李龍輝 王 宇 高文廣 趙艷紅 高 明

門靜脈血栓是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，有0.6%～16.0%的肝硬化患者并發(fā)門靜脈血栓[1]。門靜脈血栓患者的早期癥狀不明顯，多數(shù)患者因反復出血、腹水等癥狀就診[2-3]。門靜脈血栓形成后可加重門脈高壓，使門脈高壓性出血、難治性腹水的發(fā)生率升高，嚴重時可導致患者死亡[3-4]。門靜脈血栓的發(fā)生機制尚未完全明確，其中血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)、凝血因子Ⅷ已被證實與肝硬化合并門靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展密切相關[5-6]。血管內(nèi)皮細胞受損后，vWF-CP可與凝血因子Ⅷ結(jié)合為大分子，防止凝血因子Ⅷ被清除，促進血栓形成[4,6]。血清血管性血友病因子裂解酶-13(ADAMTS-13)可與vWF-CP的A2區(qū)結(jié)合，使vWF-CP分子A2區(qū)肽鍵斷裂，分解為無活性的片段，暴露凝血因子Ⅷ，加速清除凝血因子Ⅷ，從而發(fā)揮抗血栓作用[7]。因此，推測ADAMTS-13與門靜脈血栓的形成有關，但目前關于ADAMTS-13預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后情況的報道較少。本文對此展開研究，以期為臨床評估肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2015年5月至2018年12月廊坊市第四人民醫(yī)院收治的293例肝硬化合并門靜脈血栓患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)肝臟活組織病理檢查確診為肝硬化；門靜脈血栓經(jīng)腹部多普勒超聲、CT或磁共振血管成像等檢查確診。納入標準：(1)首次確診為肝硬化合并門靜脈血栓；(2)入組前未接受治療；(3)年齡≥18歲；(4)納入患者遵循知情同意原則。排除標準：(1)既往存在腹腔手術史；(2)合并腹腔感染；(3)合并惡性腫瘤；(4)重度肝、腎功能不全者；(5)重度右心衰竭者；(6)嚴重心、腦血管疾病者；(7)妊娠期及哺乳期婦女。293例肝硬化合并門靜脈血栓患者中男性124例，女性169例，年齡33～78歲，平均年齡為(58.01±12.46)歲；其中慢性乙型肝炎肝硬化166例，慢性丙型肝炎肝硬化49例，自身免疫性肝硬化32例，酒精性肝硬化46例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、脾切除史、高血壓、糖尿病、治療方式、病因、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、國際標準化比值、Child-Pugh分級、住院時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)等。采用復診或電話隨訪等方式了解患者的預后情況，隨訪起始時間為2016年3月19日，隨訪終點為2020年1月10日或該時間點前患者死亡。

1.3 血清ADAMTS-13表達水平檢測

采集患者入院后24 h內(nèi)空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下4 000 r/min離心15 min，提取上層清液，置于-20 ℃冰箱，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清ADAMTS-13的表達水平，試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肝硬化合并門靜脈血栓患者預后情況

293例肝硬化合并門靜脈血栓患者在隨訪期間死亡74例(25.26%)。其中因消化道出血死亡30例(10.24%)，肝功能衰竭8例(2.73%)，肝性腦病12例(4.10%)，電解質(zhì)紊亂8例(2.73%)，肝腎綜合征4例(1.37%)，膿毒血癥4例(1.37%)，自發(fā)性腹膜炎8例(2.73%)。

2.2 生存組和死亡組患者的基本資料比較

根據(jù)肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后情況將其分為生存組(n=219)和死亡組(n=74)。兩組在年齡、性別、病程、脾切除史、高血壓、糖尿病、治療方式、病因、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、國際標準化比值方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與生存組相比，死亡組Child-Pugh C級患者占比、住院天數(shù)和血小板計數(shù)均較高，而血紅蛋白水平較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。具體見表1。

2.3 兩組患者血清ADAMTS-13表達水平比較

生存組患者血清ADAMTS-13的表達水平為(728.64±146.83)ng/mL，高于死亡組[(580.93±124.51)ng/mL]，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.760，P<0.001)。

2.4 影響肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的因素

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目，包括Child-Pugh分級(B級=0，C級=1)、住院時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血清ADAMTS-13作為自變量，α入=0.05，α出=0.10，將肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后情況(生存=0，死亡=1)作為因變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Child-Pugh C級、住院時間是肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的獨立危險因素(P<0.05)；血清ADAMTS-13是肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的獨立保護因素(P<0.05)。具體見表2。

