蘇春艷，付 兵，楊 智，聶 丹

（成都市第五人民醫(yī)院放射科，四川 成都 611130）

乳腺癌是一種女性常見的惡性腫瘤，大約占新發(fā)癌癥的20%，在女性所有癌癥死亡率中占15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺癌患者死亡的主要原因[1-2]。目前MRI 憑借其無輻射、高軟組織對比、功能顯像等優(yōu)點成為乳腺癌診斷與分期應(yīng)用較為廣泛的檢查方法[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌隨訪患者術(shù)前MRI 的一些征象出現(xiàn)的比例比較高，因此，本研究旨在通過分析術(shù)前乳腺癌的MRI間接征象與隨訪過程中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體關(guān)系，為臨床制定個性化的治療與隨訪方案提供相關(guān)依據(jù)和幫助。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012 年1 月—2017 年11 月在我院住院并經(jīng)過手術(shù)或穿刺病理證實的浸潤性乳腺導(dǎo)管癌患者185 例，其中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移53 例，未轉(zhuǎn)移132 例?；颊呔鶠榕?，年齡32～70 歲，術(shù)前均進行乳腺MRI 掃描、頭胸腹部及骨骼的影像學(xué)檢查，手術(shù)前后均按照乳腺癌診治規(guī)范處置，并定期行胸腹部CT、頭顱MRI、骨掃描等檢查，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者隨訪時間大于2 年，將初診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者排除。

1.2 MRI 掃描技術(shù)

使用1.5T 超導(dǎo)型MR 掃描儀（Philips，Achieva），乳腺專用線圈。具體方法：患者取俯臥位，頭先入并上舉雙臂，頭、肩部及腹部均適當(dāng)墊高，雙乳自然懸垂在乳腺線圈中保持對稱且緊貼線圈；掃描部位包括腋窩與雙乳；增強掃描對比劑選用釓噴酸葡胺或釓特酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，注射速率2.5 mL/s，造影劑注射完成后，以相同速率注射20 mL 生理鹽水。

掃描序列及參數(shù)：橫軸位T1WI，TR 540 ms，TE 10 ms，反轉(zhuǎn)角（FA）90°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚5.0 mm，層間隔1 mm，圖像數(shù)共26 層，掃描時間3 min；橫軸位T2WI 壓脂序列，TR 2 930 ms，TE 65ms，反轉(zhuǎn)角（FA）90°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 340mm×340 mm，層厚5.0 mm，層間隔1 mm，圖像數(shù)共26層，掃描時間3 min；DWI 序列（b=0、600 s/mm2），TR 5 650 ms，TE 82 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩 陣172×169，層厚5 mm，層間隔1 mm，圖像數(shù)共26 層，掃描時間3 min；動態(tài)增強掃描軸面掃描，TR 7.0 ms，TE 3.4 ms，F(xiàn)A 10°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，共重復(fù)掃描10 個時相，每個時相100 層。

1.3 圖像分析及后處理

所有入組病例將數(shù)據(jù)及時傳送到后處理工作站，采取Philips 相應(yīng)后處理軟件進行分析，所有病例均由兩名有5 年乳腺MRI 診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師對數(shù)據(jù)進行采集，當(dāng)兩名醫(yī)師意見不一致時相互討論以獲得一致意見。

收集乳腺癌MRI 的間接征象包括：①血管增多：腫塊周圍較對側(cè)血管增粗、增多；②皮膚增厚：腫塊鄰近皮膚增厚；③乳頭回縮：乳頭較對側(cè)回縮；④胸大肌受侵：胸大肌與腫塊間脂肪間隙消失，胸大肌向腫塊方向凹陷、異常強化；⑤水腫：腫塊周圍不強化，T2WI 高信號環(huán)繞；⑥異常導(dǎo)管：單側(cè)導(dǎo)管內(nèi)徑異常擴張或走向扭曲、強化異常；⑦實質(zhì)侵犯：腫塊周圍條狀、小片狀異常強化；⑧腋窩淋巴結(jié)增大：短徑＞1.0 cm、長徑/短徑＜1.5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行處理。變量資料采用完全隨機設(shè)計兩樣本t 檢驗；分類變量采用χ2檢驗構(gòu)成比的比較分析；間接征象數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移間的關(guān)系采用秩相關(guān)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

乳腺癌病例185 例，其中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移53 例，年齡（53±9）歲，未轉(zhuǎn)移132 例，年齡（51±8）歲，兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.343）。

2.1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間接MRI 特征比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間皮膚增厚、乳頭回縮、周圍侵犯、腋窩淋巴結(jié)增大的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），轉(zhuǎn)移組發(fā)生比例更高，轉(zhuǎn)移組比例分別為75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。兩組間血管增粗、胸大肌受累、周圍水腫、異常導(dǎo)管的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1，圖1～4）。

圖1～4 同一病人，32 歲，術(shù)后為左乳浸潤性導(dǎo)管癌，術(shù)前可見左乳皮膚增厚（圖1），左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大（圖2），術(shù)后證實左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前檢查未見轉(zhuǎn)移（圖3），術(shù)后4 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移（圖4）。Figure 1～4.A 32-year-old patient with invasive ductal carcinoma of the left breast.Before operation,thickening of left breast skin (Figure 1) and left axillary lymph node enlargement(Figure 2) were seen.After operation,the left axillary lymph node metastasis was confirmed(Figure 2),preoperative examination showed no metastasis(Figure 3).Bone metastasis was found four months after operation(Figure 4).

