張玉杰，楊建東，林升元，田 原，肖廣潤

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇揚(yáng)州225001）

脊髓外硬膜下血腫（spontaneous spinal subdural hematoma,SSDH）是一種罕見且危險(xiǎn)的椎管內(nèi)血腫病癥，好發(fā)于胸椎，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛和受壓脊髓平面下不同程度的運(yùn)動、感覺障礙。創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、凝血功能障礙是SSDH常見的致病因素［1］。在目前報(bào)道的SSDH病例中，與華法林明確相關(guān)僅有少數(shù)幾例［2、3］，本例患者為老年男性長期服用華法林，在腰椎壓縮性骨折1個(gè)月后突發(fā)脊髓外硬膜下血腫，報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“腰痛1個(gè)月余，加重3 d伴雙下肢乏力6 h”于2018年8月6日入院。1個(gè)月前患者不慎滑倒致腰痛，未予診治，正?；顒?，5 d前就診查MRI示T12椎體壓縮性骨折，局部骨髓水腫（圖1a～1c）。查體：腰椎壓痛、叩擊痛，腰部活動稍受限，雙下肢肌力4+級，感覺、肌張力正常，膝踝反射對稱存在。預(yù)約入院并完善檢查。凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）：73.70 s；凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT international ratio,PT-INR）：6.78，院前未予處置。3 d前腰背部疼痛加重，自行口服“塞來昔布”，疼痛部分緩解；6 h前晨起腰背部劇烈疼痛，伴雙下肢無力、房顫發(fā)作，急診入院。患者既往病毒性腦炎4年余；心房顫動、腦梗病史3年余，長期服用華法林2.5 mg 1次/d，未規(guī)律監(jiān)測PTINR。入院查體：體溫36.3℃，脈博92次/分，呼吸18次/分，血壓 139/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，腰背部壓痛、叩擊痛，腰部活動受限。小腹部和腹股溝平面以下感覺減退、雙下肢髂腰肌、股四頭肌、膝關(guān)節(jié)屈曲肌力1級，左踝關(guān)節(jié)和足趾肌力1級，右踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸肌力0級。雙下肢肌張力降低。提睪反射存在，雙側(cè)膝、踝反射、雙側(cè)病理征未引出。胸腰椎MRI：脊髓圓錐以上胸椎、腰椎椎管內(nèi)脊髓外硬膜下見混雜信號影（圖1）；PT 40.50 s；PT-INR 3.66；診斷為：截癱；胸腰段脊髓外硬膜下血腫；腰椎壓縮性骨折；心房顫動；入院后停用華法林予維生素K1靜脈輸注，積極對癥治療，調(diào)整基礎(chǔ)狀況，5 d后PT 19.60 s、PT-INR 1.68，擬行血腫清除術(shù)+椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，麻醉前房顫發(fā)作，伴意識模糊，國家高級腦卒中中心（comprehensive stroke centre,CSC）評分11分=E3V3M5，與家屬溝通后停止手術(shù)，繼續(xù)保守治療，但病情持續(xù)加重，并出現(xiàn)腸梗阻、血尿、蛋白尿、低蛋白血癥、腹水等多臟器改變。入院第20 d復(fù)查胸腰椎MRI示T11～L1水平脊髓內(nèi)可見血腫吸收，部分脊髓損傷變性?；颊卟∏槲Ｖ?，家屬要求自動出院，1周后隨訪家屬稱患者已死亡。

圖1 本例患者，男，69歲 1a～1c:患者發(fā)病前3 d胸椎MRI示T12椎體壓縮性骨折伴骨髓水腫，相應(yīng)水平椎管繼發(fā)性狹窄 1d～1f:發(fā)病當(dāng)天胸腰椎MRI示脊髓圓錐以上髓外硬膜下條狀混雜信號影，邊界不清 1g～1i:發(fā)病后20 d復(fù)查MRI示血腫范圍較前明顯縮小，T11～L1水平脊髓信號異常，脊髓損傷變性

