曹軼璇 柯鵬 宋通薇

【摘要】 目的：探討米托蒽醌（Mito）聯(lián)合中劑量阿糖胞苷（AraC）鞏固化療方案（MA）治療急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的效果。方法：選取2009年1月-2014年8月本院血液內(nèi)科收治的66例初發(fā)AML患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)鞏固化療方案不同將其分為MA組（n=44）和大劑量阿糖胞苷（high-dose cytarabine，HD-AraC）組（n=22）。MA組應(yīng)用MA作為鞏固化療方案，HD-AraC組應(yīng)用HD-AraC作為鞏固化療方案。隨訪5年，比較兩組總生存時(shí)間、無病生存時(shí)間及粒細(xì)胞缺乏時(shí)間。結(jié)果：兩組生存曲線在17個(gè)月時(shí)間點(diǎn)存在交叉。兩組5年總生存時(shí)間及5年無病生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MA組粒細(xì)胞缺乏時(shí)間長(zhǎng)于HD-AraC組（P<0.05）。MA組17個(gè)月前總生存時(shí)間和無病生存時(shí)間均短于HD-AraC組（P<0.05）。結(jié)論：MA鞏固化療方案早期死亡率較高，其對(duì)成人AML的遠(yuǎn)期療效，需待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】 急性髓系白血病 米托蒽醌 阿糖胞苷

The Consolidation Effect of Mitoxantrone in Combination with Intermediate-dose Cytarabine and Analysis of Influence Factors in the Therapy of Acute Myeloid Leukemia/CAO Yixuan， KE Peng， SONG Tongwei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -128

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of Mitoxantrone in combination with intermediate-dose Cytarabine （MA） consolidation chemotherapy in the treatment of acute myeloid leukemia （AML）. Method： The clinical data of 66 patients with newly diagnosed AML admitted to the department of hematology in our hospital from January 2009 to August 2014 were retrospectively analyzed. According to different consolidation chemotherapy regimen， the patients were divided into MA group （n=44） and high-dose cytarabine （HD-AraC） group （n=22）. MA group was used MA as the consolidation chemotherapy regimen， and HD-AraC group was used HD-AraC as the consolidation chemotherapy regimen. The total survival time， disease-free survival time and granulocytosis time were compared between the two groups. Result： The survival curves of the two groups intersected at 17 months. There was no significant difference in 5-year overall survival time and 5-year disease-free survival time between the two groups （P>0.05）. The time of granulocyte deficiency in the MA group was longer than that in the HD-ARAC group （P<0.05）. The overall survival time and disease-free survival time before 17 months in the MA group were shorter than those in the HD-AraC group （P<0.05）. Conclusion： MA consolidation chemotherapy regimen has a higher early mortality rate， and its long-term efficacy in adult AML needs to be further evaluated.

