徐繼峰，李巍

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇 徐州 221004； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221006)

耳廓軟骨膜炎常繼發(fā)于耳廓外傷，蚊蟲叮咬，皰疹感染等[1-2]，醫(yī)源性者多見于開放性中耳手術(shù)后[3-6]。臨床上表現(xiàn)為耳廓紅腫疼痛，可伴有膿腫形成。如果發(fā)生軟骨壞死，痊愈后會遺留不同程度的耳廓畸形。耳內(nèi)鏡鼓膜修補術(shù)后并發(fā)耳廓軟骨膜炎少見報道?，F(xiàn)將2例耳內(nèi)鏡鼓膜修補術(shù)后發(fā)生的耳廓軟骨膜炎的病例報道如下，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討其發(fā)病規(guī)律、診斷和治療。

1 臨床資料

患者1，男，52歲，因“鼓膜修補術(shù)后右耳反復(fù)紅腫2個月余”入院。無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病?；颊?個月前行耳內(nèi)鏡下雙耳鼓膜修補術(shù)。術(shù)中在患者耳屏前做一橫行切口，分離患者部分耳屏軟骨，取合適大小耳屏軟骨，以內(nèi)襯法修補患者穿孔的鼓膜，術(shù)后1周患者感右耳部疼痛，耳悶脹感，漸出現(xiàn)右側(cè)耳屏處腫脹，流膿，予以抽出耳道填塞，耳屏切口處撐開排膿，皮片引流，靜脈滴注抗生素。耳屏及外耳道底壁、部分耳甲腔漸腫脹，波動感明顯(圖1A)，遂行切開引流、清理肉芽和壞死軟骨，繼續(xù)抗感染治療。2周后癥狀仍未控制，收入院。入院查體：右側(cè)耳屏至耳甲腔下半部分耳廓增厚紅腫，皮溫高，壓痛(+)，外耳道口變窄。左側(cè)鼓膜修補術(shù)后愈合良好，未受影響。全麻下清創(chuàng)，清理耳屏、耳甲腔壞死軟骨，擴大外耳道口，清理外耳道分泌物，檢查鼓膜潮濕，但完整在位。清創(chuàng)后2周病情仍未控制，紅腫繼續(xù)進展至耳輪腳、三角窩和舟狀窩處?；颊咄獾卦偃朐褐委?次。治療經(jīng)過：右側(cè)耳廓局麻下腹面皮膚平行切開引流(圖1B)，沖洗換藥。頭孢他啶2.0 g靜脈滴注，2次/d，分泌物送檢(細菌、真菌涂片+培養(yǎng))，換藥2次后局麻下再次行右側(cè)耳廓清創(chuàng)術(shù)，清理舟狀窩、三角窩、耳輪腳壞死軟骨和軟骨膜及感染肉芽組織(圖1C)。增加萬古霉素0.8 g靜脈滴注，1次/12 h。第6天出現(xiàn)胸前及后背紅疹，考慮萬古霉素過敏，替換利奈唑胺600 mg靜脈滴注，1次/12 h。1周后病情穩(wěn)定，改口服利奈唑胺1周，痊愈。病程中患者右耳分泌物培養(yǎng)4次均無明顯菌群生長。隨訪患者4個月后，最終患者右耳廓上端稍有塌陷畸形(圖1D)，修補鼓膜愈合良好，患者自覺聽力改善，聲阻抗檢查為A型(圖1E)，純音測聽示氣骨導(dǎo)差基本消失(圖1F)。

患者2，女，42歲，因“左側(cè)鼓膜修補術(shù)后伴左耳疼痛1個月”入院?；颊邿o高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病史，患者1個月前行左耳耳內(nèi)鏡鼓膜修補術(shù)，手術(shù)方式同患者1。術(shù)后3 d開始出現(xiàn)左耳屏疼痛，抗生素輸液及換藥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)而再入院。查體：患者左側(cè)耳甲腔、耳屏紅腫，未見明顯滲出，壓痛(+)，波動感(+)(圖2A)。入院后耳屏原切口進入吸引出膿液，擴大切口至耳屏前、外耳道底壁和耳甲腔底膿腔，刮除壞死軟骨、肉芽，碘仿填塞(圖2B)。每2天換藥1次，3次后無滲出，切口逐漸對位愈合(圖2C)。

