李雯華 張秀清 陳小瑤

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下電切術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉（EP）伴不孕患者手術(shù)狀況及妊娠率的影響。方法：選取2018年5月-2019年5月本院收治的EP伴不孕患者300例，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組（n=152）與觀察組（n=148）。對(duì)照組行宮腔鏡下刮宮術(shù)治療，觀察組行宮腔鏡下電切術(shù)治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、月經(jīng)量、排卵期子宮內(nèi)膜厚度、妊娠及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)量低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后12個(gè)月妊娠率為63.51%高于對(duì)照組的46.71%（P<0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組排卵期子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下電切術(shù)治療EP伴不孕患者效果較好，能降低復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)情況，促進(jìn)再孕，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉 不孕 宮腔鏡下電切術(shù) 妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic electric resection on the surgical status and pregnancy rate of endometrial polyps （EP） complicated with infertility patients. Method： A total of 300 cases of EP complicated with infertility patients in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. They were divided into control group （n=152） and observation group （n=148） according to different surgical methods. The control group was treated with hysteroscopic curettage， and the observation group was treated with hysteroscopic electric resection. The related indexes， menstrual volume， endometrial thickness during ovulation， pregnancy and recurrence were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in length of hospital stay， intraoperative blood loss， operative time， and perioperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. The menstrual volume at 3 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The recurrence rate at 6， 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The pregnancy rate at 12 months after surgery of the observation group was 63.51%， higher than 46.71% of the control group （P<0.05）. At 3 and 6 months after surgery， endometrial thickness during ovulation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopic electric resection has a good effect in the treatment of EP complicated with infertility patients， which can reduce the recurrence rate， improve the menstrual situation， and promote repregnancy， with high clinical application value.

[Key words] Endometrial polyps Infertility Hysteroscopic electric resection Pregnancy outcome

First-authors address： Nanhai District Peoples Hospital， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.028

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是一種比較常見(jiàn)的婦科良性子宮內(nèi)膜病變，是激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜局部，增生向?qū)m腔內(nèi)過(guò)度突出，從而形成的一種炎性息肉。有報(bào)道指出，EP已經(jīng)成為女性不孕的重要誘因，其在所有不孕因素中的占比達(dá)13.4%[1]。近年，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，宮腔鏡技術(shù)的日漸成熟以及在診斷不孕癥中的廣泛應(yīng)用，EP不孕檢出率得到大幅提高，有研究指出，其檢出率為5.6%～37.9%[2]。在當(dāng)前臨床中，宮腔鏡是唯一一種能夠?qū)m腔進(jìn)行直視的儀器，宮腔鏡及其介導(dǎo)或輔助下的多種操作，具有復(fù)發(fā)率低、出血少及恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為對(duì)EP進(jìn)行診治的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。為了明確宮腔鏡下電切術(shù)與宮腔鏡下刮宮術(shù)在治療EP伴不孕中的臨床效果，本研究選取本院收治的EP伴不孕患者，分別采用這兩種術(shù)式來(lái)治療，觀察、對(duì)比其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年5月于本院接受治療的EP伴不孕患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前宮腔鏡檢查均與《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]中EP診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)病理檢查確診;（2）近期（3個(gè)月內(nèi)）沒(méi)有使用激素類藥物治療經(jīng)歷，且有正常月經(jīng);（3）宮頸細(xì)胞學(xué)、白帶常規(guī)、血常規(guī)檢查均正常;（4）無(wú)其他合并癥，如輸卵管梗阻、功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜癌等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）丈夫精液分析異常;（2）合并惡性腫瘤、精神類疾病;（3）嚴(yán)重臟器功能異常（如心、腎等）。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為對(duì)照組（n=152）與觀察組（n=148）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、確認(rèn)無(wú)禁忌證后，于月經(jīng)后3～7 d內(nèi)實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始前6 h，禁食、水，前3 h服用400 μg米索前列醇（生產(chǎn)廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136，規(guī)格：0.2 mg），對(duì)宮頸進(jìn)行軟化，用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)州中寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024047，規(guī)格：10 mL︰90 mg）或者濃度為5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41023719，規(guī)格：20 mL︰10 g）膨?qū)m（膨?qū)m壓力為90～110 mm Hg，膨?qū)m液流速控制在120 mL/min）。患者行標(biāo)準(zhǔn)的截石位，消毒鋪巾，全麻或者硬膜外麻醉。用HYF-1T型宮腔鏡（SONY），電切功率設(shè)定為80～100 W，電凝功率調(diào)節(jié)為40～60 W;對(duì)宮腔深度進(jìn)行探查，明確后，擴(kuò)張宮頸管，將宮腔鏡緩慢插入，對(duì)宮腔情況進(jìn)行全面檢查;于直視下，對(duì)息肉大小、數(shù)目及具體位置進(jìn)行詳細(xì)檢查;在手術(shù)中，用超聲診斷儀開(kāi)展全程監(jiān)護(hù)。觀察組行宮腔鏡下息肉電切術(shù)。對(duì)息肉位置予以明確后，用電切環(huán)切割息肉基底部，對(duì)息肉切割情況進(jìn)行檢查，依據(jù)檢查結(jié)果明確是否將部分周圍子宮內(nèi)膜切除;用負(fù)壓將切割組織吸出，于直視下檢查是否存在殘留。對(duì)照組行宮腔鏡刮宮術(shù)。對(duì)息肉位置予以明確后，用刮匙刮除息肉，且負(fù)壓將刮匙組織吸出，腹腔鏡直視下檢查是否存在息肉殘留，不處理周圍內(nèi)膜。完成手術(shù)后，兩組均口服安宮黃體酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批注文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg），4 mg/次，2次/d，連用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)量。借助每日使用衛(wèi)生巾的數(shù)量及月經(jīng)失血圖，估算月經(jīng)量。（3）開(kāi)展為期1年的隨訪，比較兩組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)（子宮內(nèi)膜局部再次出現(xiàn)增生情況）與妊娠率（成功受孕，且胚胎或胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育正常）。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度。用DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀開(kāi)展引導(dǎo)超聲檢查，孕婦行仰臥位，探頭頻率設(shè)定為

