張如意，云 才，蘇 鵬，楊 濤，張 易，朱建華，劉 峰，張立超

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院骨科北京100043）

關鍵字：下脛腓聯合損傷，彈性固定，Endobutton鋼板，雙隧道技術

下脛腓聯合作為維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結構，在踝關節(jié)損傷中常常受累。其中踝關節(jié)骨折的患者約有10%合并有需要手術治療的下脛腓聯合損傷；在需要手術治療的踝關節(jié)骨折患者中，下脛腓聯合損傷的發(fā)生率翻倍增加；而在喜愛運動的踝關節(jié)損傷人群中，其損傷的比例可高達74%［1,2］。一直以來，下脛腓螺釘被認為是治療下脛腓聯合損傷的標準方法，但其并發(fā)癥（復位不良、斷釘、二次手術、復位丟失等）的發(fā)生率始終未見降低［3,4］。隨著對踝關節(jié)解剖和生物力學的研究不斷深入，越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認識到彈性固定更符合下脛腓聯合微動的生物力學特點，且可以避免剛性固定（下脛腓螺釘固定）的部分并發(fā)癥［5,6］。彈性固定方式也就逐漸被臨床醫(yī)生和患者接納。目前對新鮮下脛腓聯合損傷的彈性固定多采用Endobutton和Suture button，但操作過程中單一的骨隧道方向與既往的螺釘固定方向一致，且固定強度和復位優(yōu)良率欠佳［7，8］。本院創(chuàng)傷骨科2017年6月～2019年6月采用雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法治療13例下脛腓聯合完全損傷的患者，現將其操作方法和早期治療效果報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

入院后完善影像學檢查，包括X線片和CT掃描，判斷下脛腓聯合損傷的程度（圖1a）。并根據骨折脫位情況決定是否行術前跟骨牽引，以便于脫位的糾正和軟組織腫脹的消退。

1.2 麻醉與體位

一般采用連續(xù)硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，患側臀部墊高15°左右。

1.3 手術操作

首先對外踝骨折進行解剖復位和鋼板螺釘堅強內固定，常規(guī)采用前外側鋼板，合并的內踝骨折行解剖復位拉力螺釘固定。然后通過Hook試驗和外踝旋轉試驗，再次確認下脛腓聯合損傷程度。規(guī)劃雙束雙通道立體彈性固定方式（圖1b）。將下脛腓聯合解剖復位并用C型鉗維持復位，然后透視確認復位滿意（圖1c）。采用定位導向器和4.0 mm鉆頭創(chuàng)建骨隧道（圖1d），其中下脛腓前聯合的前上方骨隧道起自腓骨外側緣偏后或腓骨鋼板的后側、脛距關節(jié)近端3.0 cm，指向脛骨內側前緣，并與脛距關節(jié)面向近端成角15°；而下脛腓后聯合的后方骨隧道起自腓骨外側緣偏后、脛距關節(jié)近端2.5 cm，指向脛骨內側后緣，并與脛距關節(jié)面平行（圖1b）。取3枚四孔的Endo?button鋼板減掉線環(huán)，用Endobutton鋼板固定系統(tǒng)內自帶的2根不同顏色的Ethibond縫線同時穿過腓側Endobutton鋼板偏一端的兩個孔中備用，再取另外2根不同顏色的Ethibond縫線穿過脛側后方Endobutton鋼板中間的兩個孔備用。分別由腓側將不同顏色的2根（4股）Ethibond縫線穿過前、后兩個骨隧道，將在脛側后方將2根不同顏色的Ethibond縫線穿過En?dobutton鋼板中間的兩個孔中，而在腓側將另外2根不同顏色的Ethibond縫線穿過Endobutton鋼板近端的兩個孔中。收緊Ethibond縫線，使腓側板、脛前側板和脛后板完全貼緊相應皮質骨（圖1e），休息位時將同顏色的Ethibond縫線分別打結（SMC結），其中前聯合的線結打在腓側，后聯合的線結打在脛側。透視見鋼板螺釘及Endobutton鋼板位置滿意后逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后常規(guī)給予對癥、消腫等處理，根據每個患者的骨折類型和程度進行個體化康復鍛煉。通常自術后第2 d開始，每天被動活動踝關節(jié)1～2次（極限全程運動），并配合主動屈伸功能鍛煉，自術后4～6周開始部分負重功能鍛煉，至術后8～12周逐漸改為完全負重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡25～55歲，平均年齡（37.82±9.17）歲，體重51～83 kg，平均（65.71±9.34）kg，所有患者均為單側致傷，左側5例，右側8例；均為閉合性踝關節(jié)骨折；致傷原因：扭傷8例，交通傷3例，墜落傷2例。損傷類型（Lauge-Hansen分型）：旋后外旋型7例，旋前外展型2例，旋前外旋型4例；手術時間為傷后1～6 d，平均（3.41±1.82）d。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

