楊 光 王 洋 張建雅 毛 馳 張 雷 劉 睿 郭玉興

1979 年，Ariyan[1]首次報道應(yīng)用胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤切除后的缺損，該組織瓣具有供區(qū)血管恒定，手術(shù)制備簡便，無需行血管吻合，無需變動體位、成活率高，且供區(qū)大多可以直接拉攏縫合等優(yōu)點，逐漸成為口腔頜面部組織缺損修復(fù)的重要方式之一[2]。但口腔頜面及口咽部巨大惡性腫瘤的切除常伴隨大型組織缺損(如舌體、舌根、咽側(cè)壁、軟硬腭及上下頜骨等多個部位聯(lián)合缺損)，采用胸大肌皮瓣修復(fù)時常出現(xiàn)血管蒂長度過短，組織量不足，修復(fù)術(shù)后胸部及肩關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥。同時，為了將胸大肌皮瓣引至頭頸部缺損區(qū)，常需非必要性犧牲胸鎖乳突肌，否則頸部會顯得十分臃腫、不美觀。因此，傳統(tǒng)胸大肌皮瓣漸漸無法滿足口腔頜面及口咽大型缺損的修復(fù)重建需求。

近年來顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離組織瓣(股前外側(cè)皮瓣、腓骨皮瓣等)的修復(fù)逐漸取代胸大肌皮瓣。對于高齡患者，或身體條件差(嚴重心肺疾病、代謝疾病)的患者無法承受長時間的麻醉，血管化皮瓣帶來的較重創(chuàng)傷及術(shù)后臥床制動，老年人伴發(fā)血管性疾病的幾率較大，因此游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)血管危象繼而發(fā)生皮瓣壞死的可能性較大[3]。如果能夠克服傳統(tǒng)胸大肌皮瓣的部分缺陷，其還是在一些頭頸部腫瘤術(shù)后巨大缺損的患者中有很大的應(yīng)用價值[4]。因此我們對胸大肌皮瓣的制備技術(shù)進行了一定改良，希望解決上面所列舉的問題。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年1 月至2019 年4 月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院就診的28 例原發(fā)口腔頜面部及口咽部惡性腫瘤患者，所有患者接受口腔頜面及口咽部惡性腫瘤根治性切除術(shù)后采用常規(guī)胸大肌皮瓣和改良胸大肌皮瓣進行術(shù)區(qū)組織缺損的修復(fù)重建。28 名患者中，男性23 名，女性5 名，年齡48～72 歲。原發(fā)腫瘤部位為口腔頜面部(上下頜皮膚、頜骨、舌、頰粘膜、口底、腭或牙齦)23例(88.46%)，口咽3 例(11.54%)。根據(jù)2018 年美國的聯(lián)合癌癥分期指南委員會[5]，臨床分期為：3 例II 期患者(23.1%)，13 例III 期患者(41.8%)，7 例IVa 期患者(24.2%)，5 例IVb 患者(11.0%)。病理情況：24 例口腔頜面部及口咽鱗狀細胞癌，2 例上腭部腺樣囊性癌，1 例牙齦纖維肉瘤，1 例多形性腺瘤惡變。所有病例手術(shù)方式均為原發(fā)灶根治性切除，其中行頸清掃25 例，1 例上頜牙齦鱗狀細胞癌及2 例上腭部腺樣囊性癌未行頸部淋巴清掃。應(yīng)用改良胸大肌皮瓣重建(modified pectoralis major myocutaneous flap,mPMMF)7 例(25%)及傳統(tǒng)胸大肌皮瓣修復(fù)(pectoralis major myocutaneous flap,PMMF)21 例(75%)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)胸大肌皮瓣的制取：術(shù)中在乳暈內(nèi)側(cè)2cm 向胸骨劍突方向直至第7 肋之間標(biāo)記皮島范圍(圖1A)。沿術(shù)前設(shè)計切口切開皮島四周皮膚，分離皮瓣周圍皮膚后，暴露胸大肌，在胸大肌下端偏內(nèi)側(cè)的胸肋部設(shè)計皮瓣，將胸大肌、皮瓣和皮島切開后提起，在胸大肌胸肋部上份深面的第3 肋間水平仔細分離胸肩峰血管及其胸肌支(圖1B)。充分游離、松解血管蒂后，取得胸大肌皮瓣(圖1C)。將胸大肌及其血管蒂經(jīng)由鎖骨上方轉(zhuǎn)移至口腔頜面及口咽部缺損區(qū)(圖1D)。