圖1 患者1手術(shù)前后及術(shù)后聽力檢查圖 1A：術(shù)前；1B：清創(chuàng)術(shù)切口位置(箭頭所示)；1C：術(shù)中清理的壞死軟骨；1D：術(shù)后愈合情況，可見患者輕度耳廓游離緣塌陷(箭頭所示)；1E：術(shù)后復(fù)查聲阻抗顯示圖形為A型；1F：術(shù)后復(fù)查純音測聽示氣骨導(dǎo)差已基本消失 圖2 患者2手術(shù)前后圖片 2A：術(shù)前；2B：清創(chuàng)術(shù)切口位置(箭頭所示)；2C：術(shù)后愈合情況

2 討論

2.1 發(fā)病原因及發(fā)病機制

耳廓軟骨膜炎是指各種原因?qū)е碌亩浌悄さ母腥?，有學(xué)者認為“軟骨膜炎”的命名其實是不準確的[2],因為疾病本身往往引起整個耳廓軟骨的炎癥和破壞。耳廓軟骨膜炎目前尚沒有確切的病因，其中耳廓外傷引起的血腫及繼發(fā)性感染是其常見的致病因素[1-2]，除此之外惡性外耳道炎、蚊蟲叮咬及帶狀皰疹等均可引起，中耳手術(shù)中未嚴格進行無菌操作，壓迫止血不到位等也會引起[4-6]，由于打耳洞等行為引起的耳廓軟骨膜感染也常有報道[1, 7-8]。本文所報道的2例患者，治療過程中追問其病史得知兩患者鼓膜修補術(shù)后有洗澡導(dǎo)致外耳道進水或以手掏耳史，可能因此導(dǎo)致耳屏切口的感染。目前國內(nèi)外尚無此病發(fā)病率的相關(guān)研究，我科施行耳屏軟骨鼓膜修補術(shù)100余例患者之中僅此2例，發(fā)病率大約為2%。血腫首先多發(fā)于耳輪及對耳輪，由于耳廓軟骨的血供來自于軟骨膜的營養(yǎng)滲透[9]，如果處理不及時，血腫使軟骨膜與軟骨分離，導(dǎo)致軟骨缺血壞死，同時，壞死的軟骨又進一步刺激炎性反應(yīng)，炎癥蔓延致整個耳廓軟骨，最終機化后纖維組織增生和收縮，導(dǎo)致耳廓軟骨的畸形，嚴重者耳廓形態(tài)喪失，形成菜花狀耳[1, 10]。本組患者炎癥起源于耳屏切口，耳屏軟骨膜是用來修補鼓膜的材料，切口消毒不充分，或者術(shù)后發(fā)生感染。由于位置隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，2例患者均在膿腫發(fā)生后才就醫(yī)，需要切開引流，增加了病程和痛苦，也導(dǎo)致了不同程度的畸形。

2.2 病原學(xué)分析

本組病例感染后發(fā)現(xiàn)較晚，抗生素已使用，未培養(yǎng)出細菌和真菌。根據(jù)文獻資料，從病原學(xué)上分析，銅綠假單胞菌是引起耳廓軟骨膜炎的主要病原菌，其次是金黃色葡萄球菌[1, 11-12]。其中，銅綠假單胞菌所引起的癥狀往往嚴重且進展迅速[1, 8, 13]，銅綠假單胞菌廣泛存在于外耳道、泳池及濕潤的肥皂等潮濕的環(huán)境中，其在皮膚和黏膜表面進行繁殖，然后可以進入軟骨損傷部位或皮下組織[14]，進一步造成炎癥的蔓延，另外銅綠假單胞菌擁有噬軟骨性，最終導(dǎo)致耳廓畸形的發(fā)生[2]。