[Key words] Acute myeloid leukemia Mitoxantrone Cytarabine

First-authors address： Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.032

白血病是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累的細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。其中累及髓系細(xì)胞分化，使之停滯于早期原始細(xì)胞和早幼稚細(xì)胞階段，臨床上稱之為急性髓性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML） [1]。米托蒽醌作為一線化療藥物應(yīng)用于白血病治療。其抗白血病活性高于柔紅霉素，國(guó)外相關(guān)報(bào)道顯示聯(lián)合應(yīng)用米托蒽醌與阿糖胞苷（MA方案）治療AML取得了較好的效果。但米托蒽醌在白血病的治療中表現(xiàn)為骨髓抑制期較長(zhǎng)，使得其臨床應(yīng)用受到限制。故本研究對(duì)66例AML患者的臨床資料回顧性分析，探討MA鞏固化療方案的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2014年8月本院血液內(nèi)科收治的66例初發(fā)AML患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）白血病分型確診為AML（除外急性早幼粒細(xì)胞白血?。2];細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)確診為急性髓系白血病患者;預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月;美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為M3型AML;繼發(fā)性AML。根據(jù)鞏固化療方案不同將患者分為米托蒽醌聯(lián)合中劑量阿糖胞苷（MA）組（n=44）和大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）組（n=22），其中男37例，女29例，平均年齡（38.36±12.50）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 兩組均采用DA方案治療。60 mg/m2柔紅霉素[生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024361，規(guī)格：20 mg（按C27H29NO10計(jì)）]1次/d，連用3 d;100 mg/m2阿糖胞苷（生產(chǎn)廠家：Actavis Italy S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160403，規(guī)格：0.1 g）24 h持續(xù)泵入7 d誘導(dǎo)治療1個(gè)療程（7 d），無論患者是否達(dá)到完全緩解（complete remission），第2療程開始均進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療。MA組應(yīng)用MA鞏固化療。8 mg/m2米托蒽醌（生產(chǎn)廠家：升和藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960191，規(guī)格：2 mL︰2 mg），第1～3天每天靜滴1次+1～2 g/m2阿糖胞苷，第4～5天每12小時(shí)靜滴1次。HD-AraC組應(yīng)用HD-AraC鞏固化療。3 g/m2阿糖胞苷，第1、3、5天，每12小時(shí)靜滴1次。鞏固治療根據(jù)患者癥狀緩解情況進(jìn)行2～4個(gè)周期，每個(gè)周期5 d。所有患者化療結(jié)束后，定期門診或電話方式隨訪，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、定期復(fù)查骨髓象等。隨訪時(shí)間為診斷至死亡或隨訪截止時(shí)間，隨訪時(shí)間為5年。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)度分層。低危：伴有Inv（16）、t（8;21），不伴9q-或復(fù)雜核型，ETO（+）、CEBPA、NPM1（+），F(xiàn)LT3-ITD（-）;高危：伴有復(fù)雜染色體核型及t（9;22），F(xiàn)LT3-ITD（+），繼發(fā)性AML，發(fā)病時(shí)白細(xì)胞總數(shù)>50×109/L;標(biāo)危：不符合低危及高組標(biāo)準(zhǔn)的患者歸入標(biāo)危[3-4]。鞏固化療前緩解情況判定標(biāo)準(zhǔn)：兩組誘導(dǎo)化療1個(gè)療程后的根據(jù)外周血象及骨髓象以《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及未緩解（NR）。CR：（1）臨床。無貧血、出血、感染和白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)者。（2）血象。血紅蛋白>100 g/L，白細(xì)胞正常，分類無幼稚細(xì)胞，血小板>100×109/L。（3）骨髓。①骨髓涂片白血性原細(xì)胞<5%，紅系和巨核系正常。②骨髓切片無殘留的白血病細(xì)胞集簇存在。PR：臨床、血象及髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓涂片內(nèi)白血性原細(xì)胞<20%。NR：臨床，血象及髓象三項(xiàng)均未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)，骨髓涂片內(nèi)白血性原細(xì)胞>20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用R語言3.6.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，結(jié)果以Fisher精確算法為準(zhǔn)。Kaplan-Meier法繪制總生存時(shí)間及無病生存時(shí)間曲線，并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鞏固化療前一般資料比較 鞏固化療前，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組總生存時(shí)間、無病生存時(shí)間及粒細(xì)胞缺乏時(shí)間比較 兩組生存曲線在17個(gè)月時(shí)間點(diǎn)存在交叉，HD-AraC組總生存時(shí)間為39.18（17.00，60.00）個(gè)月;無病生存時(shí)間為35.00（15.00，60.00）個(gè)月。MA組總生存時(shí)間為40.93（18.75，60.00）個(gè)月;無病生存時(shí)間為36.47（14.75，60.00）個(gè)月。兩組總生存時(shí)間與無病生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.61、0.64）。MA組粒細(xì)胞缺乏時(shí)間（14.22±7.12）個(gè)月長(zhǎng)于HD-AraC組（11.77±4.10）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。MA組17個(gè)月前總生存時(shí)間（9.18±3.63）個(gè)月和無病生存時(shí)間（7.82±3.12）個(gè)月均短于HD-AraC組（14.29±3.45）、（12.29±3.64）個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02、0.01）。HD-AraC組17個(gè)月后總生存時(shí)間為（50.80±15.34）個(gè)月;17個(gè)月后無病生存時(shí)間為（45.60±19.50）個(gè)月。MA組17個(gè)月后總生存時(shí)間為（51.52±14.49）個(gè)月;17個(gè)月后無病生存時(shí)間為（46.03±19.11）個(gè)月。兩組17個(gè)月后無病生存時(shí)間與17個(gè)月后無病生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.81、0.83）。見圖1～4。