2 討 論

SSDH根據(jù)病因分為創(chuàng)傷性及自發(fā)性兩大類，創(chuàng)傷所致的SSDH有明確的脊柱外傷史、手術(shù)史或其他醫(yī)源性因素，結(jié)合脊柱骨折等影像學(xué)表現(xiàn)較易診斷。自發(fā)性SSDH的發(fā)病與凝血障礙、腫瘤出血、動靜脈畸形等因素有關(guān)，臨床常表現(xiàn)為急性發(fā)病，輕微外傷病史、抗凝血治療病史及其他易出血疾病史［4］。在已報(bào)道的SSDH病例中，與華法林明確相關(guān)的較少。華法林是維生素K拮抗劑（VKA）類抗凝藥，被廣泛用于房顫等疾病的預(yù)防治療，出血性風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他口服抗凝藥，即使在推薦范圍內(nèi)（INR2.0-3.0），仍有硬膜外血腫病例的報(bào)道［5］，因此長期使用華法林的患者，需要規(guī)律性監(jiān)測PT及INR。此外，華法林治療者用藥時(shí)需要注意藥物相互作用，大多數(shù)的抗生素、非甾體類抗炎藥、酒精等均能增強(qiáng)華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，而避孕藥、類維生素A和維生素K均能減少華法林的抗凝作用6］。對于出現(xiàn)SSDH的抗凝劑患者，及時(shí)停用抗凝劑并輸注維生素K和新鮮冰凍血漿可以最大限度減少血腫擴(kuò)張及伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本例患者長期服用華法林，未規(guī)律監(jiān)測INR，INR最高達(dá)6.78，具有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而非甾體類抗炎藥物的使用無疑加劇了出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，椎體骨折在本次發(fā)病中扮演怎樣的角色是值得思考的，盡管只有少數(shù)病例報(bào)道了手術(shù)后遲發(fā)性SS?DH的出現(xiàn)［4，7］，但仍需警惕，尤其是對于使用抗凝藥物的患者，出現(xiàn)脊柱外傷史應(yīng)密切關(guān)注病情變化，及時(shí)復(fù)查影像學(xué)檢查。

頸背部、肩胛間疼痛是SSDH早期最明顯的癥狀，通常發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)損傷前，有些患者前驅(qū)期會有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（頭暈、頭痛和惡心）［8］。SSDH導(dǎo)致的脊髓受壓癥狀進(jìn)展迅速，在最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，多數(shù)患者腸、膀胱功能完全喪失，四肢或雙下肢出現(xiàn)運(yùn)動、感覺障礙癥狀，且進(jìn)行性加重。在SSDH的早期診斷中，MRI是必不可少的影像學(xué)檢查，在最初癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)，血腫在T1WI呈等信號、T2WI呈高信號，24 h后T1WI上呈高信號或等信號，T2WI上呈低信號。在矢狀面上，SSDH通常沿脊髓廣泛分布，表現(xiàn)為邊界模糊的不均勻信號［9］。而脊髓硬膜外血腫（SSEH）通常呈局限性分布，表現(xiàn)為邊界清晰的梭形或雙凸透鏡形均勻信號［10］。

對于出現(xiàn)SSDH的抗凝患者，停用抗凝藥和急診手術(shù)減壓是優(yōu)先考慮的治療方案。手術(shù)時(shí)機(jī)和血腫的解剖位置決定了患者的預(yù)后。相較于手術(shù)治療，保守治療較少被采用，但一些保守治療的患者亦得到了較好的預(yù)后。目前的研究認(rèn)為，對于臨床癥狀較重（ASIA分級為A、B、C級）或神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的SSDH患者，發(fā)病24 h內(nèi)的減壓手術(shù)治療可帶來更好的預(yù)后，而對于癥狀較輕（ASIA分級為D級或E級），短期內(nèi)神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)和一般情況較差的患者，保守治療是合理的，但仍需密切監(jiān)測病情進(jìn)展，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療［11］。本例患者ASIA分級為A級，應(yīng)早期手術(shù)治療，由于患者長期服用華法林，INR＞3，出血風(fēng)險(xiǎn)極大，加之患者房顫發(fā)作，未能行急診手術(shù)，此后雖予維生素K等治療，短期內(nèi)仍難以恢復(fù)正常凝血水平，患者房顫頻繁發(fā)作，伴有意識模糊導(dǎo)致手術(shù)難以完成，加之患者基礎(chǔ)疾病較多，保守治療效果不佳，最終導(dǎo)致患者死亡。

SSDH是一種罕見但極具破壞性的疾病，臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛及快速的脊髓受壓癥狀，MRI是首選的影像學(xué)檢查方法，對于出現(xiàn)SSDH的患者，應(yīng)根據(jù)其脊髓損傷程度及病情進(jìn)展做出合理地診療方案。華法林導(dǎo)致的SSDH并不常見，但實(shí)際發(fā)生率可能更高，有可能被誤診或漏報(bào)。因此，臨床醫(yī)生在面對存在脊柱外傷的華法林使用者應(yīng)警惕SSDH、SSEH的出現(xiàn)，密切關(guān)注INR情況并避免因藥物相互作用導(dǎo)致的華法林出血風(fēng)險(xiǎn)增加。