2.5 血清ADAMTS-13、模型1、模型2預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的價值

采用Logistic回歸分析方法建立Child-Pugh分級、住院時間預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的模型：F=-5.994+2.472×住院時間+1.033×Child-Pugh分級，將其命名為模型1；建立Child-Pugh分級、住院時間、ADAMTS-13預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的模型：F=-16.767+2.957×住院時間+0.984×Child-Pugh分級+0.717×ADAMTS-13，將其命名為模型2。Child-Pugh分級與模型1預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的ROC曲線下面積(AUC)比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.387，P=0.166)。ADAMTS-13與模型1預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的AUC比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.897，P=0.370)。ADAMTS-13預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的AUC大于Child-Pugh分級(Z=3.226，P=0.001)。模型2預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的AUC大于Child-Pugh分級、ADAMTS-13及模型1(Z=4.967，P<0.001；Z=2.078，P=0.037；Z=2.890，P=0.004)。具體見表3、圖1。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 影響肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的多因素Logistic回歸分析

表3 ADAMTS-13、模型1、模型2預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的效能

圖1 Child-Pugh分級、血清ADAMTS-13、模型1、模型2預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的ROC曲線

3 討論

肝硬化時機體多伴有不同程度的凝血功能障礙，近年來研究發(fā)現(xiàn)，雖然肝硬化時多數(shù)凝血因子的表達水平降低，但凝血因子Ⅷ的表達水平卻升高[8]。Martinelli等[9]研究表明，凝血因子Ⅷ表達水平升高是門靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素，當凝血因子Ⅷ的表達水平高于129 IU/dL時，肝硬化并發(fā)門靜脈血栓的發(fā)生率顯著升高。凝血因子Ⅷ主要通過與超大相對分子質(zhì)量的vWF(UL-vWF)形成非共價結(jié)合物，從而發(fā)揮凝血作用[10]。UL-vWF的相對分子質(zhì)量與其止血作用呈正比，當血管損傷時，UL-vWF與內(nèi)皮下膠原相結(jié)合，并在血流剪切力的作用下將UL-vWF的折疊結(jié)構(gòu)打開，暴露A2區(qū)的ADAMTS-13裂解位點，ADAMTS-13通過與UL-vWF的肽鍵相結(jié)合，將vWF裂解為無活性的2個片段，進而發(fā)揮ADAMTS-13的抗血栓作用[11]。由此推測，檢測ADAMTS-13表達水平可能有助于了解肝硬化合并門靜脈血栓的疾病進展。本研究比較了生存組和死亡組血清ADAMTS-13的表達水平，結(jié)果顯示生存組血清ADAMTS-13表達水平高于死亡組，提示ADAMTS-13可能與肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后有關。

目前關于門靜脈血栓是否會升高肝硬化患者的病死率尚未有共識，有研究認為門靜脈血栓對肝硬化患者的預后無顯著影響[12]。本研究結(jié)果顯示，293例肝硬化合并門靜脈血栓患者中有74例死亡，病死率為25.26%，略高于茍園園等[13]的報道，其差異可能與樣本量、地域及治療方式等有關。為進一步明確ADAMTS-13與肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的關系，本研究采用Logistic回歸模型分析影響患者預后的相關因素，結(jié)果顯示Child-Pugh C級、住院時間是肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的獨立危險因素，該結(jié)果與劉金芝等[14]的研究相符，提示對于住院時間較長的患者應密切觀察，防止終點事件發(fā)生，并且在治療肝硬化合并門靜脈血栓患者時，除針對血栓進行治療外，應注意改善患者的肝功能。此外，本研究結(jié)果還顯示血清ADAMTS-13是肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的獨立保護因素，檢測血清ADAMTS-13表達水平有助于了解肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后情況。本研究采用ROC曲線分析Child-Pugh分級、血清ADAMTS-13、模型1、模型2預測肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型2評估患者預后的效能高于Child-Pugh分級、ADAMTS-13及模型1，提示聯(lián)合檢測ADAMTS-13表達水平有利于肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后評估。

綜上所述，血清ADAMTS-13表達水平與肝硬化合并門靜脈血栓患者的預后密切相關，檢測ADAMTS-13水平有助于患者的預后評估。本課題組今后將進行基礎研究，分析ADAMTS-13影響肝硬化合并門靜脈血栓患者預后的病理生理學機制。