劉美麗,安瑋,姚志濤

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/附屬口腔醫(yī)院 頜面創(chuàng)傷正頜外科,新疆 烏魯木齊 830000)

骨性Ⅲ類錯牙合畸形的典型表現(xiàn)是下頜前突、上頜后縮、下頜前突合并上頜后縮。目前，正畸-正頜聯(lián)合治療已成為解決中、重度骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者顏面美觀和咬合功能問題的最有效方法，特別是雙側下頜骨升支矢狀劈開截骨后退(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)術。然而，在正頜手術中下頜骨后退量是否導致上氣道相對狹窄，從而引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)仍有很多爭議。因此，本研究基于骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者正頜手術前、后的 CT 數(shù)據(jù)，通過Mimics重建患者術前1周，術后3～6個月的三維模型，探討下頜骨后退量對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者口咽氣道的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年—2020年就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科診斷為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的患者19例，男6例，女13例；年齡18～35歲。按照正頜手術中下頜骨后退量分為兩組 ：實驗I組：下頜后退量<5 mm，共9例；實驗II組：下頜后退量≥5 mm，共10例。納入標準：①ANB角<-2°，后牙為近中牙合關系；②均采取術前正畸、正頜手術及術后正畸的治療方案，手術方案包括BSSRO術；③手術前后臨床資料完整。排除標準：①上氣道的異常占位；②行頦成型的患者和分塊手術；③由頜面部常見綜合征(如Crouzon綜合征)引起的頜骨畸形的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描 所有患者術前 1 周和術后3～6月的CT 掃描數(shù)據(jù)均來自于同一機型。拍攝體位取平仰臥位，頭架固定頭位，處于自然平仰狀態(tài)；下頜骨處于正中位，眶耳平面與地面垂直。以聽眶線為掃描基線，范圍自舌骨至顱頂，在無吞咽、 咀嚼動作，并在平靜呼氣末完成上氣道的水平位掃描。術前 1 周和術后3～6月分別行肺功能檢查。

1.2.2 重建口咽氣道3D模型 將T1和T3-6的原始CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導入Mimics 21.0軟件(Materialise，Leuven，比利時公司)，在圖像的矢狀面上分割出腭咽段(自軟腭平面至軟腭尖)和舌咽段(自軟腭尖至會厭上緣平面)，依次重建出腭咽段和舌咽段圖像。見圖1。

1.2.3 口咽氣道三維模型的測量 運用Mimics在已重建的圖像上找出腭咽段和舌咽段最窄截面，然后測量該截面的矢狀徑、 冠狀徑、橫截面積和容積(圖2～4)。其中4個測量項目定義為：矢狀徑，每段最窄截面上矢狀向前后徑的最大值；冠狀徑，每段最窄截面上冠狀向橫徑的最大值；橫截面積，每段最窄截面的水平向面積；每段容積。所有數(shù)據(jù)均由一位研究者測量，每個指標測量 3 次，取均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

圖1 上氣道三維建模過程示意圖 1a：圖像的矢狀面上分割出腭咽和舌咽段； 1b：重建出腭咽段和舌咽段圖像 圖2 紅色表示重建的上氣道腭咽段 圖3 黃色表示重建的上氣道舌咽段 圖4 上氣道腭咽段和舌咽段測量三維模型 4a:冠狀位； 4b:矢狀位

2 結果

2.1 實驗Ⅰ組治療前后上氣道的形態(tài)變化

實驗Ⅰ組治療后與治療前相比，腭咽段矢狀徑、冠狀徑、橫截面積、容積術后較術前并無明顯差異；而手術前后舌咽段矢狀徑、橫截面積和容積明顯，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中橫截面積減小13.21%，舌咽段容積則減小15.48%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 實驗1組患者治療前后上氣道的形態(tài)變化

2.2 實驗Ⅱ組治療前后上氣道的形態(tài)變化

實驗II組患者治療后與治療前相比，腭咽段術后各組數(shù)據(jù)均較術前有所增大，但經(jīng)配對t檢驗發(fā)現(xiàn)，差異并無統(tǒng)計學意義；舌咽段術后矢狀徑、冠狀徑、橫截面積和容積均較術前有所減小，橫截面積減小15.49%，舌咽段容積則減小18.30%。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 實驗II組患者治療前后上氣道的形態(tài)變化