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組MRI 間接征象比較

2.2 MRI 間接征象數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

按上述結(jié)果將差異有意義的MRI 間接征象進行數(shù)量統(tǒng)計，征象包括皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷、實質(zhì)侵犯、腋窩淋巴結(jié)增大4 個，結(jié)果分為5 組，分別為0～4 個，資料為等級資料。采用Spearman 秩相關(guān)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI 間接征象數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.530，說明間接征象數(shù)量越多，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率越大，但相關(guān)性較低，為中度相關(guān)（表2）。

表2 間接MRI 征象數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

乳腺癌嚴(yán)重危害著女性的身心健康，對其進行早期診斷、早期治療一直是臨床研究工作的重點[4]。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者預(yù)后較差，因此對于早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者或者對發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的患者，制定個性化的治療與隨訪方案，對改善其預(yù)后、預(yù)測生存期具有重要的臨床意義[5-6]。Dietzel 等[7]以17 個MRI 影像特征為基礎(chǔ)構(gòu)建預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型，準(zhǔn)確率達到中等水平；湯加等[8]研究顯示腫塊型病變、病變多發(fā)、T2WI 信號不均勻、最大徑較大的乳腺癌更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究主要分析乳腺癌MRI 間接征象與發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

3.1 乳腺癌MRI 間接征象與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本研究中納入研究的MRI 間接征象共出現(xiàn)611 例，其中轉(zhuǎn)移組出現(xiàn)227 例，未轉(zhuǎn)移組384 例，位于第1 位的是腫塊周圍水腫（135 例（22.1%）），末位的是胸大肌受累（23 例（3.8%））。轉(zhuǎn)移組中比例最高的是皮膚增厚（40 例（17.6%）），最少的是胸大肌受累（9 例（4.0%））；未轉(zhuǎn)移組中位于第1 位的是周圍水腫（97 例（25.3%）），最少的是胸大肌受累（15例（3.9%））。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示患側(cè)皮膚增厚、乳頭回縮、周圍實質(zhì)侵犯、腋窩淋巴結(jié)增大的患者更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移組比例分別為75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。牟方勝等[9]研究表明當(dāng)MRI 間接征象出現(xiàn)皮膚增厚、凹陷及乳頭凹陷時，提示N 分期相對較晚，預(yù)后相對較差，與本研究結(jié)果一致。當(dāng)乳腺出現(xiàn)皮膚增厚、乳頭回縮[10]、周圍實質(zhì)侵犯、腋窩淋巴結(jié)增大時，說明腫瘤周圍皮膚因為淋巴回流障礙、血供增多、靜脈淤血或腫瘤已直接侵犯皮膚而導(dǎo)致皮膚增厚，癌灶已浸潤乳頭導(dǎo)致乳頭回縮，癌細(xì)胞已侵犯淋巴系統(tǒng)[11]，此時腫瘤侵犯性強，血管內(nèi)可能已有癌細(xì)胞侵犯生長，且腫塊周圍微小浸潤早期手術(shù)可能不能完全切除，其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高[12]。當(dāng)MRI 間接征象僅出現(xiàn)周圍血管增多時，說明腫瘤分期仍較早[13-14]。本研究結(jié)果顯示胸大肌受累在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者分析可能與該研究中此征象出現(xiàn)次數(shù)較低有關(guān)。

3.2 乳腺癌MRI 間接征象數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本研究通過分析轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間每例患者MRI 間接征象數(shù)量的秩相關(guān)性（其中MRI 間接征像為上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的征象），統(tǒng)計得出兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，間接征象數(shù)量與轉(zhuǎn)移呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.530，可見MRI 間接征象越多，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率越高?？赡墚?dāng)腫塊出現(xiàn)較多MRI 間接征象時，病變發(fā)生的時間亦較長，周圍腫瘤血管增多，容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的侵犯、播散，但其相關(guān)性不是很高，可能與分子分型、治療方式等有關(guān)。

綜上所述，乳腺癌患者出現(xiàn)皮膚增厚、乳頭回縮、周圍實質(zhì)侵犯、腋窩淋巴結(jié)增大時，更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且MRI 間接征像出現(xiàn)數(shù)量越多，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率越大，對預(yù)測乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。同時該研究也存在一定的局限性，有些患者隨訪時間未超過5 年，未進行分子分型間的對比。將來繼續(xù)納入更多的數(shù)據(jù)包括直接征象、分子分型等進行進一步研究。