5 MHz，保持膀胱充盈，測(cè)定排卵期子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡21～45歲，平均（34.85±3.19）歲;不孕病程1～10年，平均（4.26±0.71）年;原發(fā)不孕57例，繼發(fā)不孕95例。觀察組年齡21～44歲，平均（34.73±3.12）歲;不孕病程1～9年，平均（4.22±0.67）年;原發(fā)不孕55例，繼發(fā)不孕93例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)量比較 術(shù)前，兩組月經(jīng)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組月經(jīng)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)與妊娠率比較 觀察組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個(gè)月妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度比較 術(shù)前，兩組排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組排卵期子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

EP實(shí)為一種比較常見(jiàn)的良性病變，當(dāng)前，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制尚未明了，有報(bào)道指出，可能與機(jī)體子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間受到高雌激素刺激而形成慢性炎癥、內(nèi)分泌紊亂等相關(guān)[5-6]。針對(duì)那些尚未成熟的子宮內(nèi)膜，更易被高雌激素刺激，從而造成比較嚴(yán)重的局部慢性炎癥，造成息肉增生[7]。需要指出的是，EP誘發(fā)不孕的病因，尚不清楚，可能與如下因素相關(guān)：（1）內(nèi)膜息肉以輸卵管與子宮結(jié)合部位最為多發(fā)，其不僅會(huì)對(duì)輸卵管開(kāi)口造成阻塞，而且還會(huì)對(duì)精子移行、精卵結(jié)合等造成干擾，從而誘發(fā)不孕。（2）多發(fā)或者巨大的子宮內(nèi)膜息肉，可能會(huì)改變宮腔形態(tài)，或者是造成宮腔容積的縮小，另外，在宮腔當(dāng)中還容易形成占位，除了會(huì)對(duì)局部子宮內(nèi)膜的血供造成影響，影響受精卵的發(fā)育之外，還會(huì)抑制精子的運(yùn)輸以及胚胎著床，最終造成不孕[8-9]。（3）在患子宮內(nèi)膜息肉的同時(shí)，還合并有感染情況，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間處于一種慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，使宮腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，對(duì)精子運(yùn)輸造成阻礙，抑制受精卵著床以及精子存活[10]。所以，預(yù)防復(fù)發(fā)、將癥狀消除以及徹底摘除內(nèi)膜息肉是對(duì)EP伴不孕進(jìn)行治療的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)階段，無(wú)論是宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)，還是宮腔鏡下電切除術(shù)，都是對(duì)EP進(jìn)行治療的常用術(shù)式?；趯m腔鏡直視輔助下，能夠準(zhǔn)確定位病灶，不僅能將子宮內(nèi)膜息肉徹底清除，而且還能減輕子宮內(nèi)膜損傷，保持其完整性，具有出血少、創(chuàng)傷小、不影響卵巢功能、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快、能保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。需要指出的是，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔鏡刮宮術(shù)在對(duì)EP進(jìn)行治療時(shí)，都能得到比較好的療效，但究竟選擇何種術(shù)式最佳，臨床尚未定論。本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明這兩種術(shù)式對(duì)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)影響不大。術(shù)后3個(gè)月，觀察組月經(jīng)量低于對(duì)照組（P<0.05），表明宮腔鏡下電切除術(shù)治療效果更好，此結(jié)果與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道一致。宮腔鏡下電切除術(shù)是一種較新型且實(shí)用性突出的微創(chuàng)術(shù)式，自息肉根部利用電切環(huán)實(shí)施切除，最深能至子宮淺肌層下2.5 mm處，相比于刮宮術(shù)，更加徹底。有報(bào)道指出，宮腔鏡下刮宮術(shù)盡管能夠通過(guò)對(duì)刮匙的合理選取，來(lái)刮除息肉，操作方法相比電切術(shù)更為簡(jiǎn)單，但在手術(shù)后，卻容易出現(xiàn)陰道出血等并發(fā)癥，另外，還會(huì)由于難以徹底刮除，而造成息肉的復(fù)發(fā)[15]。與宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)相比，宮腔鏡下電切除術(shù)對(duì)子宮所造成的損傷更小，因而有著更少的術(shù)后并發(fā)癥[16]。

