孫 萍，張 怡，王華斌，姚 杰，郭兆凌

（1.南京市中心醫(yī)院，江蘇 南京 210018；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210029）

冠心病（Coronary heart disease，CHD）為高發(fā)心血管疾病，早期缺乏特異性癥狀，嚴重時可出現(xiàn)胸痛、休克等癥狀，早期診斷與治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。冠狀動脈造影（Coronary angiography，CAG）是評估CHD 患者冠狀動脈狹窄情況及斑塊情況的首選檢查方法，但其有一定創(chuàng)傷性，且費用高昂，因而臨床應(yīng)用受限[1]。近年來，多層螺旋CT 血管造影（MSCTA）憑借無創(chuàng)、操作簡便、費用低等優(yōu)點，被廣泛用于心血管類疾病的檢查[2]。已有證據(jù)發(fā)現(xiàn)[3]，MSCTA對冠脈狹窄病變的診斷有較高的效能，可與CAG 保持較高的一致性，但其用于CHD 冠脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性的評估仍鮮有報道。本研究以120 例CHD患者為例，同時行CAG、MSCTA 檢查，探討MSCTA對CHD 患者冠脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018 年4 月—2020 年11 月收治的120 例CHD 患者，其中男68 例，女52 例；年齡36～75 歲，平均（63.12±6.06）歲；病程1～8 年，平均（4.21±1.32）年；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（23.87±2.16）kg/m2；心絞痛類型：穩(wěn)定型心絞痛74例、不穩(wěn)定型心絞痛46 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、心電圖、實驗室檢查診斷為CHD；②年齡＞18 歲；③未采取過經(jīng)皮球囊擴張、冠脈支架植入術(shù)等治療；④1 周內(nèi)先后行CAG、MSCTA 檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史者；②伴嚴重腦、肝、腎功能障礙者；③伴嚴重心瓣膜、心源性休克者；④對造影劑過敏者；⑤妊娠與哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 CAG 檢查

常規(guī)消毒，麻醉滿意后股動脈或橈動脈穿刺，將導(dǎo)管置于左右冠狀動脈及主要分支開口處，采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)以Judkin 法對左冠狀動脈和右冠狀動脈血管進行多體位投照（包括左前斜位、右前斜位、正位），記錄左、右冠狀動脈影像，用造影檢查輔助軟件測量冠狀動脈管腔狹窄程度。

1.2.2 MSCTA 檢查

采用Philips Ingenuity Core 64 排128 層螺旋CT 機，檢查前禁食4 h，心率控制在70～80 次/min，心率過高者檢查前半小時可口服酒石酸美托洛爾片，并于CTA 檢查前舌下含服0.5 mg 硝酸甘油?；颊呷⊙雠P位，先行冠脈平掃，一次性屏住呼吸，管電壓120 kV，管電流800 mA，螺距0.18，矩陣128 mm×0.625 mm，X 線管旋轉(zhuǎn)時間270 ms，由氣管分叉1 cm處掃描至胸廓膈肌。經(jīng)頭靜脈團注75 mL 歐乃派克（碘海醇）350 mg/mL 行增強掃描，流率5.0 mL/s，預(yù)掃描后測主動脈根部增強峰值時間，在此時間上加10 s 作為冠狀動脈CT 掃描的延遲時間。將患者冠狀動脈影像數(shù)據(jù)傳至工作站，動態(tài)觀察薄層圖像，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，按照75%和45%R-R 間期時相重建。圖像質(zhì)量不佳時，可自5%～95%每間隔10 進行多相位人工重建，篩選最佳圖像。冠狀動脈顯示方法包括橫斷面影像、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP），采用心血管優(yōu)化分析軟件進行冠脈及其分支圖像后處理，以顯示冠脈及其分支，評價冠脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

CAG 檢查結(jié)果的判定：觀察冠狀動脈血管直徑，采用目測法進行評估[4]，狹窄程度=（狹窄部位血管直徑-最狹窄管腔直徑）/最狹窄管腔直徑×100%，狹窄程度=0 為無狹窄，狹窄程度＞0 為存在狹窄，其中＞0～50%為輕度狹窄，＞50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄。

