者年齡、一般情況、異物種類、嵌頓時間及部位、有無相關并發(fā)癥而分別采取硬質食管鏡、頸側切開、開胸手術等不同治療方案。收集資料后，對其性別、年齡、異物種類、術前檢查方法、嵌頓部位、嵌頓時間、臨床癥狀、并發(fā)癥及住院日等資料進行整理回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床癥狀

127例患者中，主訴和首診癥狀發(fā)生率由高到低依次為：吞咽疼痛22例(17.3%)，胸骨后疼痛20例(15.7%)，惡心、嘔吐18例(14.2%)，吞咽困難13例(10.2%)，余患者則兼有這幾種癥狀。

2.2 術前診斷

127例患者中，術前經普通X線檢查發(fā)現(xiàn)異物者63例(49.6%)，食管吞鋇造影檢查44例(34.6%)，電子胃鏡檢查14例(11.0%)，CT檢查102例(80.3%)。典型病例見圖1～4。

圖1 冠狀位CT(1a)顯示棗核異物橫向嵌頓于頸段食管(黑色箭頭)并刺破左側食管壁，棗核上方高密度異物影(術中證實為骨片)，食管周圍積氣(白色箭頭); 水平位CT(1b)顯示棗核異物橫向嵌頓于頸段食管并刺破左側食管壁(黑色箭頭)，食管周圍及左側甲狀腺積氣(白色箭頭) 圖2 X線平片(2a)顯示義齒掛鉤嵌頓于主動脈弓上方食管內(黑色箭頭)，但不能顯示義齒情況; 水平位CT(2b)顯示義齒嵌頓食管內，并刺入食管壁(黑色箭頭) 圖3 食管鋇餐檢查顯示食管上段鋇劑潴留(黑色箭頭)，部分鋇劑進入食管周圍(白色箭頭) 圖4 水平位CT顯示食管內異物(黑色箭頭)，食管周圍后縱隔積氣(白色箭頭)

2.3 手術處理

119例(93.7%)患者經硬性食管鏡檢查后成功取出異物，食管內未見2例(1.6%)，隨訪進入胃內后自行排出。6例(4.7%)中5例因假牙金屬鉤刺穿食管壁、1例因骨性異物嵌頓較緊，食管損傷嚴重，請胸外科醫(yī)生分別行頸側切開或開胸手術取出異物。本組病例住院日中位數(shù)為3 d，最短1 d，最長32 d，平均住院(4.21±4.46)d。

2.4 并發(fā)癥的處理及預后情況

術前未見明顯并發(fā)癥者70例(55.1%)，并發(fā)食管潰瘍及食管周圍炎者44例(34.7%)，術后給予鼻飼飲食、廣譜抗生素、質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑治療，2周后復查CT均治愈。食管穿孔者9例(7.1%)，8例較小穿孔者予金屬夾夾閉及鼻飼飲食、廣譜抗生素、質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑治療后治愈，1例穿孔較大者請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理修補后治愈。頸部及縱隔氣腫、膿腫2例(1.6%)，請胸外科醫(yī)生處理，放置引流裝置，其中1例治愈，1例死亡。食管紐扣電池化學性燒傷者3例(2.4%)，2例經留置胃管等治療后無明顯后遺癥，其中1例患兒術后4個月并發(fā)食管瘢痕性狹窄，經反復4次食管鏡下氣囊擴張后治愈。

2.5 異物種類及嵌頓部位

根據(jù)異物的特質將EFB的種類分為：植物類(棗核)27例(21.3%)，動物類(魚骨、雞骨、肉塊)33例(26.0%)，金屬類(硬幣、金屬發(fā)卡、圖釘)28例(22.0%)，腐蝕性(紐扣電池)3例(2.4%)，其他(義齒或義齒套、酒瓶蓋、玉佩、筆帽、紐扣、圍棋子等)36例(28.3%)。常見的EFB發(fā)生率由高到低分別為：棗核27例(21.3%)，雞骨25例(19.7%)，義齒或義齒套23例(18.1%)，硬幣22例(17.3%)，其他金屬物品10例(7.8%)，肉塊5例(3.9%)，紐扣電池3例(2.4%)，其他12例(9.5%)。本組嵌頓部位位于第1狹窄 84例(66.1%)，第2狹窄 43例(33.9%)。 具體見表1。