圖1 男性，右側(cè)口咽及舌根鱗狀細胞癌

改良胸大肌皮瓣的制?。盒g(shù)中齊乳暈水平向至第8-9 肋之間標(biāo)記皮島范圍(圖2A)，根據(jù)缺損區(qū)形態(tài)皮瓣設(shè)計成U 形向下或向上，縱行切口為沿皮島外界順延,由腋前線向上至鎖骨中點附近。沿此切開皮膚，暴露胸大肌，在胸大肌下端內(nèi)側(cè)胸肋部設(shè)計皮瓣，皮瓣胸大肌基底部設(shè)計為圓三角形(肌皮部，圖2B)，于三角形頂點上方約5cm 離斷胸大肌(肌部)，分離胸肩峰血管，在胸肩峰動脈的兩側(cè)各保留寬約2cm 的筋膜形(血管蒂部)。切斷并結(jié)扎胸肩峰動脈發(fā)出至上部胸大肌的分支，將改良的胸大肌皮瓣自此鎖骨上引出，取得改良胸大肌皮瓣(圖2C)。保留頸部皮膚完整性，于鎖骨上將胸大肌皮瓣經(jīng)頸部皮下隧道轉(zhuǎn)移至口腔-口咽部缺損區(qū)，而血管蒂部落于胸鎖乳突肌淺面的頸部皮下隧道內(nèi)(圖2D)。這樣設(shè)計優(yōu)勢如下：(1)可以利用腋前線和胸部水平切口便于減小張力的優(yōu)勢取得較大的皮瓣肌部和肌皮部，同時縱向的切口關(guān)閉有利于減少對胸壁的擠壓，減少術(shù)后傷口裂開和呼吸困難的風(fēng)險；(2)充分游離乳頭上方5cm 至鎖骨水平的血管蒂，可保證島狀胸大肌肌皮瓣瓣的血供，又能保留了胸鎖乳突肌的完整性。因此，我們這種改良的胸大肌皮瓣，又可稱為軸型血管蒂島狀胸大肌皮瓣，包括肌皮部、肌部和薄層筋膜包繞的蒂部(圖3)。

圖2 男性，右側(cè)口咽、上下頜骨鱗癌復(fù)發(fā)

圖3 軸型血管蒂島狀胸大肌皮瓣示意圖

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)PMMF 和mPMMF 血管蒂長度分別為18cm～26cm(平均21.6cm)以及17cm～23cm(平均19.3cm)；皮島尺寸分別為5×7cm2到5×12cm2(平均5.0×8.7cm2)以及5×15cm2到6×28cm2(平均5.3×19.5cm2)，表1 總結(jié)了PMMF 和mPMMF 組血管蒂長度及皮島面積的數(shù)據(jù)結(jié)果。其中4 例III 期及12 例IVb 或IVa 期患者術(shù)后接受輔助放療(平均放療劑量60Gy)。

表1 PMMF和mPMMF組血管蒂長度及皮島面積結(jié)果比較(±s)

表1 PMMF和mPMMF組血管蒂長度及皮島面積結(jié)果比較(±s)

