敬尚林，陳繼昌，楊艷，溫慧，胡江鋒，余翔

(柳州市婦幼保健院 廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545001)

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)在嬰幼兒和青少年軟組織肉瘤中比較常見，約占15歲以下兒童軟組織肉瘤的50%，占兒童全部惡性腫瘤的4%～8%[1]。胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS)是RMS最為常見的亞型，好發(fā)于頭頸五官部位，但發(fā)生在鼻咽部的新生兒十分罕見，現(xiàn)報道1例ERMS患兒臨床資料并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，以防誤診誤治。

1 臨床資料

患者,女，16 d，出生后即發(fā)現(xiàn)有鼻塞、張口呼吸，吸吮時憋氣、呼吸困難，在他院新生兒科住院治療不見好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查提示鼻咽部有新生物，于2019年3月2日轉(zhuǎn)入我院。患兒足月順產(chǎn)，母孕期無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認特殊感染及用藥史；否認家族有頭頸部惡性腫瘤病史。體格檢查：T 36.9℃，R 35次/min，HR 97次/min。發(fā)育良好，營養(yǎng)中，張口呼吸，呼吸稍有急促，哭鬧時可見輕度吸氣性三凹征，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，頭頸、四肢未見畸形，心肺腹檢查未見明顯陽性體征?？谘是簧杂歇M窄，右側(cè)軟腭向前內(nèi)方隆起，右側(cè)咽側(cè)壁向內(nèi)側(cè)輕度移位。前鼻鏡檢查見雙側(cè)下鼻甲腫脹明顯，鼻甲黏膜與中隔面緊貼，經(jīng)腎上腺素面片收縮后行兒童電子鼻咽鏡檢查，術(shù)中見右側(cè)鼻腔明顯狹窄，鼻中隔向左側(cè)輕度移位，鼻黏膜充血、腫脹，鼻道內(nèi)有較多黏、膿性分泌物，右側(cè)后鼻孔、鼻咽部頂部及側(cè)壁可見新生物生長，粉紅色，表面欠光滑，邊界不清楚(圖1)。鼻咽部CT顯示鼻咽、口咽右側(cè)壁軟組織彌漫性增厚，表面不光整，部分軟組織腫塊突入右側(cè)鼻腔和鼻咽腔，病灶向外延伸至右頸部，邊界不清，鄰近肌間隙模糊，蝶骨骨質(zhì)吸收、變薄，增強掃描病灶動脈期明顯強化(圖2、3)。MRI顯示右側(cè)鼻咽部可見大小約20 mm×17 mm×20 mm異常信號腫塊影，信號不均勻呈等T1等T2，壓脂序列信號未見減低，邊界不清，右側(cè)咽隱窩及咽旁隙消失(圖4、5)。入院后在氣管插管全身麻醉下行鼻咽部腫物活檢術(shù)，術(shù)后進行病理及免疫組化檢查，符合ERMS(圖6～8)。免疫組化結(jié)果：平滑肌肌動蛋白(SMA)(-)，波形蛋白(Vimentin)(-)，神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，神經(jīng)細胞黏附分子(CD34)(+)，支持細胞特異性標(biāo)記物(S-100)(-)，細胞增殖指數(shù)Ki-67(約60%+)，結(jié)蛋白(Desmin)(+)，肌漿蛋白(Myogenin)(+)，肌紅蛋白(Myoglobin)(部分+)，抗黑素瘤特異性單抗(HMB45)(-)?；純捍_診后，經(jīng)與北京兒童醫(yī)院及上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院專家聯(lián)系會診后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做化療，患兒8個月齡復(fù)查內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，局部病灶較前縮小，一般狀況良好，未見頭頸及全身轉(zhuǎn)移。

2 討論

2013年世界衛(wèi)生組織根據(jù)病理特點將RMS分為ERMS、腺泡狀RMS(ARMS)、多形性RMS和梭形細胞/硬化性RMS[2]，ERMS是RMS中最常見的亞型，占RMS的50%～60%,好發(fā)于10歲以下兒童和嬰幼兒，男性多于女性[3]。ERMS多好發(fā)在人體的頭頸部位，如口腔、鼻咽、鼻道、眼眶、鼻竇等，約占47%；泌尿生殖系統(tǒng)約占28%；四肢約占15%，少數(shù)見于腹腔膽道、腹膜等[4]。發(fā)生于頭頸部的ERMS以5～9歲的兒童為常見，發(fā)生在四肢和軀干的常見于年齡較大的兒童和青少年[5]。本病例為新生兒女性，年齡較小，臨床上比較罕見。RMS來源于不同分化階段的橫紋肌母細胞及具有向橫紋肌細胞分化趨勢的未分化原始間葉細胞的惡性腫瘤，是僅次于神經(jīng)母細胞瘤和腎母細胞瘤的第3大惡性程度較

圖1 電子鼻咽喉鏡檢查見右側(cè)鼻后孔及鼻咽部腫物 圖2 CT檢查水平位顯示鼻咽部病灶(箭頭所示) 圖3 CT檢查矢狀位顯示右側(cè)鼻咽部腫物(箭頭所示) 圖4 MRI檢查T1WI平掃成像下右側(cè)鼻咽部腫物影像(箭頭所示) 圖5 MRI檢查T2WI矢狀位成像下右側(cè)鼻咽部腫物影像(箭頭所示) 圖6 病理檢查腫瘤細胞呈密集小圓形或梭形，包漿不清，核深染 (HE ×100) 圖7 Desmin陽性表達 (Envision ×100) 圖8 Myogenin陽性表達 (Envision ×100)