3 討論

3.1 EFB嵌頓的生理解剖學基礎

食管是連接口咽與胃的平滑肌肌性管道，全長有3個狹窄，第1狹窄位于食管入口處，為食管最狹窄部位，因而是EFB最好發(fā)的部位[3]。本組127例EFB患者，66.1%(84/127)的患者異物卡在食管第1狹窄部位，與文獻報道相符[4-5]。兒童(≤14歲)患者中91.8%(45/49)的異物位于第1狹窄，而中老年(≥40歲)患者異物位于第1狹窄及第2狹窄各占50.0%(39/78)。Koirala等[6-7]報道兒童EFB好發(fā)于食管上段，中老年人則好發(fā)于食管中段，本組研究與之略有差異，但中老年人EFB嵌頓于第2狹窄的幾率明顯于兒童。

表1 不同年齡段異物類型與嵌頓部位

3.2 病因分析及異物類型與年齡分布的關系

EFB可發(fā)生在各個年齡階段，但兒童及中老年人是高發(fā)年齡段，本組127例患者中，120例(94.5%)屬于此年齡范圍。兒童常見的原因如下：因好奇將各種物品含于口中，缺乏對危險物品的認識，因此兒童常見的異物類型有硬幣等金屬物品、紐扣電池、小玩具等；口腔防御反射未發(fā)育健全[8]；小兒食管狹窄，受刺激時易發(fā)生痙攣而導致異物嵌頓[9]；監(jiān)護人缺乏正確引導及看護。本組研究的40例兒童食管異物中，22例為硬幣，說明硬幣類異物高發(fā)于兒童，與沈小飛等[10]報道的138例兒童食管異物中，74.2%為硬幣的結果基本一致。成人常見的異物類型有動物骨頭、肉團等食物類異物，與Umihani＇c等[11]文獻中報道一致。分析其原因可能有：成年人生活節(jié)奏快，進食速度快致咀嚼不充分，較大的肉塊堵塞無法下咽；飲食時注意力不集中發(fā)生誤吞；或大量飲酒后認知障礙吞食酒瓶蓋。老年人則以棗核、義齒多見，老年人由于認知能力退化，吞咽器官神經、肌肉敏感性和收縮能力下降，在食用帶有細小骨頭肉類和帶有棗核的粽子、年糕、茶水時易發(fā)生嵌頓；食管胃腸蠕動能力減弱；牙齒或義齒脫落，且食管穿孔高發(fā)[12]。

3.3 CT在EFB診斷中的應用價值

既往臨床主要采用X線平片、食管鋇餐等方法進行檢查。X線片敏感性、陽性率較低，且不能顯示異物與周圍組織的關系。本組127例患者中，術前行普通X線檢查發(fā)現(xiàn)異物者僅63例(49.6%)。食管鋇餐雖能進一步明確在無異物存在，但無法對機體食管壁受損程度進行有效評估，存在一定局限性。若患者進行食管鋇餐檢查過程中出現(xiàn)食管破裂，導致鋇劑滲入縱隔，會加重感染程度，且難以被吸收，清理較為困難，本組1例80歲患者在外院行食管鋇劑檢查，因合并食管穿孔食管周圍膿腫致鋇劑進入食管周圍膿腔，加重縱隔感染，最終導致死亡。CT檢查用于EFB檢查中具有較高靈敏度、特異性，診斷精準性較高。薄層CT掃描及三維重建后可直觀、 清晰顯示出食管內異物部位、形態(tài)、向等信息，并可對異物周邊組織損傷程度作出評估，如周邊組織是否存在損傷或膿腫等并發(fā)癥[9]?？蔀榕R床進一步制定手術治療方案提供有力依據(jù)，減少漏診、誤診幾率，對提升治療效果、改善患者預后有重要意義。

