王成龍 劉洪臣

牙源性上頜竇炎(Odontogenic Maxillary Sinusitis，OMS)是指與牙齒相關(guān)因素引起的上頜竇炎，Mehra 等[1]報道發(fā)病率占上頜竇炎的10%～12%。通常由于上頜牙齒感染、外傷、上頜骨病變、上頜骨手術(shù)及種植牙時上頜竇底黏膜被穿破誘發(fā)[2]。上頜牙齒根尖周炎是上頜牙齒最主要的感染因素，也是牙源性上頜竇炎的病因之一[3]。根尖周炎引起的牙源性上頜竇炎在臨床上是一個難治性疾病，有可能導(dǎo)致牙齒喪失[4]。我們嘗試通過完善的根管治療術(shù)治療牙源性上頜竇炎，希望能夠保留更多的患牙。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年8 月至10 月本院門診收治患者，男性4 例，女性1 例，年齡45～72 歲，平均年齡63 歲，主訴均為后牙脹痛、咬合痛，牙位分布為24 一例，25 一例，16 兩例，27 一例。臨床檢查發(fā)現(xiàn)患牙松動(-)，叩痛(++)，建議患牙根管治療/根管再治療。病例納入標準：1、CBCT顯示患牙根尖周骨質(zhì)破壞，上頜竇底骨質(zhì)菲薄，或者骨質(zhì)破壞不完整，上頜竇底粘膜增生，上頜竇腔密度增高甚至液面形成；2、患者知情同意。病例排除標準：1、臨床檢查患牙隱裂、齲壞至根分叉穿通；2、CBCT 顯示患牙根折根裂、嚴重的根分叉陰影、牙槽骨吸收1/2 以上；3、嚴重的全身疾病患者如心臟病、高血壓、糖尿病等；4、嚴重的精神疾病患者以及其它不能配合治療者。

1.2 主要材料和儀器 CBCT：芬蘭，PROMAX3DMAX 錐形束計算機斷層掃描系統(tǒng)，PROMAX Romexis 圖像處理軟件；根管長度測量儀：日本森田；根管治療機：VDW 公司,德國；Protaper 機用鎳鈦銼：Densply 公司，美國；Ca(OH)2糊劑：上海第二醫(yī)科大學(xué)張江生物材料公司。

1.3 方法 納入研究的患牙治療前常規(guī)拍攝根尖片和CBCT,去除牙冠充填物，尋找到根管口，根管再治療患牙氯仿溶解牙膠尖，所有患牙疏通根管，根管長度測量儀確定根管長度，機擴至Protaper F2，大量雙氧水沖洗根管，Ca(OH)2封藥一周，試尖后，Ca(OH)2糊劑牙膠尖側(cè)壓充填根管，玻璃離子暫封，根尖片和CBCT 記錄根管充填后情況，分別于根管再治療后3 個月、6 個月和12 個月CBCT 檢查根尖周和上頜竇的愈合情況。所有治療均由作者一人完成。

2.結(jié)果

治療前CBCT 顯示患牙根尖周骨質(zhì)破壞，上頜竇底骨質(zhì)菲薄，或者骨質(zhì)破壞不完整，上頜竇底粘膜增生，上頜竇腔密度增高。(典型病例1 具體見圖1；典型病例2 具體見圖2)。根管治療/根管再治療后脹痛、咬合痛癥狀消失，根管治療/根管再治療后3 個月和6 個月CBCT 顯示根尖周、上頜竇底和上頜竇內(nèi)變化不明顯，12 個月CBCT 顯示根尖周和上頜竇底骨質(zhì)基本恢復(fù)，上頜竇腔密度增高影像基本消失(典型病例1 具體見圖3)或者上頜竇腔密度增高影像范圍減小。(典型病例2 具體見圖4)。