對(duì)于宮腔鏡下電切除術(shù)來(lái)講，其能夠在直視狀態(tài)下，完成切除息肉蒂部，并且還能將周圍的淺肌層組織部分切除，因而對(duì)其復(fù)發(fā)有較好的預(yù)防效果[17]。針對(duì)那些仍然有生育要求的EP患者，行宮腔鏡下電切除術(shù)治療，其子宮內(nèi)膜較之宮腔鏡下刮宮術(shù)，在較短時(shí)間內(nèi)可以得到更好、更快的恢復(fù)，而且表面更加平整、光滑，這對(duì)于受精卵著床有利，并且還有助于受孕率提升[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），通常情況下宮腔鏡手術(shù)后的子宮內(nèi)膜息肉，大多復(fù)發(fā)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，因此，臨床治療時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，尤其是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的監(jiān)測(cè)工作，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。還需要強(qiáng)調(diào)的是，宮腔鏡下電切除術(shù)與孕激素治療相聯(lián)合來(lái)對(duì)EP進(jìn)行治療，可以促使子宮內(nèi)膜從起初的增生狀態(tài)向分泌狀態(tài)轉(zhuǎn)變，因而可以較好的防治子宮內(nèi)膜的過(guò)度化增生，以抗炎相輔助，可以更好地對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6個(gè)月妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個(gè)月妊娠率高于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因，可能與許多患者對(duì)術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次受孕有顧慮，認(rèn)為身體還沒(méi)有完全性恢復(fù)，還不太適合再次懷孕，從而推延懷孕時(shí)間有關(guān)[22]。觀察組術(shù)后3、6個(gè)月排卵期子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組（P<0.05）。表明宮腔鏡下電切除術(shù)在提高患者受孕率方面的效果，要優(yōu)于宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)，能夠顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，利于受孕。有研究指出，針對(duì)正處于育齡期并且還有生育要求的患者，單純實(shí)施子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)進(jìn)行，可獲得較好效果，而對(duì)于正處于育齡期，但是并沒(méi)有生育要求的患者，則可采取息肉電切術(shù)與內(nèi)膜汽化電切術(shù)相聯(lián)合的術(shù)式來(lái)治療，這樣效果更為理想;針對(duì)已經(jīng)絕經(jīng)的患者，則采取息肉電切術(shù)與子宮內(nèi)膜滾球電凝術(shù)相聯(lián)合的方法來(lái)治療，可獲得理想效果[23-24]。本次研究還沒(méi)有專門針對(duì)各類人群開(kāi)展研究，后期會(huì)加大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，使研究更為深入、全面。

綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)治療EP伴不孕患者效果較好，能降低復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)情況，促進(jìn)再孕，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：田婧）