鄭章增，王彥平，楊 訊

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）及不穩(wěn)定斑塊脫落是引起缺血性卒中的主要原因[1-2]。有效評估斑塊穩(wěn)定性在預(yù)防心腦血管意外、改善患者預(yù)后中具有重要的意義。由于頸動脈解剖位置表淺，臨床上常借助其反映全身AS 情況，隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查反映病灶內(nèi)新生血管的敏感性較高，而斑塊內(nèi)新生血管恰巧是易損斑塊的特征性生理表現(xiàn)之一，故超聲造影逐漸被應(yīng)用于斑塊性質(zhì)的檢測中[3]。此外，血清學(xué)指標具有采樣方便、創(chuàng)傷性低的優(yōu)勢，是臨床診斷的重要手段。田琴琴等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血漿高濃度含Ⅰ型血小板結(jié)合蛋白基序列的解聚蛋白樣金屬基質(zhì)蛋白酶4（A disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin motifs-4，ADAMTS-4）患者與低濃度患者相比，易損斑塊的概率更高。段玉玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死頸動脈易損斑塊患者血清骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）水平顯著高于穩(wěn)定斑塊者，提示血清OPG 與頸動脈斑塊穩(wěn)定性間關(guān)系密切。本研究探討超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4 及OPG 在判斷腦卒中患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的價值，旨在提高臨床對AS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，將我院2019 年6 月—2020年6 月行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的82 例頸動脈狹窄患者納為研究對象，其中男53 例，女29 例，年齡51～78 歲，平均（66.15±15.11）歲。納入標準：患者參與研究前6 月內(nèi)發(fā)生過非致死性缺血性腦卒中；影像學(xué)檢查提示梗死灶定位于頸動脈系統(tǒng)供血范圍；自愿行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療；病理檢查明確頸動脈斑塊性質(zhì)；自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：排除梗死灶同側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈閉塞者；超聲造影劑過敏者；合并骨關(guān)節(jié)炎者；嚴重外周動脈狹窄性疾病者；參與研究前3 月內(nèi)急慢性感染者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前頸動脈斑塊常規(guī)超聲檢查

采用GE Logiq E9 彩色超聲診斷儀，9L 線陣探頭，頻率2～8 MHz?；颊呷∑脚P位，頭向后仰，充分暴露頸部皮膚，超聲醫(yī)師以近心端向遠心端順序沿頸總動脈依次行縱向及橫向掃描。常規(guī)超聲檢查提示頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥1.5 mm 者即為斑塊[6]。發(fā)現(xiàn)斑塊后，記錄斑塊回聲、厚度、纖維帽、斑塊導(dǎo)致管腔狹窄程度等形態(tài)特征。

常規(guī)超聲下頸動脈斑塊穩(wěn)定性的診斷以斑塊的回聲、纖維帽不完整、表面潰瘍以及導(dǎo)致管腔狹窄程度作為參考[6]，若斑塊滿足以下要求將其定義為穩(wěn)定斑塊：斑塊內(nèi)部回聲為以強回聲為主的混合回聲，表面無潰瘍，導(dǎo)致的管腔狹窄程度低于50%；若滿足如下要求將其定義為易損斑塊：斑塊內(nèi)部回聲以低回聲為主的混合回聲，斑塊表面存在潰瘍，導(dǎo)致的管腔狹窄程度超過50%。

1.2.2 術(shù)前頸動脈斑塊超聲造影檢查

常規(guī)超聲檢查后，行超聲造影檢查。調(diào)節(jié)機器動態(tài)范圍為60 dB，幀頻12，低機械指數(shù)0.10～0.14，雙幅顯示。調(diào)節(jié)增益至可清晰顯示斑塊形態(tài)。靜脈團注超聲造影劑聲諾維2 mL，團注后立即注射5 mL 0.9% NaCl 溶液。團注同步進行圖像觀察，并存儲動態(tài)圖像。

根據(jù)既往文獻資料[7-8]及超聲醫(yī)師工作經(jīng)驗，超聲造影下新生血管分級標準如下：斑塊內(nèi)始終無增強為0 級；沿斑塊厚度方向，造影劑微泡僅出現(xiàn)在斑塊基底部或中部為1 級；沿斑塊厚度方向，近內(nèi)膜處可見造影劑微泡為2 級。

根據(jù)超聲造影下頸動脈斑塊內(nèi)部新生血管分級及斑塊所致的管腔狹窄程度診斷斑塊性質(zhì)：若斑塊內(nèi)部新生血管分級為0 級或1 級，斑塊所致的管腔狹窄程度低于50%定義為穩(wěn)定斑塊；若斑塊內(nèi)部新生血管分級為2 級，斑塊所致的管腔狹窄程度超過50%為易損斑塊。

1.2.3 血清學(xué)指標檢測

采集患者術(shù)前外周靜脈血6 mL，3 000 r/min 高速離心10 min，分離上層血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存。采 用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清ADAMTS-4 水平，試劑盒購自上海藍基生物科技有限公司。采用ELISA 法檢測血清OPG 濃度，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。嚴格按照試劑盒相關(guān)標準進行檢測操作及濃度測量。