MSCTA 檢查結(jié)果的判定：①狹窄程度評估：采用1 mm 層厚的橫軸面圖像進行手工測量，測量部位為管腔、斑塊最明顯處，同時測量狹窄處管腔面積、血管面積、斑塊面積、斑塊最大徑與最小徑、管腔最大徑與最小徑、血管最大徑與最小徑、近遠端參考血管面積。血管狹窄程度（SD）=斑塊面積（PA）/參考部位血管面積（NA）×100%，其中NA=（近端+遠端）參考血管橫截面積/2，PA=NA-LA（病變處管腔橫截面積）。狹窄程度分級：SD=0 為無狹窄，SD＞0～50%為輕度狹窄；SD＞50%～75%為中度狹窄；SD＞75%為重度狹窄。②斑塊穩(wěn)定性：于原始橫軸面圖像上在斑塊部位采集不同方向的5 個感興趣區(qū)（ROI），測量CT 值后取平均值，測量時ROI 置于區(qū)域中心且至少大于管腔面積90%（避開斑塊）。CT 值為（49±22）HU，為軟斑塊；CT 值為（91±22）HU，為混合斑塊；CT 值為（361±156）HU，為鈣化斑塊[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，比較采取χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA 對冠狀動脈狹窄的檢出效能

根據(jù)美國心臟病協(xié)會的冠脈節(jié)段分法，冠脈分為17 節(jié)段。120 例CHD 患者完成了2 040 個節(jié)段的檢查。其中CAG 檢出464 個節(jié)段狹窄、1 576 個節(jié)段無狹窄。MSCTA 檢出468 個節(jié)段狹窄、1 572 個節(jié)段無狹窄。MSCTA 檢測冠脈狹窄的靈敏度為95.73%（448/468），特異度為98.73%（1 556/1 576）（表1）。

表1 MSCTA 對CHD 的檢出效能（例（%））

2.2 MSCTA 對狹窄程度的評估

MSCTA 對冠脈狹窄程度有較高的評估作用，與CAG 的狹窄程度分級結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表2 MSCTA 對狹窄程度的評估（例（%））

2.3 MSCTA 對冠脈斑塊的檢出情況

74 例穩(wěn)定型心絞痛患者中共檢出冠脈狹窄258 處，46 例不穩(wěn)定型心絞痛患者中檢出210 處。其中軟斑塊168 個、混合斑塊142 個、鈣化斑塊158個。穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊性質(zhì)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 MSCTA 檢出斑塊情況（例（%））

2.4 影像資料分析

120 例CHD 患者中，91 例（75.83%）患者經(jīng)MSCT檢查未出現(xiàn)冠脈狹窄，冠狀動脈回旋支的MSCTA觀察無狹窄（圖1），冠狀動脈單純左前降支的MSCTA 觀察無狹窄（圖2）。

29 例（24.17%）經(jīng)MSCT 檢查出現(xiàn)冠脈狹窄，其中8 例輕度狹窄（6.67%），共檢出輕度狹窄節(jié)段103支，主要為左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為30%（圖3）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為40%（圖4）。10 例中度狹窄（8.33%），共檢出中度狹窄節(jié)段168 支，主要為回旋支和左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈回旋支中度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為65%（圖5）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支中度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為70%（圖6）。11例重度狹窄（9.17%）。共檢出中度狹窄節(jié)段197 支，主要為左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支重度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為95%（圖7）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支重度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為85%（圖8）。

圖1～8 CHD 患者無狹窄及輕度、中度、重度狹窄的MSCTA 圖像。圖1：冠狀動脈回旋支無狹窄。圖2：冠狀動脈單純左前降支無狹窄。圖3：冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄并伴硬斑塊。圖4：冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄并伴軟斑塊。圖5：冠狀動脈回旋支中度狹窄并伴硬斑塊。圖6：冠狀動脈單純左前降支中度狹窄并伴軟斑塊。圖7：冠狀動脈單純左前降支重度狹窄并伴硬斑塊。圖8：冠狀動脈單純左前降支重度狹窄并伴軟斑塊。Figure 1～8. MSCTA images with no stenosis,mild,moderate,and severe stenosis in patients with CHD.Figure 1:No stenosis of the circumflex coronary artery.Figure 2:Left anterior descending coronary artery without stenosis.Figure 3:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with hard plaque.Figure 4:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with soft plaque.Figure 5:Moderate stenosis of the circumflex coronary artery with hard plaque.Figure 6:Left anterior descending coronary artery with moderate stenosis and soft plaque.Figure 7:Left anterior descending coronary artery with severe stenosis hard plaque.Figure 8:Severe stenosis of the left anterior descending coronary artery with soft plaque.

