周金華，張文璽，喬之軍，曹光華，劉國旗

（溧陽市人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇溧陽213300）

胸腰段骨折占脊柱骨折的50%左右，其中爆裂 骨折占10%～20%［1］。脊柱爆裂骨折的概念是由Hold?sworth［2］提出的，他認為主要是軸向負荷導(dǎo)致椎體向四周破裂。胸腰椎爆裂骨折所受的暴力較大，通常伴有明顯的脊柱不穩(wěn)而需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)簡單，在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出了傷椎置釘技術(shù)，并取得了滿意的臨床療效［3］，但關(guān)于傷椎單側(cè)還是雙側(cè)置釘以及置釘?shù)拈L短等諸多問題一直困擾著臨床醫(yī)生，只能憑經(jīng)驗選擇，隨著3D打印技術(shù)的進步，術(shù)前模擬手術(shù)使得臨床醫(yī)生可以更好的術(shù)前規(guī)劃、減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時間。筆者回顧性分析本院采用3D打印傷椎置釘內(nèi)固定治療的胸腰椎爆裂骨折病例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單一節(jié)段的胸腰段（T11～L2）爆裂骨折；（2）受傷時間≤2周的新鮮骨折；（3）病椎至少有一側(cè)椎弓根完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脊髓損傷；（2）合并明顯的骨質(zhì)疏松（T＜-2.5）；（3）胸腰椎陳舊性、病理性骨折；（4）病椎雙側(cè)椎弓根斷裂；（5）難以耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月～2019年3月本院收治的胸腰段爆裂骨折患者，共65例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、傷因、損傷節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均獲知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

打印組：術(shù)前行脊柱X線片和三維CT掃描，建立數(shù)字三維模型（圖1a～1d），打印損傷段實體脊柱模型（圖1e,1f）。根據(jù)傷椎椎弓根損傷情況，決定是單側(cè)還是雙側(cè)傷椎固定，并確定傷椎置釘長度及粗細，同時觀察關(guān)節(jié)突增生鈣化情況，確定椎弓根進針點，找到骨性標(biāo)志便于術(shù)中辨認，同時確定椎弓根螺釘?shù)倪M針角度、長度、粗細和連接桿的長度，并預(yù)先折彎備用。并在實體脊柱模型進行模擬手術(shù)?；颊邭夤懿骞苋楹?，俯臥位于手術(shù)臺上，C型臂X線機透視定位傷椎位置，手術(shù)均采用椎旁肌間隙入路，盡量不損傷關(guān)節(jié)囊，電凝顯露椎弓根進針點位置。尖椎開口、扁椎開路，絲攻擴道，打印組按術(shù)前規(guī)劃置入椎弓根螺釘、術(shù)前預(yù)彎的連接桿，撐開復(fù)位擰緊尾帽，C型臂X線機透視滿意。

圖1 患者，男，46歲，T12椎體爆裂性骨折，行3D打印傷椎置釘內(nèi)固定治療 1a:術(shù)前X線片示T12椎體明顯壓縮變扁，傷椎前緣高度比值為51.37%，傷椎矢狀位節(jié)段后凸Cobb角達到20.3° 1b,1c:術(shù)前CT平掃及三維重建示前、中柱爆裂性骨折，椎管占位 1d:術(shù)前MRI檢查提示椎體后方韌帶復(fù)合體損傷 1e,1f:術(shù)前3D打印確定椎弓根進針點位置、傷椎置釘長短和粗細以及確定長度的連接桿并進行預(yù)彎 1g:術(shù)后3 d X線片示T12椎體高度基本恢復(fù)，傷椎前緣高度比值為98.53%，傷椎矢狀位節(jié)段后凸Cobb角糾正到3.7° 1h:術(shù)后1年5個月復(fù)查X線片示T12椎體高度基本維持不變，傷椎前緣高度比值為97.07%，傷椎矢狀位節(jié)段后凸Cobb角維持至3.9°

非打印組：常規(guī)操作透視下徒手置釘，測深決定螺釘長度，經(jīng)驗性選擇螺釘粗細，折彎后放置連接桿適當(dāng)撐開復(fù)位后擰緊尾帽。沖洗手術(shù)切口止血后逐層關(guān)閉切口。

所有患者術(shù)后常規(guī)藥物與鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后第3 d完善X線片檢查，兩組患者均于術(shù)后1周左右佩戴胸腰椎支具下地功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)等。采用疼痛視覺模擬評分（visual an?alogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswes?try disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行影像檢查，測量傷椎前緣高度比值，傷椎高度比=［傷椎前緣高度×2/（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）］；測量傷椎局部后凸Cobb角，后凸Cobb角=［傷椎上方椎體的上椎板延長線的垂直線和傷椎下方椎體的下椎板延長線垂直線的夾角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無重要血管、脊髓、神經(jīng)根和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。打印組手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中失血量均顯著小于非打印組（P＜0.05）；兩組切口長度和傷椎置釘數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。打印組32例中，30例切口甲級愈合，2例切口乙級愈合；非打印組33例中，29例切口甲級愈合，4例切口乙級愈合；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.414）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料與比較