13例手術均順利完成，單純彈性固定操作的手術時間（36.43±9.27）min，術中出血量（49.64±7.92）ml，下地部分負重時間（4.62±1.39）周，完全負重時間（11.28±3.77）周。其中單純彈性固定操作的時間隨著技術不斷熟練后，期逐漸縮短至20 min左右。

術后隨訪 11～18個月，平均（14.37±5.63）個月。所有患者在骨折內固定取出之前，無需對下脛腓聯合的固定裝置提前取出。1例患者因腓側線結反應，術后3個月時局麻去除線結。術后X線片和CT顯示：下脛腓聯合均達到解剖復位（圖1f），后期未發(fā)現彈性固定裝置松動，且長期負重后未發(fā)現復位丟失。術后對踝關節(jié)功能進行節(jié)段性康復，末次隨訪時，患側與健側的踝關節(jié)活動度ROM，包括屈伸、內翻、外翻的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AO?FAS評分平均（88.76±3.15）分；Mazur評級情況優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率92.31%。部分患者于術后12個月以上，取出內固定物，內固定物完整（圖1g），取出后下脛腓聯合復位無丟失（圖1h）。

圖1 患者，男，39歲，右踝部骨折，下脛腓分離，采用雙束雙隧道立體彈性固定方法重建下脛腓聯合 1a:術前X線片示踝關節(jié)骨折伴脫位，下脛腓聯合分離 1b:雙束雙隧道示意圖，紅色箭頭為前方骨隧道方向，黃色箭頭為后方骨隧道方向1c,1d:將下脛腓聯合解剖復位并用C型鉗維持復位，采用定位導向器精準建立骨隧道，透視下見骨隧道位置方向良好，紅色箭頭所指的前方骨隧道已建立，黃色箭頭所指的后方骨隧道已精準定位 1e:Endobutton鋼板系統(tǒng)置入 1f:術后X線片示骨折脫位復位滿意，內固定物位置均良好 1g:術后14個月取出的內固定物外觀 1h:術后14個月取出內固定后X線片示骨折完全愈合，下脛腓聯合復位無丟失

3 討論

下脛腓聯合韌帶復合體中的前韌帶自脛骨前結節(jié)止于腓骨下端前側，與水平面成約35°夾角；下脛腓后韌帶自脛骨后結節(jié)斜形止于腓骨遠端后面，與水平面成約20°夾角。Xu等［9］的尸體研究發(fā)現：下距腓前韌帶與水平面成角31°±4°，下距腓后韌帶與水平面成角 18°±2°。Ogilvie-Harris等［10］的生物力學研究發(fā)現，在抵抗2 mm的分離力方面，下脛腓前韌帶貢獻35%，骨間韌帶貢獻22%，后韌帶淺層貢獻9%，后韌帶深層（橫韌帶）貢獻33%。下脛腓聯合的解剖結構和生物力學研究提示，同時重建下脛腓前、后韌帶的功能至關重要。而且吳偉峰等［11］研究發(fā)現下脛腓前韌帶重建方向越接近解剖方向，其力學優(yōu)勢越明顯。因此，本研究采用雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法重建下脛腓聯合時，下脛腓前聯合的前上方骨隧道位于脛距關節(jié)近端3.0 cm，與脛距關節(jié)面向近端成角15°；后方骨隧道位于脛距關節(jié)近端2.5 cm，與脛距關節(jié)面平行。最大限度上仿生重建了下脛腓聯合的功能。

雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法最大限度的解剖重建了下脛腓聯合的功能，理論上避免了單束單隧道無法控制下脛腓聯合前后位移的劣勢，也避免了現有雙束雙隧道在下脛腓聯合上下位移的弊端。盡管Arthrex公司推薦雙束固定下脛腓聯合，但目前技術中兩條隧道要不前后成角位于同一橫斷面，要不遠近端相互平行［12，13］，沒有很好的模擬下脛腓聯合前后韌帶的解剖功能。采用SMC“211”打結方法便于收緊線結，且線結牢固；腓側的線結放在腓骨的外后方，并與后方的腱性組織縫合，減少了線結反應的發(fā)生率［14］。在下地負重時間方面，本組患者平均為4.62周，明顯優(yōu)于文獻報道的螺釘固定方法，但尚需相關的生物力學試驗驗證。另外，采用3枚Endobut?ton小鋼板雙束雙隧道彈性固定方法，費用低于4枚可吸收錨釘和2套鎖扣帶袢鋼板（Tightrope）［15］。

總之，雙束雙隧道立體仿生彈性固定方法很好的重建了下脛腓聯合的解剖和生物力學功能，具有操作簡便，對軟組織刺激小，無需提前取出的優(yōu)勢；初步臨床效果滿意，為臨床治療下脛腓聯合損傷提供了新的思路。