1.2.4 斑塊分組標準

術(shù)中采集患者頸動脈斑塊標本，立即使用10%中性福爾馬林固定，送入病理檢查室進行脫水、石蠟包埋（選擇斑塊最厚部分）、連續(xù)切片、染色等處理。

參照美國心臟協(xié)會（AHA）制定的相關(guān)標準，將頸動脈斑塊分為8 種類型，包括Ⅰ型（脂質(zhì)點）、Ⅱ型（脂質(zhì)條紋）、Ⅲ型（粥瘤前期）、Ⅳ型（粥瘤形成期）、Ⅴ型（纖維粥瘤）、Ⅵ型（復(fù)雜斑塊）、Ⅶ型（鈣化斑塊）及Ⅷ型（纖維斑塊）。其中Ⅰ～Ⅳ型為穩(wěn)定型斑塊，Ⅴ～Ⅷ型為易損型斑塊。

根據(jù)頸動脈斑塊的病理檢查結(jié)果，將82 例研究對象分為穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)資料采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標準，計算常規(guī)超聲及超聲造影在診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的靈敏度、特異度及準確度，McNemar 檢驗計算常規(guī)超聲及超聲造影在診斷斑塊易損性中的一致性，采用二元Logistic 回歸分析得出聯(lián)合預(yù)測因子，通過轉(zhuǎn)換，計算聯(lián)合預(yù)測因子，再納入ROC 曲線分析，分析超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 在判斷腦卒中患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的價值，其曲線下面積（AUC）超過0.70～0.75，即可認為診斷試驗價值高，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值分析

病理檢查結(jié)果提示，82 例患者中易損斑塊者共36 例，穩(wěn)定斑塊者共46 例，以病理檢查結(jié)果為“金標準”，常規(guī)超聲檢查（圖1）漏診易損斑塊12 例，誤診易損斑塊10 例，診斷靈敏度、特異度及準確度分別為78.00%、67.00%、73.00%。

圖1 頸動脈斑塊常規(guī)超聲檢查圖像。圖1a：超聲提示等回聲扁平斑塊，厚度小于2 mm，纖維帽連續(xù)性完整，表面光整，為低度風(fēng)險斑塊；圖1b：超聲提示動脈管腔內(nèi)血流信號局部可見充盈缺損，斑塊內(nèi)未見血流信號充盈；圖1c：超聲提示不規(guī)則等回聲斑塊，纖維帽連續(xù)性中斷，局部可見潰瘍灶形成，表面光整，為極高度風(fēng)險斑塊；圖1d：超聲提示斑塊潰瘍灶內(nèi)可見血流信號充盈。Figure 1.Routine ultrasound images of carotid artery plaque.Figure 1a:Ultrasound showed flat plaques characterized with equal echo,less than 2 mm in thickness,intact fiber cap continuity and smooth surface,which were low-risk plaques.Figure 1b:Ultrasound showed local filling defect of blood flow signal in the arterial lumen and no filling of blood flow signal in the plaque.Figure 1c:Ultrasound showed irregular and isoechoic plaques with interrupted fiber cap continuity,local ulcerative focus formation and smooth surface,which were extremely high-risk plaques.Figure 1d:Ultrasound indicated full blood flow signal in the lesion of plaque ulcer.

2.2 超聲造影在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值分析

以病理檢查結(jié)果為“金標準”，超聲造影漏診易損斑塊3 例，誤診4 例，診斷靈敏度、特異度及準確度分別為91.00%、92.00%、91.00%。

2.3 常規(guī)超聲及超聲造影在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值比較

超聲造影與常規(guī)超聲檢查在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的一致性較高，Kappa 值為0.93，在常規(guī)超聲檢查中被診斷為穩(wěn)定斑塊的3 例斑塊在超聲造影檢查中表現(xiàn)出不穩(wěn)定特征，被診斷為易損斑塊。

2.4 不同性質(zhì)頸動脈斑塊患者血清ADAMTS-4、OPG水平比較

易損斑塊患者血清ADAMTS-4 水平顯著高于穩(wěn)定斑塊者（（107.45±23.58）vs（73.65±16.52），t=7.307，P=0.000），OPG 水平也顯著高于穩(wěn)定斑塊者（（0.19±0.04）ng/mL vs（0.12±0.03）ng/mL，t=8.746，P=0.000）。

2.5 血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值研究

血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中均具有良好的性能，而兩者聯(lián)合可有效提高各指標單獨應(yīng)用時的效能，聯(lián)合診斷的AUC 為0.832、95%CI 為0.737～0.927（表1，圖2）。

圖2 血清ADAMTS-4、OPG 診斷頸動脈斑塊性質(zhì)的ROC 曲線。圖3 超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值分析。Figure 2.ROC curve of the value of serum ADAMTS-4 and OPG in the diagnosis of stability of carotid plaque.Figure 3.Analysis of the value of CEUS combined with serum ADAMTS-4 and OPG in the diagnosis of stability of carotid plaques.