高的嬰幼兒軟組織惡性腫瘤，占所有兒童腫瘤發(fā)病率的4.5%[6]。美國RMS研究組依據(jù)初始手術(shù)切除的范圍及術(shù)后殘留情況將MRS的臨床分類分為4期：1期：腫瘤完全切除，無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯；2期：腫瘤完全切除，但已有局部浸潤或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3期：腫瘤不能完全切除或僅肉眼有殘留腫瘤；4期：診斷時腫瘤已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移。RMS的預(yù)后不僅與治療前臨床分期有關(guān)，還和RMS的病理分型、發(fā)生部位及年齡等緊密相關(guān)，1～4期3年無病生存期分別為 83%、86%、73%、<30%[7]。據(jù)臨床研究，1歲以下及9歲以上患者的5年生存率均為76%，1～9歲患者的5年生存率為87%[8]。位于不同部位原發(fā)RMS的5年生存率分別為眼眶腫瘤95%、頭頸部淺表(除腦膜旁區(qū)域)78%、顱部腦膜旁區(qū)域74%、泌尿生殖器官(非膀胱和前列腺)89%、膀胱或前列腺81%、四肢74%、軀干或腹部或會陰67%、膽道78%[8]。一般來說，ERMS的預(yù)后優(yōu)于腺泡型，遠優(yōu)于多形型[8]。此類腫瘤惡性程度較高，預(yù)后較差，單純局部手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為61%～100%，如果實施廣泛手術(shù)切除，復(fù)發(fā)率也高達39%。復(fù)發(fā)后5年內(nèi)大約有90%以上的患者死亡[9]。

ERMS在鼻咽部的臨床表現(xiàn)主要是鼻塞、流涕、涕中帶血等，嬰幼兒則以張口呼吸，吸吮困難等為主，無典型特異性臨床表現(xiàn)，由于病灶部位生長比較隱蔽，而且發(fā)病率較低，很容易造成誤診及漏診[10]。本例患兒病變發(fā)生在鼻咽部，而且年齡很小極易造成誤診和漏診。ERMS的診斷主要依靠鼻咽喉內(nèi)鏡、影像學(xué)和活組織病理學(xué)檢查。增強CT和MRI檢查對病灶性質(zhì)判斷比較重要，最后確診依賴活組織病理學(xué)檢查。黃紅艷等[11]對15例RMS的MRI特點研究提示，MRI高清彌散加權(quán)成像及動態(tài)增強可提高RMS診斷率，對鼻腔鼻竇RMS具有明顯診斷價值，ERMS的T1WI多為等信號或稍低信號，在T2WI序列上多為不均勻的等信號或高信號，本例患兒的MRI檢查結(jié)果和文獻大致相同。由于在普通光學(xué)顯微鏡下，一般難以找到特征性的橫紋肌母細胞，而肌間線蛋白和特定的肌動蛋白是用來確定RMS的特殊標(biāo)志，肌調(diào)節(jié)蛋白、肌漿蛋白對RMS有高度的特異性和敏感性，所以免疫組織化學(xué)分析對于ERMS的診斷最為重要，是腫瘤確診的最好方法[12]，不建議用細針穿刺腫瘤細胞檢查。

ERMS的治療原則是爭取早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)、放療和化療等多種方法的綜合治療[13]。主要方法是以局部病灶手術(shù)切除輔以放化療為主的治療，手術(shù)治療多主張完全切除腫物，手術(shù)后腫瘤殘留越少，預(yù)后通常越好，在美國RMS研究組的一項臨床研究中，手術(shù)時能將腫瘤完全切除的患者，其5年生存率超過90%；手術(shù)時肉眼所見腫瘤完全切除、但鏡下有殘留的患者，其5年生存率約為80%；手術(shù)后有肉眼可見的腫瘤殘留、但無轉(zhuǎn)移的患者，其5年生存率約為70%[14]。但由于部分瘤體侵犯周圍組織和器官，完全切除存在一定難度,近年來ERMS治療的趨勢隨著放化療技術(shù)的發(fā)展和進步有所變化，擴大根治性切除已不再是首要推薦的方案，現(xiàn)在提倡局部切除手術(shù)與化療和放療早期聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療方案，保留腫瘤周圍器官和肢體的功能，盡量抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，在提高生存率的基礎(chǔ)上最大限度保證患兒的生活質(zhì)量[15]。

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，新的前沿治療方法正在研究和推進中，為RMS的治療提供了新的方向[16]。其一，質(zhì)子治療：是一種新型的放療方法，和傳統(tǒng)放療相比，質(zhì)子治療能夠更精確地對腫瘤部位進行放療，對周圍組織的損傷更??；其二，免疫療法：免疫療法利用人體自身的免疫系統(tǒng)，來殺滅腫瘤細胞。①腫瘤疫苗：用于治療轉(zhuǎn)移性的RMS疫苗，目前尚在研究中；②細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)抑制劑和程序性死亡受體(PD-1)療法：這兩種免疫療法可以讓免疫系統(tǒng)更好地識別和殺滅腫瘤細胞，正在研究中；③分子靶向療法：靶向療法是針對腫瘤細胞上的特定標(biāo)志物設(shè)計的療法。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑可以抑制腫瘤細胞的分裂和存活；酪氨酸激酶抑制劑可以阻斷腫瘤細胞內(nèi)部的信號通路，從而抑制細胞的分裂增殖，目前針對復(fù)發(fā)性RMS的上述2項靶向療法正在研究中。抑制血管生成靶向藥如貝伐珠單抗注射液、阿帕替尼等，均有一定的療效。希望今后出現(xiàn)更多、更先進、更有效的方法，造福患者。