楊曉萍，羅永忠，高玉鐳，劉欣欣，劉培珍，孫啟會(huì)

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安271000）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種對(duì)肩關(guān)節(jié)疾患進(jìn)行診斷及治療的微創(chuàng)手術(shù)方式［1］，為了增大手術(shù)操作空間、改善手術(shù)視野，術(shù)中需要輸注大量灌注液，而灌注液有可能會(huì)滲入周圍軟組織及循環(huán)系統(tǒng)引起相應(yīng)的并發(fā)癥［2］，尤其是低溫灌注液。有研究表明低溫灌注液會(huì)降低圍手術(shù)期體溫［3］，對(duì)心血管系統(tǒng)、凝血功能、傷口恢復(fù)、藥物代謝產(chǎn)生不利影響。在臨床工作中，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后局部腫脹及疼痛是最多見的并發(fā)癥，本院采用常溫灌注液輸注，減輕了患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)腔積液程度，可促進(jìn)康復(fù)鍛煉的早期開展，提高了患者滿意度。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年9月～2019年9月本科收治肩袖損傷需行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)的患者43例，其中女15例，男28例，年齡 32～55歲，平均（46.24±4.73）歲，均為閉合性損傷，未合并其他肩關(guān)節(jié)疾患，僅需行鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)?；颊呷朐簳r(shí)隨機(jī)編入低溫灌注液組和常溫灌注液組。

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，手術(shù)步驟一致，放置1～3枚帶線錨釘，灌注時(shí)間一致。手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式及用藥保持一致。手術(shù)室溫度設(shè)置為23℃，低溫灌注液組液體室溫放置，常溫灌注液組灌注液加熱至37℃后電熱恒溫袋內(nèi)放置。兩組液體均通過相同高度差產(chǎn)生壓力持續(xù)將液體注入體內(nèi)［2］?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)均未使用止痛泵或止痛藥物，不進(jìn)行冷敷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后24 h疼痛、腫脹程度及引流量。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度；腫脹程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量患者的肩峰和尺骨鷹嘴之間中點(diǎn)處的臂圍，上臂腫脹率=（患者手術(shù)后臂圍-手術(shù)前臂圍）/手術(shù)前臂圍；引流量通過記錄引流瓶中液體量計(jì)算。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后常溫灌注液組無寒顫患者，低溫灌注液組3例患者出現(xiàn)寒顫。常溫灌注液組VAS評(píng)分［（4.46±0.84）分］顯著低于低溫灌注液組［（7.95±0.89）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者上臂腫脹率無明顯差別。常溫灌注液組體液引流量［（221.14±47.09）ml］顯著少于低溫灌注液組［（367.37±35.23）ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。灌注液恒溫情況見圖1。

圖1 患者，男，52歲，因外傷致右肩肩袖損傷，行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 1a:灌注液被恒溫袋包裹 1b:灌注液懸掛高度一致，保證灌注壓力

3 討論

眾所周知，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中必須使用灌注液以保證術(shù)野清晰，但低溫灌注液會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后低體溫的出現(xiàn)。而圍術(shù)期低體溫則會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如：低溫可導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)而誘發(fā)心率失常；低溫可破壞血小板，降低體內(nèi)凝血酶活性，引起凝血功能障礙［4］；低溫可導(dǎo)致術(shù)后傷口感染概率增加［5］。有研究表明，每當(dāng)輸入1 L室溫生理鹽水可使機(jī)體體溫下降0.25℃［6］，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中通常要輸入至少2～3袋生理鹽水，因此對(duì)于術(shù)中輸注的液體進(jìn)行加溫就顯得尤為重要。先前的研究多集中于低溫對(duì)整體的影響，對(duì)于肩關(guān)節(jié)術(shù)后局部影響的研究則甚少。

在多年臨床護(hù)理工作中，作者發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中需灌注液體量均大于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛程度大于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。分析后作者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用的大量低溫灌注液是引起術(shù)后傷口局部疼痛、腫脹的主要原因。在本研究中低溫組液體和常溫組液體除溫度差別外，其余可變因素均保持一致。術(shù)后低溫組出現(xiàn)了3例寒顫患者，其中有1例重癥寒顫患者表現(xiàn)為四肢抽搐，肌肉疼痛，肌張力增高。術(shù)后兩組患者均有不同程度的疼痛，患者主訴為脹痛。手術(shù)完成第6 h后，患者體內(nèi)麻醉藥逐漸代謝排除，患者主觀疼痛感逐漸強(qiáng)烈。至24 h節(jié)點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)分時(shí)，患者疼痛感處于峰值的上升階段，痛感明顯。兩組患者進(jìn)行比較，低溫組疼痛感明顯高于常溫組。

兩組患者上臂腫脹率進(jìn)行比較，未見明顯差別，然而傷口引流量指標(biāo)顯示低溫組引流量明顯高于常溫組。腫脹程度取決于軟組織水腫和關(guān)節(jié)周圍間隙內(nèi)積液量的多少，引流量可以代表積液的水平，因此低溫組軟組織水腫的程度小于常溫組。究其原因，術(shù)中低溫灌注液的持續(xù)灌注發(fā)揮了冷敷的作用，降低了軟組織水腫程度［7］；另外，低溫具有收縮血管的作用，使積液的吸收排出作用減弱，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)的引流量高于常溫組。

目前對(duì)于灌洗液溫度尚無標(biāo)準(zhǔn)或者指南，溫度過低或者過高均有弊端。常溫灌注液在保證術(shù)者視野清晰，順利完成手術(shù)的情況下還能夠減輕術(shù)后疼痛，減少關(guān)節(jié)腔積液，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。