3 討論

CHD 為老年人群常見病，受到生活習(xí)慣、飲食改變、老齡化等因素影響，CHD 發(fā)病率日趨升高。CHD的檢查方法較多，包括心臟MRI、血管超聲、負荷心臟超聲等，但對冠脈狹窄的顯示不佳[6]。目前，CAG是冠脈狹窄評估的金標(biāo)準(zhǔn)，其導(dǎo)管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺后插至冠脈開口，造影后觀察及判斷冠脈情況。但CAG 具有創(chuàng)傷性，且價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。而CHD 中不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死等的心電圖及臨床表現(xiàn)缺乏典型，且冠脈病變程度不一，使病情評估難度較大，成為臨床關(guān)注重點[7]。

近年來，CTA 在心血管疾病中得到廣泛應(yīng)用，其中以MSCTA 較為常見，具有掃描速度快、時間和空間分辨率高、可清晰顯示冠脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，120 例CHD 患者中，CAG 共檢出464 個節(jié)段狹窄，而MSCTA 檢出468 個節(jié)段狹窄，以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA 檢出CHD 患者冠脈狹窄的靈敏度為95.73%、特異度為98.73%，提示其對冠脈狹窄具有較高的檢出效能。此外，MSCTA 對冠脈輕度、中度及重度狹窄的評估結(jié)果與CAG 結(jié)果無明顯差異（P＞0.05），提示MSCTA 可較準(zhǔn)確的對冠脈狹窄程度進行分級。MSCTA 具有極高的空間分辨率，且縱軸覆蓋面廣泛，一次性可采集64 排通道信息，并計算出128 層圖像，并通過重建矢狀面、冠狀面、橫斷面的圖像來提高圖像質(zhì)量，為冠脈狹窄的檢出及狹窄程度的評估提供有利信息[8-9]。國外研究表明[10]，MSCTA 可清晰顯示冠脈的主干、前降支、回旋支和右冠脈等情況，有利于冠脈狹窄的準(zhǔn)確評價，與本研究結(jié)論一致。

斑塊病變是冠脈狹窄形成的主要原因，同時斑塊性質(zhì)也會影響CHD 患者的預(yù)后，通常非鈣化、混合斑塊的穩(wěn)定性較低，引發(fā)冠脈狹窄后更易造成血管破裂，增加冠脈急性缺血、缺氧誘發(fā)心肌壞死的風(fēng)險；而鈣化斑塊穩(wěn)定性相對較高，雖然導(dǎo)致冠脈狹窄，但因其所致血管破裂、心肌壞死的風(fēng)險相對較低[11-12]。本研究中，穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊以鈣化斑塊為主，占48.84%，而不穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊則以軟斑塊為主，占55.71%，與以往研究結(jié)論相符[13]。國外研究認為[14]，冠狀動脈的斑塊性質(zhì)與罪犯血管狹窄程度及預(yù)后有關(guān)，原因為鈣化斑塊是由冠脈內(nèi)蛋白質(zhì)變性分解形成的磷酸鹽或（和）壞死組織累積并與鈣結(jié)合形成磷酸鈣并在冠脈管壁經(jīng)長時間的沉積而成，因此鈣化斑塊的穩(wěn)定性相對較高，不易裂碎，對冠脈病變影響較?。卉洶邏K、混合斑塊的成分相對復(fù)雜，且不穩(wěn)定，而血管具有正性重塑特點，因此與鈣化斑塊相比，軟斑塊、混合斑塊的局部剪切力、軸向應(yīng)力增大，因此極易裂碎而引起血管阻塞，預(yù)后相對較差。國外研究也證實[15]軟斑塊與混合斑塊的穩(wěn)定性低，破裂時可形成血栓，造成血管狹窄，引發(fā)冠脈急性突發(fā)事件，是造成不穩(wěn)定型心絞痛的主要原因；而鈣化斑塊可使冠脈管腔局部負性重構(gòu)，提高斑塊穩(wěn)定性，與本研究結(jié)論一致。MSCTA 也有其局限之處，如伴隨嚴重血管鈣化、心動過速、心律不齊等情況時，易造成圖像偽影或圖像質(zhì)量不良，不利于檢查結(jié)果的提高。

綜上所述，MSCTA 可有效評估冠脈狹窄及斑塊性質(zhì)，為CHD 患者合理治療及猝死預(yù)防提供重要信息，且具有無創(chuàng)、重復(fù)性高的優(yōu)點，值得推廣。