3 討論

米托蒽醌和阿糖胞苷均是AML的關(guān)鍵化療藥物。自1990年代初以來，高劑量的阿糖胞苷（每周期18 g/m2）一直是年輕患者鞏固治療的標(biāo)準(zhǔn)。荷蘭-比利時(shí)血液腫瘤學(xué)合作試驗(yàn)組（HOVON）和瑞士臨床試驗(yàn)組癌癥研究（SAKK）比較了中等劑量的阿糖胞苷（IDAC）和大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）作為緩解誘導(dǎo)治療的效果[5]，結(jié)論是，將Ara-C的劑量增加到1 g/m2以上并不能提供更強(qiáng)的抗白血病活性，且HD-AraC治療相關(guān)的毒性可能導(dǎo)致對(duì)OS改善的作用不足[6]。但HD-AraC作為急性髓系白血病的鞏固治療方案仍存在爭(zhēng)議。

米托蒽醌是一種細(xì)胞周期非特異性蒽醌類抗腫瘤藥物，與多種抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的協(xié)同作用。體外試驗(yàn)證明，米托蒽醌聯(lián)合AraC比單藥殺滅腫瘤細(xì)胞作用增強(qiáng)100倍據(jù)報(bào)道，使用米托蒽醌能加強(qiáng)化療的長(zhǎng)期效果且與DA、HA方案等無相關(guān)耐藥交叉性[7]?；诖?，本文比較中劑量阿糖胞苷聯(lián)合米托蒽醌與大劑量阿糖胞苷在鞏固治療中的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組生存曲線在17個(gè)月時(shí)間點(diǎn)存在交叉;兩組5年總生存時(shí)間及5年無病生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;MA組粒細(xì)胞缺乏時(shí)間長(zhǎng)于HD-AraC組（P<0.05）;MA組17個(gè)月前總生存時(shí)間和無病生存時(shí)間均短于HD-AraC組（P<0.05），考慮與MA組早期化療粒細(xì)胞缺乏時(shí)間較長(zhǎng)，感染死亡率高相關(guān)。本研究中，MA組早期死亡11例中，5例死于肺部感染，2例死于敗血癥，1例死于腦出血，3例因疾病進(jìn)展死亡;HD-AraC組中，1例死于肺部真菌、1例死于敗血癥，1例死于腦出血，2例死于疾病進(jìn)展。

不同化療方案的化療相關(guān)感染率不同，其中以含有米托蒽醌為主的方案感染率較高[8]。近年來，臨床AML患者在治療后發(fā)生院內(nèi)感染率逐年增加，增加了患者死亡率，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后[9]。研究顯示，急性白血病患者，尤其是化療早期死亡的患者中，64%是由于感染所致[10]。血液非特異性免疫系統(tǒng)內(nèi)中性粒細(xì)胞對(duì)抵抗細(xì)菌侵入有著重要的影響，在體機(jī)出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，能夠大量聚集在炎癥部位。中性粒細(xì)胞內(nèi)含有較多的溶酶體，所以中性粒細(xì)胞可以分解細(xì)胞并吞噬組織碎片與細(xì)菌，從而預(yù)防機(jī)體內(nèi)病原微生物的擴(kuò)散[11-12]。白血病患者大劑量化療后，骨髓抑制明顯，中性粒細(xì)胞的質(zhì)和量均發(fā)生異常改變，同時(shí)其趨化、游走、吞噬和殺菌的作用明顯減弱，使得機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均受到損害，導(dǎo)致免疫功能下降，抵抗病原菌的能力降低，患者容易發(fā)生醫(yī)院感染[13-15]。以往研究顯示中性粒細(xì)胞數(shù)越低，粒缺期持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率越高，感染程度越重[16]。本研究顯示，17個(gè)月以前MA方案化療并不是很理想，推測(cè)以米托蒽醌為主的化療方案骨髓抑制期長(zhǎng)，化療相關(guān)感染率較高。但從17個(gè)月以后，MA與HD-AraC總生存時(shí)間結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MA組有延長(zhǎng)急性髓系白血病總生存時(shí)間的趨勢(shì)，其療效需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，MA鞏固化療方案早期死亡率較高，其對(duì)成人AML的遠(yuǎn)期療效，需待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2020-05-27） （本文編輯：田婧）