在檢查方式的選擇上，像硬幣等金屬異物首選胸片，胸片可快速明確異物位置及形狀；對于動、植物性異物，常規(guī)CT檢查。對于食管出血或可疑食管損傷穿孔患者，鋇餐反而會引起大出血、鋇劑會進入縱隔加重縱隔感染、嗆入肺部加重病情等[13]。故EFB特別是懷疑食管穿孔的患者，鋇餐檢查應列為禁忌證。對非規(guī)則金屬異物，結合X線平片及CT檢查，利用CT掃描后的多種重建技術的聯(lián)合應用，夠發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的易透X線異物及其并發(fā)癥征象，顯示食管損傷程度，為食管異物的快速準確診斷提供可靠依據(jù)，對指導臨床制定診療計劃具有很好的價值[14]。本組中除22例硬幣患者及3例酒瓶蓋患者單純行X線平片檢查外，其余102例均行CT檢查，明確了異物嵌頓的部位、方向及并發(fā)癥，為臨床治療方案的選擇提供有力的支撐。

3.4 治療

EFB的取出方法包括：硬質食管鏡下異物取出、Foley管法取出、外科手術切開取出術、電子纖維食管鏡下異物取出等。而硬質食管鏡下取異物是臨床上最常用治療手段。因其具有容易操作、成功率高、損傷小的優(yōu)勢。本組127例患者中，119例(93.7%)患者經硬質食管鏡檢查后成功在內鏡下發(fā)現(xiàn)異物并取出。2例1.6%，經硬質食管鏡檢查后在內鏡下未發(fā)現(xiàn)異物，后經檢查證實異物掉入胃內，隨訪后自行排出。Foley管法取EFB較適用耳鼻咽喉科技術薄弱或無耳鼻咽喉科的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，且適用于外形規(guī)則、表現(xiàn)平滑的異物(如硬幣、鈕扣、圍棋子等)，常在無麻或表面麻醉下進行，需要患者的配合。且往往“撲空”，不能一次成功，需要多次償試，往往加重患者的痛苦。本組22例硬幣異物患者均兒童，由于食管直徑狹小，食管肌肉蠕動力量弱，因此EFB較成人可有更為嚴重的呼吸道及氣管阻塞癥狀，故術中需要更為嚴格的氣道保護，故我們均選擇全麻插管下硬質食管鏡檢查異物取出術，手術操作簡單、快捷，視野相對開闊，成功率高[10]。絕大多數(shù)EFB可經食管鏡下異物取出術取出，行外科手術干預約占全部的 1%～5%[ 15 ]。對于一些特殊類型異物(如假牙)及異物嵌頓，伴有食管黏膜嚴重損傷、可疑穿孔，或已合并縱隔感染等并發(fā)癥的異物，則需多科協(xié)作處理，甚至外科手術切開取異物，本組有6例(4.7%)患者(其中義齒5例，骨性異物1例)因異物嵌頓較緊，周圍組織損傷重，出現(xiàn)食管穿孔、食管瘺、縱隔感染等并發(fā)癥而行頸側切開或開胸手術取出異物。電子纖維食管鏡下EFB取出一般由消化內鏡醫(yī)生完成，多用于一些較小的無明顯嵌頓的異物(如魚刺、圖釘、硬幣、紐扣等)。本組有14例成人患者行電子纖維食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物而不能取出遂來我科就診。對于像義齒這類極其不規(guī)則的多刺異物行電子食管鏡檢查取異物時應特別謹慎。本組中1例特殊義齒食管異物，患者義齒已進入胃內，在當?shù)蒯t(yī)院行纖維胃鏡檢查并試圖取出，結果致使異物嵌頓于主動脈弓平面下方并刺破食管壁而未能成功。

