吳 乾，王宏志，陳張歡，張 勇，蔣定華，李立松，黃立新，徐 五

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度退行性膝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)到2030年，美國(guó)全年初次全膝關(guān)節(jié)置換數(shù)量將達(dá)到348萬(wàn)例［1］。在國(guó)內(nèi)，隨著老齡化的進(jìn)展以及老年患者對(duì)生活品質(zhì)追求的提高等因素的影響，因膝關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限入院診療的老年患者逐年增多。因此通過(guò)術(shù)前指標(biāo)篩選出高?；颊邔⒂兄卺t(yī)生在優(yōu)化資源分配的同時(shí)提高臨床工作效率。

由于生活水平的提高以及食物譜的改善，肥胖率在發(fā)達(dá)國(guó)家與部分發(fā)展中國(guó)家不斷增高。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)成年人口中肥胖率為35%，而全球肥胖率為13%，遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家的消瘦率［2］。故既往研究主要集中在術(shù)前患者肥胖與術(shù)后療效的相關(guān)性分析［3,4］。但是BMI過(guò)低也是營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的一種表現(xiàn)，根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，目前我國(guó)成人消瘦率占總?cè)丝诘?1.9%，遠(yuǎn)高于歐美報(bào)道的2.3%、6%［2,5］。近年來(lái)也有學(xué)者指出患者術(shù)前BMI過(guò)低也與術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)，但目前在全膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域尚缺乏相關(guān)研究。故本研究回顧性分析本醫(yī)院2015年1月～2017年12月診治的TKA患者，旨在探究術(shù)前BMI低于正常值是否影響其手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)為Ⅲ級(jí)及IV級(jí)的KOA患者；（2）行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）患側(cè)下肢無(wú)其他既往手術(shù)史；（4）中老年患者 （年齡＞45 歲）；（5） BMI＜25 kg/m2；（6）同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)、依從性好、配合度高、隨訪2年以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）翻修、二次手術(shù)；（2）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；（3）雙側(cè)膝病變；（4）術(shù)前合并有嚴(yán)重冠心病、肺心病以及血液?。唬?）圍手術(shù)期資料不全者；（6）配合度差以及患有精神疾病者。

1.2 一般資料

2015年1月～2017年12月，共176例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，以術(shù)前BMI作為分組依據(jù)，其中低BMI組（BMI＜18.5 kg/m2）共35例；正常 BMI組（18.5 kg/m2≤BMI＜25 kg/m2）共 141 例。所有患者均隨訪至術(shù)后2年以上。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并同意，所有患者均知情同意。

兩組患者術(shù)前資料見(jiàn)表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉（American Society of Anesthe?siologists,ASA）評(píng)級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，低BMI組患者術(shù)前平均BMI顯著低于正常 BMI組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院同一病區(qū)的骨科醫(yī)生完成。患者均采用全身麻醉，選擇后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體。手術(shù)均實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)髕骨旁入路，測(cè)量截骨法，骨水泥固定假體。手術(shù)常規(guī)應(yīng)用止血帶及引流管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者的基本資料由患者住院期間記錄統(tǒng)計(jì)完成?；颊咦≡浩陂g觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)、住院時(shí)間、傷口并發(fā)癥及血栓情況等。此外，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）來(lái)量化膝關(guān)節(jié)疼痛程度，分別于患者術(shù)前，術(shù)后24、48、72 h記錄活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年以及術(shù)后2年測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM），同時(shí)輔助患者填寫(xiě)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)KSS評(píng)分量表（American Knee Society knee score,KSS評(píng)分）以評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，例如假體周?chē)腥?、假體松動(dòng)、假體脫位、局部疼痛、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，低BMI組住院時(shí)間顯著多于正常BMI組（P＜0.05），但兩組術(shù)中失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在不良事件方面，低BMI組的血栓事件發(fā)生率高于正常BMI組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低BMI組傷口并發(fā)癥共6例，包括5例傷口紅腫、1例傷口淺表感染，顯著高于正常BMI組（P＜0.05）；低BMI組輸血率顯著高于正常BMI組（P＜0.05）；低BMI組圍手術(shù)期搶救事件發(fā)生率高于正常BMI組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