表1 血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值

2.6 超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值分析

繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 及ADAMTS-4+OPG，均可提高超聲造影單獨應(yīng)用時診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性的效能（表2，圖3）。

表2 超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 在診斷頸動脈斑塊性質(zhì)中的價值

3 討論

隨著臨床研究的逐漸深入，斑塊穩(wěn)定性已成為公認的導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要因素。有效評估AS患者斑塊的穩(wěn)定性，在協(xié)助醫(yī)生確定腦卒中病因、預(yù)防心腦血管意外中具有重要意義。新生血管是易損斑塊的特征性生理表現(xiàn)，由于斑塊內(nèi)缺少緊密相連的內(nèi)皮細胞，其內(nèi)部的新生血管可為脂質(zhì)、多種炎性細胞等物質(zhì)進入斑塊的通道，進而導(dǎo)致斑塊不斷增大，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)與大量氧自由基釋放，最終導(dǎo)致斑塊出血破裂，引起腦卒中[9-10]。故檢測斑塊內(nèi)部是否存在新生血管是判斷斑塊穩(wěn)定性的依據(jù)。

頸動脈超聲造影經(jīng)靜脈注射造影劑后，可有效提高血液回波率，增強感興趣區(qū)域信噪比，較常規(guī)超聲檢查更為清晰地顯示病灶形態(tài)，方便醫(yī)生更清楚地觀察斑塊內(nèi)部新生血管情況，為斑塊穩(wěn)定性的判斷提供更多依據(jù)[11-13]。本研究將82 例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的頸動脈狹窄患者納為研究對象，以患者斑塊的病理檢查結(jié)果為“金標準”，發(fā)現(xiàn)超聲造影在術(shù)前診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的靈敏度、特異度及準確度分別為91.00%、92.00%、91.00%，明顯高于常規(guī)超聲的78.00%、67.00%、73.00%，但超聲造影與常規(guī)超聲的診斷一致性較高，本研究中常規(guī)超聲診斷為穩(wěn)定斑塊的3 例斑塊在超聲造影中表現(xiàn)出不穩(wěn)定特征，被診斷為易損斑塊。提示超聲造影診斷斑塊穩(wěn)定性的靈敏度高于常規(guī)超聲。陳金麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可對斑塊內(nèi)新生血管進行定量分析，在診斷頸動脈狹窄患者斑塊穩(wěn)定性中的靈敏度更高，與本研究結(jié)果相似。

ADAMTS-4 屬于ADAMTSs 家族中的一員，是一類鋅離子（Zn2+）依耐分泌型金屬蛋白酶，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)ADAMTS-4 與AS 及斑塊易損性有關(guān)。鄧先明等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清ADAMTS-4與頸動脈狹窄患者斑塊易損性呈中等相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊患者血清ADAMTS-4 濃度明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，與上述研究結(jié)果相似，推測血清ADAMTS-4 濃度上升將降低頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。其作用機制可能是：單核細胞移至血管壁內(nèi)膜，分化為巨噬細胞后將釋放大量蛋白水解酶，進而導(dǎo)致血清ADAMTS-4 濃度上升，而ADAMTS-4 的增多將大量降解纖維帽主要成分，降低纖維帽穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降，此外，ADAMTS-4 還可促進血管平滑肌凋亡，促進AS 發(fā)展[16-18]。本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，當血清ADAMTS-4 濃度超過91.73 ng/mL時，其在診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的AUC 為0.810，95%CI%為0.713～0.907，靈敏度及特異度分別為66.70%與87.00%。

OPG 屬于腫瘤壞死因子受體超家族中的一員，可抑制破骨細胞分化，增強機體骨密度，但近年來，OPG 被發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈硬化性疾病密切相關(guān)[19]。sTRAIL 是細胞核因子κΒ 受體活化因子（TRAIL）的一個亞型，sTRAIL 能促進血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞凋亡，促進AS 與斑塊脫落，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要作用因子，而OPG 可競爭性結(jié)合sTRAIL，抑制細胞凋亡，抑制AS 進程[20]。但本研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊患者血清OPG 水平明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，這可能是OPG 為拮抗sTRAIL 升高而代償性升高所致。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，當血清OPG 濃度超過0.15 ng/mL時，其在診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的AUC 為0.783，95%CI%為0.676～0.890，靈敏度及特異度分別為69.20%與84.80%。

本研究表明，頸動脈超聲造影與血清ADAMTS-4、OPG 在提示頸動脈斑塊穩(wěn)定性中均具有一定的效能，為研究以上指標結(jié)合在診斷斑塊穩(wěn)定性中的價值，本研究分別繪制超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG 及ADAMTS-4+OPG 的ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4、OPG及ADAMTS-4+OPG，可提高超聲造影單獨應(yīng)用時診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性的效能。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合血清ADAMTS-4 及OPG 在診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性中具有良好的效能，有助于提高臨床對斑塊性質(zhì)的判斷，預(yù)防心腦血管意外事件，提高患者生存質(zhì)量。