所有患者術(shù)后隨訪6 個月，評估包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)時的運動范圍，術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況以內(nèi)旋及外展運動范圍為指標(biāo)分別進行系統(tǒng)評分。其中肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運動范圍采用的評分標(biāo)準(zhǔn)為：手背側(cè)伸展至骶尾部計1 分，伸展至腰部計2 分，至肩胛區(qū)域計3 分。肩關(guān)節(jié)外展活動范圍采用的評分標(biāo)準(zhǔn)為：手掌到達前額部計1 分，到達枕部計2 分，到達頸項部計3 分[6]?；颊咝g(shù)后生存質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[7,8]。對患者術(shù)后生存情況做系統(tǒng)評估。表2和表3 分別總結(jié)了mPMMF 和PMMF 組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動評分和患者術(shù)后生存質(zhì)量評估的數(shù)據(jù)。

表2 PMMF和mPMMF組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動評分結(jié)果比較(±s)

表2 PMMF和mPMMF組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動評分結(jié)果比較(±s)

表3 PMMF和mPMMF組患者生命質(zhì)量量表評估結(jié)果比較(±s)

表3 PMMF和mPMMF組患者生命質(zhì)量量表評估結(jié)果比較(±s)

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析采用方差分析及卡方檢驗。當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

mPMMF 組與PMMF 組在年齡、性別、腫瘤部位、臨床分期、頸部解剖類型，皮瓣收獲時間，皮瓣失敗率或皮瓣皮片，以及輔助放射治療無明顯差異。然而，mPMMF 組皮瓣面積(平均5.3×19.5cm2)明顯大于PMMF 組面積(平均5.0×8.7cm2)大。mPMMF 組和PMMF 組各有1 例患者發(fā)生了皮瓣受體部分遠心端部分壞死，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪患側(cè)肩部動度6 個月，mPMMF 組肩部動度顯著優(yōu)于常規(guī)組(表1，P＜0.05)。根據(jù)術(shù)后患者的SF-36 評分，mPMMF 組患者的生命質(zhì)量總分明顯高于PMMF 組(表2，P＜0.05)。但各項評分因子中，軀體疼痛和健康認知兩項改善不明顯。最近一次隨診中，改良胸大肌肌皮瓣組患者中有6 例(85.7%)存活且無任何復(fù)發(fā)跡象，1 例(14.3%)因其他系統(tǒng)性疾病死亡；常規(guī)組有19 例(90.5%)存活且無任何復(fù)發(fā)跡象，2 例(9.5%)因復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移而死亡。改良胸大肌皮瓣組和常規(guī)胸大肌皮瓣組患者的存活率無顯著差異。

3.討論

胸大肌肌皮瓣在頭頸部組織缺損的臨床修復(fù)中具有重要作用，有報道[9]認為胸大肌皮瓣可以修復(fù)眶下緣及顴弓部位的缺損，甚至可以同時修復(fù)頭頸部多個解剖部位的缺損，適用范圍較廣。同時胸大肌皮瓣血管變異較小，位置及走行相對較穩(wěn)定，術(shù)中無需變換體位，操作簡單，相比于游離化血管皮瓣修復(fù)具有較低的手術(shù)風(fēng)險[10,11]。雖然胸大肌皮瓣具有上述的優(yōu)點，但是也有研究指出，胸大肌皮瓣在修復(fù)頜面部大面積組織缺損時常因供區(qū)瘢痕形成、肌肉及神經(jīng)損傷等出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍及靈活性降低等并發(fā)癥[12,13]。為了進一步減輕這些術(shù)后并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者不斷進行改良胸大肌肌皮瓣的制備技術(shù)[4,5,14]，如改良胸大肌皮瓣切口設(shè)計，還可保留部分胸大肌，制備節(jié)段性胸大肌皮瓣[15,16]。但是口腔頜面部及口咽部具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多組織間隙、外形大多不規(guī)則的特點，而且不同類型及位置的腫瘤造成的缺損在形態(tài)及尺寸方面差異較大，因此在進行手術(shù)之前，我們需要對腫瘤術(shù)區(qū)缺損的形狀、范圍以及鄰近組織的情況進行評估及綜合分析，胸大肌皮瓣也應(yīng)該盡量采用“量體裁衣”的設(shè)計原則，同時減少供、受區(qū)并發(fā)癥，改善供受區(qū)功能和外形。