3.5 并發(fā)癥的相關因素分析

EFB患者發(fā)生并發(fā)癥的因素較為復雜，除患者自身因素外，還包括異物位置、大小、軸向等方面因素[15-16]。陳灼等[17]對653例EFB患者的并發(fā)癥相關危險因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，患者就診時間≥48 h、存在強行吞咽史與攝入棗核、動物骨頭以及攝入異物為橫向的比例發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯高于對照組。其他研究表明，邊緣鋒利、欠規(guī)則異物、異物滯留時間過長是造成重大并發(fā)癥的危險因素，具有該特點的均屬于危險EFB[18-19]。本研究中結果也顯示，出現(xiàn)并發(fā)癥者多發(fā)生于嵌頓異物為棗核、動物骨頭等尖銳異物以及就診時間≥48 h的患者，特別是假牙金屬鉤易嵌入，甚至穿透食管壁，損傷鄰近組織，較難拖入食管鏡中取出，需開胸手術。就診時間晚導致異物滯留，食管壁繼發(fā)水腫、炎癥可能性大，且長時間壓迫食管黏膜會造成黏膜缺血缺氧性壞死，致使食管糜爛潰瘍發(fā)生幾率增加[17]。有報道無論異物為何種類型，只要滯留時間超過24 h，食管穿孔、食管瘺形成的幾率將明顯增高[20]。此外，食管局部的水腫使食管腔變窄，黏膜本身質地變脆，在進行食管鏡操作時也增大了機械損傷及黏膜撕裂傷的風險。本組9例食管穿孔患者均存在強行吞咽試圖咽下，其中1例棗核心異物患者強行吞肉類(內帶少許骨質)加重食管梗阻致食管穿孔，食管周圍及甲狀腺周圍積氣。2例食管周圍及縱隔膿腫患者就診時間均超過72 h。故發(fā)生EFB后及時有條件的醫(yī)院就診。誤吞紐扣電池引起的食管化學性灼傷需引起看護人和臨床工作者的特別關注。本組3例均為3歲以下幼兒，其中1例1歲男童誤咽堿性電池行異物取出術后4個月，出現(xiàn)進食哽咽、嗆咳，食管鏡探查后發(fā)現(xiàn)距門齒9 cm食管入口處狹窄，遂于電子胃鏡下行球囊擴張術，共進行4次擴張方治愈。食管化學性灼傷愈合后因瘢痕組織收縮，易致食管腔狹窄發(fā)生功能障礙，因此更應加強看護，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需二次手術。發(fā)生食管異物后應及時就診，盡早取出，切忌自行吞服饅頭、食團，飲醋等，加重損傷從而加大操作難度，影響愈合。

3.6 多學科協(xié)作處理，降低嚴重并發(fā)癥

對于復雜的EFB，像假牙、大塊不規(guī)則骨性異物，術前多學科討論會診是非常必要的，為患者提供最佳的治療方案。術前我們邀請放射科、胸外科、小兒外科、重癥監(jiān)護病房等多學科討論，優(yōu)選出最為合理的治療方案及術后最佳的護理模式。本組中有6例患者術前經多學科討論后由胸外科行頸側切開或開胸手術取出異物。本文中有1例假牙患者因術前對病情估計不足，術中發(fā)現(xiàn)異物嵌頓，不能經食管鏡取出，遂緊急求救胸外科而行開胸異物取出術、術后入住重癥監(jiān)護病，經精心護理后治愈出院。127例患者中有58例患者術前均進行多學科討論。

綜上所述，預防是避免EFB的關鍵[21]。對患者及其看護人加強防護和宣教，避免誤服異物是根本。老年人在進食大棗時可先去核，減慢進食速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。EFB的類型具有多元化特點，傳統(tǒng)的X線檢查已難以滿足臨床需要，CT可成為EFB診斷的首選檢查方法，硬質食管鏡成功率高，可作為首選治療方案?；鶎俞t(yī)院應逐步建立統(tǒng)一、規(guī)范的EFB診治流程，對于疑難重癥病例開展多科會診，加強多學科間交流合作，從而提高疾病診治水平，提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。