術(shù)后打印組32例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，非打印組33例中，1例出現(xiàn)一過性下肢麻木，但不伴肌力減退，未行特殊處理，術(shù)后1周癥狀自然緩解。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均（18.02±4.67）個月。隨訪結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分顯著減少（P＜0.05），而JOA評分顯著增加（P＜0.05）。相同時間點，兩組間VAS、ODI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)V A S評分O D I評分0.9 0 1 0.6 5 1 0.4 2 3時間點術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值J O A評分打印組（n=3 2）6.6 7±0.8 8 3.6 6±0.6 5 1.7 5±0.6 7＜0.0 0 1 7 8.7 5±6.7 2 5 7.9 7±5.9 4 3 2.1 9±5.3 8＜0.0 0 1 7.5 0±1.5 2 4 1 7.7 8±1.2 9 2 5.9 4±1.3 4＜0.0 0 1非打印組（n=3 3）6.7 9±0.7 4 3.7 0±0.5 9 1.7 6±0.6 4＜0.0 0 1 7 8.9 4±5.4 1 5 8.6 4±5.9 0 3 1.2 1±4.3 4＜0.0 0 1 7.6 4±1.2 7 0 1 7.5 5±1.0 9 2 5.7 9±1.2 4＜0.0 0 1 P值0.5 6 3 0.7 9 2 0.9 3 4 0.6 9 6 0.4 2 9 0.6 4 3

末次隨訪時，打印組32例中，29例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；30例行走正常，無跛行，2例輕度跛行；28例彎腰活動正常，4例彎腰活動輕度受限；28例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，4例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。非打印組33例中，28例完全無痛，5例活動時輕度疼痛；30例行走正常，無跛行，3例輕度跛行；29例彎腰活動正常，4例彎腰活動輕度受限；29例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，4例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像學(xué)評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后3 d和末次隨訪時兩組患者傷椎高度比均顯著增加，而后凸Cobb角均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)后3 d相比，末次隨訪時兩組患者傷椎高度比后凸Cobb角數(shù)值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同時間點，兩組間傷椎高度比和后凸Cobb角的數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，兩組患者內(nèi)固定物均無松、斷裂。打印組典型病例影像見圖1。

表4 兩組不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)傷椎高度比（%）后凸C o b b角（°）打印組（n=3 2）5 4.0 6±5.6 8 9 6.0 0±1.3 9 9 5.5 5±1.1 9＜0.0 0 1 1 6.5 0±3.5 6 3.5 5±0.8 1 4.0 5±0.7 2＜0.0 0 1時間點術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值0.6 2 5 0.1 3 7 0.6 5 9 P值0.3 3 3 0.3 2 0 0.2 5 9非打印組（n=3 3）5 2.7 6±5.1 0 9 6.3 9±1.7 5 9 5.9 5±1.5 9＜0.0 0 1 1 6.8 8±2.6 1 3.8 7±0.9 0 4.1 4±0.9 0＜0.0 0 1

3 討論

胸腰椎爆裂骨折行后路手術(shù)是目前臨床上最常用的手術(shù)方法，為增強后路內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有學(xué)者主張采用長節(jié)段固定［4］。短節(jié)段固定創(chuàng)傷小，如何提高穩(wěn)定性困擾著臨床醫(yī)生，近年來傷椎置釘與不置釘?shù)膶Ρ妊芯恳苍絹碓蕉啵?-8］。本研究所有患者均采用傷椎置釘內(nèi)固定治療，術(shù)后各時間點的VAS、JOA、ODI評分較前一時間點組內(nèi)比較均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者療效滿意。兩組患者末次隨訪與術(shù)后3 d傷椎高度比和后凸Cobb角數(shù)值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明傷椎置釘可防止后期傷椎高度丟失。

3D打印使得術(shù)前和家屬談話溝通變的更加便捷容易，也讓手術(shù)者對于椎體爆裂性骨折有了更直觀、全面的了解。關(guān)于傷椎單側(cè)還是雙側(cè)置釘?shù)膯栴}，張貴春等［9］證實單側(cè)和雙側(cè)傷椎置釘可達到同樣的效果。作者認為若3D打印模型顯示雙側(cè)椎弓根均完整則可考慮雙側(cè)置釘，如有一側(cè)椎弓根損傷或懷疑損傷則選擇對側(cè)單側(cè)置釘；關(guān)于傷椎置釘長短的問題，王俊等［10］研究發(fā)現(xiàn)傷椎置入短釘撐開復(fù)位后椎管面積恢復(fù)效果均優(yōu)于長釘。作者認為若3D打印模型顯示上終板整塊塌陷，則傷椎選擇短釘置入，若3D打印模型顯示傷椎的上終板有一側(cè)局部明顯塌陷，預(yù)計間接無法復(fù)位，術(shù)中則進針點選擇在椎弓根中部，扁椎開路后向上撬撥復(fù)位，選擇該側(cè)長螺釘置入起到支撐作用，同時也增加了脊柱的前屈穩(wěn)定性；關(guān)于置釘粗細的問題，盡量選擇粗的椎弓根螺釘并術(shù)前模擬手術(shù)證實可用；對于關(guān)節(jié)突增生嚴重病例，術(shù)中椎弓根進針點難以判別，根據(jù)3D打印模型術(shù)前模擬手術(shù)，找到進針點骨性標(biāo)志，便于術(shù)中快速找準(zhǔn)進針點；另外根據(jù)3D打印模型結(jié)合責(zé)任節(jié)段選擇合適長度的連接桿并進行預(yù)彎備用。

本研究存在一定的局限性，首先，樣本量較少，隨訪時間較短，以后需進一步增加病例數(shù)量并進行長時間隨訪研究。其次，本研究數(shù)據(jù)的測量均在X線片上進行，由于攝片角度的不同，存在一定的測量誤差。

綜上所述，傷椎置釘治療胸腰椎爆裂型骨折可有效防止后期傷椎高度丟失，而術(shù)前3D打印個體化治療可更好的術(shù)前規(guī)劃、明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中透視次數(shù)，值得臨床推廣。