傳統(tǒng)胸大肌皮瓣設(shè)計往往為圓形、橢圓形或類矩形，在術(shù)區(qū)缺損重建過程中不能完全適應(yīng)復(fù)雜解剖形態(tài)的要求，因此傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣術(shù)后常因組質(zhì)量不足或外形不匹配而出現(xiàn)缺損術(shù)區(qū)皮瓣過度牽拉，張力增大。經(jīng)借鑒前人胸大肌皮瓣的制備技巧基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)“U”型設(shè)計皮瓣方向可以根據(jù)胸大肌組織量或胸壁皮膚松緊度采用向上及向下兩種方式。U 型向上設(shè)計原則在女性患者中更為適用，可以用來保留乳房組織，滿足患者對胸部外形的保存需求。腋前線縱行切口設(shè)計有利于減少胸大肌皮瓣切取部位的組織張力，避免術(shù)后張力過大，影響呼吸功能。目前根治性頸淋巴清掃的患者有嚴格的臨床指征，當(dāng)患者可以采用保留了胸鎖乳突肌的功能性頸淋巴清掃術(shù)時，僅僅因為皮瓣轉(zhuǎn)位的需要而犧牲掉胸鎖乳突肌則顯得非?？上АＲ虼宋覀冊O(shè)計在頸部皮下-胸鎖乳突肌之間制備隧道，這樣避免頸部縱行切口，還可以保留胸鎖乳突肌功能。而在供區(qū)制備的軸型血管蒂經(jīng)轉(zhuǎn)位恰好位于頸部，這樣就可以避免應(yīng)用傳統(tǒng)胸大肌皮瓣頸部因保留胸鎖乳突肌致頸部外形臃腫的問題。在頸部制備約4cm～5cm 寬的皮下隧道，即可滿足胸大肌皮瓣的軸型血管蒂的走行，且安全又美觀。

本研究納入的2 組病例在疾病特點和術(shù)后患者存活率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過研究我們認為，改良胸大肌皮瓣與傳統(tǒng)方法制備胸大肌肌皮瓣在安全性及可操作性方面無明顯差別。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，改良胸大肌皮瓣血管蒂長度較傳統(tǒng)方法制備胸大肌皮瓣血管蒂延長約3cm，修復(fù)范圍更大，可以延伸至顱底區(qū)域，相比之下，血管蒂術(shù)區(qū)張力較小，無需像傳統(tǒng)胸大肌皮瓣術(shù)后一樣持續(xù)胸壁固定及保護血管蒂[17]；同時改良胸大肌皮瓣可以形成較細的血管蒂，避免頸部臃腫，術(shù)中無需頸部縱行切口，也無需切除胸鎖乳突肌，副損傷較小，術(shù)后頸部外形及功能恢復(fù)較好。且改良胸大肌皮瓣尺寸較傳統(tǒng)胸大肌皮瓣擴大約17cm2，針對腫瘤切除組織術(shù)后缺損的范圍及形狀對皮瓣進行個性化設(shè)計，應(yīng)用更加靈活，使其能在頭頸部惡性腫瘤術(shù)后大型缺損的修復(fù)中得到更好的應(yīng)用。改良胸大肌皮瓣組患者術(shù)后肩部活動范圍明顯大于傳統(tǒng)方法制備組，這可能得益于胸鎖乳突肌功能的保留。正是因為其優(yōu)勢明顯，故在不具備開展顯微外科技術(shù)的醫(yī)院或地區(qū)，改良胸大肌皮瓣(軸型血管蒂胸大肌島狀瓣)可以作為修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后大面積缺損的主要技術(shù)手段。