疼痛方面，兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后24、48、72 h低BMI組VAS評(píng)分均顯著高于正常BMI組（P＜0.05）；隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個(gè)月以上，兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者膝關(guān)節(jié)伸屈ROM顯著增加（P＜0.05）、KSS評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間ROM和KSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者隨訪至術(shù)后2年，期間均未出現(xiàn)失訪者，兩組隨訪期間不良事件具體情況如表3所示。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.42%、7.80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

3 討論

歐美等西方國(guó)家與亞洲人種體型差異較大，體型肥胖患者人數(shù)遠(yuǎn)超過(guò)體型消瘦患者，因而醫(yī)生偏向把更多的醫(yī)療資源集中于肥胖患者［6］。但近年來(lái)有部分學(xué)者認(rèn)為患者體重較輕可能也預(yù)示著全關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)不良［7,8］。對(duì)于中重度退行性骨關(guān)節(jié)炎的患者，進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換是目前解決膝關(guān)節(jié)疼痛以及功能障礙的最優(yōu)治療方式，其術(shù)后20年假體生存率高達(dá)90%。然而不同患者手術(shù)療效差異顯著，而手術(shù)本身創(chuàng)傷大，住院花費(fèi)也高，對(duì)患者家庭以及醫(yī)保而言，均是不小的挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示盡管兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后血栓發(fā)生率無(wú)明顯差異，但低BMI組患者圍手術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)高于正常BMI組患者。Anoushiravani等［9］進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果也顯示術(shù)前BMI≤19 kg/m2的患者TKA術(shù)后出現(xiàn)貧血的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前TKA圍手術(shù)期血液管理并未得出統(tǒng)一策略，因此既往報(bào)道TKA術(shù)后的輸血率差異較大，在3%～67%不等［10-15］。在 Park 等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，對(duì) 20 例BMI較低的骨關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示體重過(guò)輕的患者中術(shù)后30 d內(nèi)輸血率高達(dá)65%，可能由于該研究納入的患者術(shù)前合并癥較多，導(dǎo)致該研究術(shù)后低BMI患者輸血率遠(yuǎn)高于本研究。

術(shù)后急性疼痛是全膝關(guān)節(jié)置換的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其本質(zhì)上是一種急性傷害感受性疼痛。傳統(tǒng)的痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制認(rèn)為由于手術(shù)損傷了皮膚、肌肉、韌帶、骨膜和滑膜等組織以及缺血再灌注引起的血管損傷刺激了局部感受器，從而產(chǎn)生了疼痛信號(hào)［17］。而近年來(lái)有學(xué)者提出疼痛中樞敏感化和外周敏感化也是術(shù)后疼痛的重要機(jī)制，術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏降低了患者疼痛閾值［18］。盡管本研究結(jié)果顯示低BMI患者術(shù)后24、48、72 h疼痛評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于正常組患者，但從遠(yuǎn)期手術(shù)療效而言，術(shù)前低BMI并未影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及功能恢復(fù)，可見(jiàn)TKA的手術(shù)療效對(duì)于此類(lèi)低BMI患者依舊顯著。但目前針對(duì)低BMI患者安全有效的疼痛管理仍處在探索階段，而聯(lián)合骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及護(hù)士組成的多學(xué)科合作管理以及應(yīng)用物理輔助治療等進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可能是未來(lái)的發(fā)展方向。

此外，本研究顯示低BMI組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高于正常BMI組患者，既往研究報(bào)道與正常體重患者相比，術(shù)前低BMI患者術(shù)后發(fā)生傷口血腫的風(fēng)險(xiǎn)也更高［19］。發(fā)生此類(lèi)現(xiàn)象可能與低BMI組患者較低的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備影響了患者免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能相關(guān)［20］。

當(dāng)然，本研究尚且存在以下局限性：（1）本研究低BMI組患者僅30例，樣本量較?。唬?）本研究為單中心研究，手術(shù)療效受到手術(shù)醫(yī)師水平的影響；（3）本研究為回顧性研究，結(jié)論可靠性一般；（4）本研究隨訪僅為術(shù)后2年，其遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況還需進(jìn)一步探究。盡管本研究存在以上局限性，但為低BMI患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、支持等治療提供了一定的理論依據(jù)。

綜上所述，與正常BMI的患者相比，術(shù)前BMI低于18.5 kg/m2的患者術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)及傷口并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，低BMI的患者術(shù)后疼痛也較正常BMI患者更明顯，但術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度及功能恢復(fù)均達(dá)到滿(mǎn)意效果。