2.3 兩組治療前后上氣道形態(tài)學變化差異的比較

比較實驗Ⅰ組與Ⅱ組手術前、后變化的差異發(fā)現(xiàn)，在腭咽段，實驗Ⅰ組和實驗Ⅱ組手術后各項數(shù)值均較術前增大，但兩組變化差異并無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；在舌咽段，兩組手術后數(shù)值均減小，在橫截面積和容積方面，兩組的減小量有顯著差異(P<0.05)，即實驗Ⅱ組較實驗Ⅰ組減小更加明顯。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組治療前后上氣道形態(tài)學變化差異的比較

3 討論

正頜外科用于改善面部美學，實現(xiàn)適當?shù)墓δ苄砸Ш希⒕徑饩哂袊乐毓趋啦粎f(xié)調的骨性III類錯牙合畸形患者的社會心里缺陷。BSSRO術是骨性Ⅲ類錯牙合畸形的重要治療手段之一，它通過顯著改變下頜骨的位置來改善面部美觀、咬合和咀嚼功能[1-4]。短時間內(nèi)大幅度移動下頜骨會對周圍軟硬組織如軟腭、舌、舌骨以及肌肉的位置和張力產(chǎn)生影響，進而導致上氣道的形態(tài)及功能改變[5]。 Uesugi 等[6]研究結果顯示，BSSRO術可能會誘發(fā)呼吸紊亂，以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)為代表已被確定為睡眠障礙的主要原因，通常表現(xiàn)為極度嗜睡、嚴重打鼾、咽氣道阻塞和睡眠期間低氧血癥，引起的原因是咽氣道塌陷的結果，通常發(fā)生在口咽。盡管最近的一項綜述得出結論，由于孤立性BSSRO術導致的上氣道容積減少不會影響患者的睡眠質量[7]，但對于肥胖患者和需要較大下頜后縮的患者，仍需要特別注意咽氣道間隙(pharyngeal airway space，PAS)收縮。在進行的一項Meta分析中比較孤立性BSSRO術和雙頜手術與上頜前移的有效性的研究中[8],報道了孤立性BSSRO術減少了上氣道容積，但雙頜手術不會導致任何顯著的減少。Eggensperger 等[9]發(fā)現(xiàn)BSSRO術后各級咽部氣道尺寸顯著減小。BSSRO術可導致上氣道間隙縮小，但術后口咽發(fā)生生理性變形[10]。Lee 等[11]認為鼻咽的直徑和體積的變化無統(tǒng)計學意義，而在口咽及下咽部，直徑和體積的變化在術前和術后即刻以及術前和術后6個月的減小均有統(tǒng)計學意義。Fernández-Ferrer等[7]在研究中未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)證實雙頜或下頜正頜手術易導致阻塞性睡眠呼吸暫停。

眾所周知，上氣道容積與成年患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的存在和嚴重程度相關[12-13]。因此，評估上氣道容積的變化以及術后呼吸暫停量的變化在臨床上也很重要。本研究結果中，BSSRO術后3～6個月內(nèi)患者的上氣道中舌咽段橫截面積和容積減小，下頜骨后退量較大者舌咽氣道容積減小明顯[14-16]，其原因可能是下頜骨后退會引起頦舌骨和二腹肌前腹松弛、舌骨下降、后移，舌體隨之后移，導致PAS減少，因PAS與患者的睡眠呼吸有著密切聯(lián)系，這有可能引起 OSA的發(fā)生，然而通過手術前、后的肺功能檢查，僅在下頜骨退縮后，這些間隙的面積、體積都會持續(xù)和顯著地減少時，肺功能指標并無長期變化。本研究仍存在一些不足，如樣本量相對較小，受回顧性研究的限制，血氧指標未考慮，調查時間相對較短,未考慮研究對象的體重、年齡、體質指數(shù)等相關因素。

綜上所述，BSSRO術會引起上氣道中舌咽段橫截面積和容積明顯減小，下頜骨后退量較大者舌咽段氣道容積減小明顯，肺功能檢查未見明顯變化，但術后仍易可能引起呼吸紊亂，為減少這一現(xiàn)象的發(fā)生，術后睡眠期間應注意呼吸功能的檢查。對于有其他危險因素的患者，例如超重、脖子短或舌頭大，術后更有可能會導致睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生。BSSRO術在OSA發(fā)展中的潛在作用仍有很多爭議，另外手術是否引起上氣道空間永久性的變化需要進一步研究。