圖1 典型病例1,16 根尖周炎引起牙源性上頜竇炎治療前CBCT 情況

圖1 顯示：16 根管治療不完善，頰側(cè)近遠中根尖周骨質(zhì)破壞至上頜竇底骨質(zhì)菲薄似骨質(zhì)不完整，上頜竇腔底部密度增高。

圖2 典型病例2,24 根尖周炎引起牙源性上頜竇炎治療前CBCT 情況

圖2 顯示：腭根超填、根尖周骨質(zhì)破壞、上頜竇底壁骨質(zhì)破壞、上頜竇腔底部密度增高。

圖3 顯示：根管冾填、頰側(cè)近中根兩根管，根尖周炎癥基本愈合、上頜竇底壁骨質(zhì)完整、上頜竇腔底部高密度影像基本消失。

圖3 典型病例2，16 根尖周炎引起牙源性上頜竇炎治療1 年后CBCT 情況

圖4 顯示：根管冾填、根尖周炎癥基本愈合、上頜竇底壁骨質(zhì)完整、上頜竇腔底部高密度影像范圍減小。

圖4 24 根尖周炎引起牙源性上頜竇炎治療1 年后CBCT 情況

3.討論

關(guān)于牙源性上頜竇炎的診斷，上頜牙齒疼痛是牙源性上頜竇炎就診口腔科的最常見臨床癥狀[5]，牙源性上頜竇炎臨床上還可表現(xiàn)為頭痛、上頜竇前壁壓痛、鼻腔堵塞、鼻腔異味.后鼻流涕等。這些臨床癥狀并非牙源性上頜竇炎所特有，與非牙源性上頜竇炎難以鑒別，在這些臨床癥狀中牙源性上頜竇炎最獨特的特征是單側(cè)上頜竇受累[6]。影像學(xué)資料對診斷牙源性上頜竇炎非常重要。根尖片和全口曲面斷層片提供的都是二維影像，在診斷牙源性上頜竇炎時具有很多不足，文獻報道根尖片和全口曲面斷層片漏診了55%～86%的牙源性上頜竇炎[7,8]。CBCT(cone-beam computed tomography，錐形束計算機體層攝影術(shù))等比例投射，精確度更高，空間分辨率高，比根尖片顯示根尖炎癥和牙周組織炎癥更清晰[9,10]，還能清楚顯示骨小梁以及上頜竇黏膜增厚及上頜竇腔密度增高[11,12]；通過矢狀面、冠狀面、水平橫斷面、曲面、3D 等任意方向重建圖像，明確根尖周炎癥和上頜竇底壁缺損的關(guān)系，是診斷牙源性上頜竇炎的金標準。因此，本研究的病例納入標準主要以CBCT 的診斷為依據(jù)。由于牙源性上頜竇炎在臨床癥狀和診斷金標準上的上述特點，治療效果的判斷也主要以CBCT 為依據(jù)，從口腔科的角度判斷，上頜竇底骨質(zhì)完整性的恢復(fù)是牙源性上頜竇炎治愈的最重要的標準，至于根尖周和上頜竇炎癥的愈合是上頜竇底骨質(zhì)完整性恢復(fù)的必然結(jié)果，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，有些病例上頜竇底粘膜增厚的恢復(fù)可能需要很長的時間。因此我們把上頜竇底骨質(zhì)完整性的恢復(fù)作為牙源性上頜竇炎治愈的標準。

關(guān)于牙源性上頜竇炎的治療，目前國際上還沒有標準化的治療方案，臨床治療通常是全身使用抗生素、病變牙齒牙科手術(shù)(包括根管治療、根尖手術(shù)、拔牙)和上頜竇手術(shù)。牙科手術(shù)和上頜竇手術(shù)對于牙源性上頜竇炎都具有良好的治療效果，但是牙科手術(shù)和上頜竇手術(shù)的先后順序以及手術(shù)的時機都不確定[13,14]。對于根尖周炎引起的牙源性上頜竇炎，牙髓和根尖周的感染是確切的感染源，因此，首先必須去除牙髓和根尖周的感染[3]，去除牙髓和根尖周的感染包括根管治療、根尖切除和拔牙[15]，如果根管治療不成功就建議拔除患牙[4]。典型病例1 患者頰側(cè)兩根未行根管充填，腭側(cè)根管充填不完善，頰側(cè)近遠中根尖周骨質(zhì)破壞至上頜竇底骨質(zhì)菲薄似骨質(zhì)不完整，上頜竇腔底部密度增高；典型病例2 患者已行根管治療和全冠修復(fù)，CBCT 顯示患牙24 為單根雙管，腭側(cè)根管超填，根尖周骨質(zhì)破壞，上頜竇底骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)不完整，上頜竇腔底部密度增高。分析24 根尖周感染的來源，似乎只有腭側(cè)根管超填這一條件，我們進一步分析CBCT資料，似乎腭側(cè)根管超填是由于根尖周炎癥造成根尖吸收繼發(fā)的表現(xiàn)，由于沒有既往的患者資料，所以這也只是推測而已。其余病例未行根管治療或者根管治療不完善。無論如何，消除根尖周的炎癥是治療的關(guān)鍵，對于典型病例2 來說，根管再治療和根尖周手術(shù)(根尖切除術(shù)+根管倒充填)是我們面臨的兩個選擇，我們首先嘗試創(chuàng)傷比較小的根管再治療。包括典型病例1 在內(nèi)的其他病例，我們只能根管治療/根管再治療，根管治療/根管再治療后3 個月和6 個月復(fù)查，全部5 例患者已經(jīng)沒有臨床癥狀，CBCT 顯示根尖周和上頜竇變化不明顯，但是也并沒有惡化，一方面說明根尖周的炎癥已經(jīng)控制，沒有進一步發(fā)展。如果發(fā)現(xiàn)根尖周或上頜竇炎癥加重，或者根管再治療后臨床癥狀未消失或者減輕，說明根管再治療不成功，就需要考慮根尖周手術(shù)治療，甚至拔除患牙。另一方面也說明根尖周的感染還是比較嚴重的，根尖周骨質(zhì)的修復(fù)還需要一定的時間。根管治療/根管再治療12 個月后復(fù)查，全部5 例患者CBCT 顯示根尖周和上頜竇底壁骨質(zhì)破壞基本完全修復(fù)，典型病例2 僅腭側(cè)根尖周還有少量低密度區(qū)，這與腭側(cè)根尖周骨質(zhì)破壞更重，修復(fù)需要更長的時間也是相符的，典型病例2 上頜竇腔底部高密度影像范圍減小，但是還沒有完全消失，推測可能與上頜竇底骨質(zhì)破壞比較嚴重有關(guān)。以典型病例1 為代表的其余病例上頜竇腔底部高密度影像基本消失，說明上頜竇炎癥完全控制。典型病例1 根管治療后CBCT 顯示：頰側(cè)近中根尖1/3 處為兩根管，根管已經(jīng)充填，說明我們的根管治療還是比較徹底和完善的。