2.3 治療方法

目前國內(nèi)外學(xué)者主張手術(shù)和抗生素結(jié)合的綜合治療。可以根據(jù)軟骨侵犯或缺損的有無進行分階段治療[1-2]，疾病初期膿腫尚未形成，首選銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌敏感的抗生素靜脈使用[12]。目前頭孢菌素類抗生素為一線用藥，氟喹諾酮類藥物為二線用藥[8]，建議首選哌拉西林、氨芐西林等藥物[12, 15]。值得注意的是，因為抗生素的濫用，銅綠假單胞菌耐藥現(xiàn)象越來越普遍，頭孢唑烷、多瑞培南等新藥的研究目前也在進展之中[15-16]。對于住院治療前是否需要口服抗生素治療目前還沒有達成一致[1]，一方面及時口服抗生素可能有效緩解癥狀，但是另一方面有可能會造成疾病的遷延進展，還有待進一步探討。

對于膿腫形成的患者，要及時進行膿腫切開引流。如果軟骨已經(jīng)壞死，需要徹底清除壞死軟骨，因為壞死軟骨有可能造成感染范圍的蔓延。但是軟骨對于耳廓具有支撐作用，切除過多軟骨也會導(dǎo)致整個耳廓遺留嚴重的畸形，因此也要注意對正常軟骨的保留，掌握尺度[2]。國內(nèi)有學(xué)者提出切除壞死軟骨及周圍1 mm的正常軟骨可以取得良好的效果，此法較為合理，既避免殘留壞死物也減少了損傷過多的組織[6]。手術(shù)后主要以換藥和抗生素治療為主，也可適當輔以其他康復(fù)治療。比如包衛(wèi)軍等[17]發(fā)現(xiàn)切除壞死軟骨進行皮瓣移植的患者術(shù)后運用山莨菪堿可以促進傷口的愈合。姚潔滌等[18]建議術(shù)后輔以超短波紫外線照射可以防止復(fù)發(fā)，促進愈合。

另外，合并糖尿病的患者中耳術(shù)后更容易并發(fā)耳廓軟骨膜炎[19-20]，這要求臨床醫(yī)生在進行中耳手術(shù)時要使患者的血糖控制在合理范圍內(nèi)，國外有學(xué)者提出運用高壓氧治療合并糖尿病的化膿性軟骨膜炎能夠防止疾病的復(fù)發(fā)[1]。

由于化膿性軟骨膜炎的早期癥狀不明顯，與中耳術(shù)后正常的疼痛等反應(yīng)很難區(qū)別。術(shù)后耳道內(nèi)有填充物，也不利于早期發(fā)現(xiàn)切口感染，耳內(nèi)鏡手術(shù)耳屏切口隱蔽，耳屏感染也容易向耳道底壁和耳甲腔蔓延，不易早期發(fā)現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)當早期換藥，勤觀察這些部位。更重要的是我們在手術(shù)過程中一定要注意無菌原則，創(chuàng)面要用無菌液體反復(fù)沖洗并且嚴格止血，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。復(fù)診換藥時仔細詢問患者感受，檢查患者是否有壓痛反跳痛等感染征象[5-6]。有術(shù)者觀察中耳手術(shù)中損傷耳廓軟骨與化膿性耳廓軟骨膜炎的發(fā)生有一定關(guān)系[21]，而Kaplan等[13]的研究表明，在嚴格規(guī)范手術(shù)操作及預(yù)防性使用抗生素的前提下，中耳手術(shù)對軟骨的操作并沒有提高耳廓軟骨膜炎的發(fā)生率。因此預(yù)防手術(shù)感染是關(guān)鍵。

綜上所述，耳內(nèi)鏡鼓膜修補術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)點獲得廣泛應(yīng)用，需要警惕手術(shù)后并發(fā)耳廓軟骨膜炎。手術(shù)區(qū)的消毒要嚴格，術(shù)中操作要規(guī)范，避免軟骨暴露，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，密切觀察。一旦患者有膿腫形成，需及時切開引流，同時取膿液做藥敏實驗，判斷有無特殊菌群感染。如果軟骨壞死需切除壞死軟骨，充分引流。另外，糖尿病患者圍手術(shù)期要嚴格控制血糖，盡量使空腹血糖保持在7.8 mmol/L以下，餐后血糖在10 mmol/L以下[22]，防止化膿性耳廓軟骨膜炎的發(fā)生。