我們對典型病例2 治療效果持續(xù)觀察，最近復(fù)查了治療后2 年的CBCT，顯示上頜竇腔底部高密度影像仍然沒有完全消失，并且范圍似乎也沒有減小(由于篇幅的關(guān)系沒有提供治療后2 年的圖片，如果需要的話可以提供)。我們分析這種高密度影像應(yīng)該是上頜竇底粘膜增生，并且進一步纖維化的結(jié)果[16]。選擇典型病例2 的另一個意義在于：盡管影像學(xué)上顯示根管治療還算完善的病例，也可以不選擇根尖周手術(shù)治療，從而避免比較大的手術(shù)創(chuàng)傷，而選擇根管再治療，當(dāng)然，根管再治療在操作上必須嚴格規(guī)范，這是治療成功的保障。

Legert KG 等[17]報道：根尖周炎癥引起的上頜竇竇腔黏膜炎癥的范圍，一般僅局限于竇底.不會擴散至整個竇腔。我們研究的所有病例也都呈現(xiàn)了這一特征。至于牙源性上頜竇炎病變輕重的判斷標準應(yīng)該是根尖周和上頜竇底骨質(zhì)破壞的程度和范圍，以及上頜竇底骨質(zhì)的完整性，而不是上頜竇竇腔黏膜炎癥的范圍，根尖周和上頜竇底骨質(zhì)破壞的程度越高、范圍越大，上頜竇底骨質(zhì)越不完整，牙源性上頜竇炎病情越重，恢復(fù)也越漫長，而對于像典型病例1 那樣雖然沒有看到明顯的上頜竇底骨質(zhì)不完整，但是那種菲薄的骨質(zhì)，并且竇腔底部的高密度影，說明根尖周的炎癥已經(jīng)透過骨質(zhì)進入上頜竇，引起上頜竇炎癥。

上頜后牙根尖周炎引起上頜竇炎的最直接的原因是上頜后牙的根尖距離上頜竇底壁的距離較近，導(dǎo)致上頜牙感染容易侵犯上頜竇，甚至有的上頜牙牙根和上頜竇底壁之間只有一層黏骨膜分隔[18]。研究報道[19]：根尖距離上頜竇底壁最近的是上頜第2磨牙，平均1.97mm，其次是第1 磨牙、第3 磨牙、第2 前磨牙、第1 前磨牙，尖牙的根尖、中切牙和側(cè)切牙根尖離上頜竇較遠；不規(guī)范的根管治療操作激惹了上頜竇底壁根尖周的炎癥，器械穿破上頜竇黏膜，根管清洗和擴大時壞死組織和病原菌及牙本質(zhì)碎塊進入竇腔，充填材料也可因過度充填進入腔內(nèi)造成異物而引起感染，導(dǎo)致上頜竇炎癥，有文獻報道：根管充填材料進入上頜竇的發(fā)生率為22.27%[20]。這是上頜后牙根尖周炎引起上頜竇炎的第二常見病因；臨床上發(fā)現(xiàn)即使患牙與上頜竇之間骨板很厚，竇腔黏膜也會受到根尖處炎癥的刺激而出現(xiàn)水腫、炎性細胞浸潤、纖維化、黏膜增生或者囊性變[17]，甚至有日本學(xué)者報道右上2 根尖周炎引起上頜竇炎，這可能是由于微生物及其代謝產(chǎn)物或分泌的毒素一方面提高侵襲性和軟組織穿透能力，牙源性感染能通過牙根尖端的根尖孔侵犯到牙槽骨，另一方面通過根尖和竇腔黏膜相吻合的血管及淋巴管傳播至上頜竇?？傊?，根尖周炎癥是牙源性上頜竇炎的直接病因，臨床上我們也發(fā)現(xiàn)拔除病變牙以后，由于根尖周炎癥的病灶被去除，上頜竇炎癥也隨之消失。完善的根管治療是保存患牙、治療根尖周炎的有效方法，本研究的結(jié)果也證實通過根管治療/根管再治療完全能夠治愈牙源性上頜竇炎，其中的關(guān)鍵是：根管預(yù)備要充分、不遺漏根管、根管充填要到位，不超不欠、根尖封閉要好。