代若雪，傅麗蘭，吳湖炳，王巧愚，李洪生

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東 廣州 510515）

脂膜炎性T 細胞淋巴瘤（Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma，SPTCL）是一種罕見的T 細胞來源的非霍奇金淋巴瘤（Non-Hogdkin’s lymphoma，NHL），約占NHL 的1%。近年來18FFDG PET/CT 在多數(shù)病理類型淋巴瘤的診斷、分期和預(yù)后評價等方面展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，但由于SPTCL 屬于罕見類型淋巴瘤，18F-FDG PET/CT 用于診斷SPTCL 僅見于部分個案報道[1-5]。本研究選擇13例經(jīng)病理證實的SPTCL 患者，回顧性分析其18FFDG PET/CT 影像學表現(xiàn)，旨在探討18F-FDG PET/CT 在SPTCL 診療中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究納入2007 年8 月—2021 年6 月經(jīng)病理確診為SPTCL 且治療前行18F-FDG PET/CT 檢查的患者13 例，收集臨床信息、PET/CT 表現(xiàn)及隨訪結(jié)果。

1.2 18F-FDG PET/CT 顯像及圖像分析

18F-FDG 由PETtrace 回旋加速器（美國，GE 公司）和18F-FDG 化學合成模塊（美國，GE 公司）自動合成，放化純度＞95%?；颊呖崭? h 以上，平靜狀態(tài)下按體質(zhì)量通過三通管經(jīng)靜脈注射18F-FDG 270～410 MBq（5.55 MBq/kg），暗室內(nèi)靜臥約1 h，排尿后行PET/CT顯像。

PET/CT 顯像包括CT 平掃及PET 發(fā)射掃描，掃描范圍從大腿中段至顱頂，必要時加掃雙下肢。Discovery LS 采集參數(shù)：CT 電壓140 kV、電流160 mA、螺距0.75、球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.8 s，層厚5 mm；PET發(fā)射掃描采用二維采集，3 min/床位。BiographmCTx采集參數(shù)：CT 電壓120 kV、電流為自動毫安、螺距0.55、球管單圈旋轉(zhuǎn)時間1.0 s，層厚3 mm；PET 發(fā)射掃描采用三維采集，2 min/床位。PET 重建采用有序子集最大期望值迭代法（OSEM），圖像衰減校正采用CT 掃描數(shù)據(jù)。CT 圖像采用標準法重建，重建層厚4.25 mm（Dishbcovery LS）和2.0 mm（BiographmCTx）。將PET 和CT 圖像傳送到Xeleris 或Syngo MMWP 工作站，進行幀對幀圖像對位融合。

圖像經(jīng)幀對幀融合，病灶由兩位PET/CT 診斷經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師閱片確認，并結(jié)合同機CT所見進行綜合判斷，除外生理性18F-FDG 攝取。病灶濃聚程度明顯高于正常肝臟者為陽性病變。沿濃聚病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），由工作站自動計算最大標準攝取值（SUVmax）。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料若服從正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（）描述；若不服從正態(tài)分布，則用中位數(shù)與四分位間距描述。計數(shù)資料與等級資料用率或構(gòu)成比描述。服從正態(tài)分布的組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不服從正態(tài)分布的組間比較采用非參數(shù)兩獨立樣本t 檢驗。兩樣本率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SPTCL 的臨床特征及病理學特征

13 例SPTCL 患者中，男7 例，女6 例；年齡13～56 歲，平均28.3 歲；平均病程9 月（1 月～3 年）。9 例首發(fā)癥狀為無痛性皮下結(jié)節(jié)，發(fā)熱7 例，明顯體質(zhì)量下降3 例，頭暈乏力3 例，紅疹3 例，肌痛2 例。根據(jù)Ann Arbor 分期，9 例患者為Ⅳ期，3 例為Ⅱ期，1 例為Ⅰ期。根據(jù)IPI（International prognostic index）評分，高危組患者9 例，中低危組4 例。

2.2 SPTCL 的PET/CT 表現(xiàn)

13 例患者皮膚及皮下組織均受累，15.39%（2/13）的患者出現(xiàn)皮下單發(fā)條片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影伴代謝增高，46.15%（6/13）的患者出現(xiàn)皮下多發(fā)條片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影伴代謝增高（圖1），38.46%（5/13）的患者CT 示皮下脂肪層密度增高伴代謝彌漫增高。病灶分布：上肢11 例、盆腹部11 例、下肢10 例、胸部10 例、腰背部10 例、頭頸部9 例。病灶18F-FDG 代謝均增高，SUVmax 為8.16±1.66（1.0～21.3），其中軀干病灶SUVmax 為6.53±1.32（1.0～21.3），四肢病灶SUVmax 為3.61±0.32（2.4～4.7），二者無明顯統(tǒng)計學差異。

圖1 腮腺及胸、腹膜受累的SPTCL 患者。圖1a：MIP圖；圖1c，1e：PET/CT 示淋巴瘤侵犯右側(cè)腮腺，表現(xiàn)為高代謝病灶；圖1b，1d：同層CT 示右側(cè)腮腺見明顯腫大；圖1g，1i：PET/CT 示淋巴瘤侵犯皮膚，見多個高代謝皮下病灶；圖1f，1h：同層CT 示病灶處見皮膚增厚；圖1k，1m：PET/CT圖；圖1j，1l：同層CT 見受累腹膜彌漫性增厚，代謝增高。Figure 1. Image of SPTCL patients with right parotid gland,pleura and peritoneum involvement.Figure 1a:maximum intensity projection(MIP) image.Figure 1c,1e:PET/CT showed lesions of the right parotid gland which are high uptake of FDG;Figure 1b,1d:CT at the same level showed soft tissue density of nodule in the right parotid gland.Figure 1g,1i:PET/CT showed invaded lesions of the subcutaneous nodules which are high uptake of FDG;Figure 1f,1h:CT at the same level showing skin thickening;Figure 1k,1m:PET/CT image.Figure 1j,1l:CT showed diffuse abdominal mesenteric thickening,and PTE/CT showed high uptake of FDG at the same lesions.

6 例患者淋巴結(jié)受累，其中5 例出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)受累，最 大徑（1.30±0.12）cm（0.8～1.9 cm），SUVmax為4.74±1.03（1.4～13.5），SUVmax 和淋巴結(jié)最大徑呈正相關(guān)（r=0.430，P=0.031）。病灶分布：腋窩4 例、腹股溝4 例、腹腔3 例、縱隔及頸部各2 例、盆腔1 例。

9 例患者其他部位受累，骨髓7 例，腹膜5 例，胃腸道3 例，脾臟2 例，腎臟、腮腺、肝臟和肺各1例。骨髓病灶的SUVmax 為4.77±2.92（2.9～10.6），脾臟病灶的SUVmax 為2.85±0.9（2.2～3.5），其他部位病灶的SUVmax 為4.43±0.79（1.7～10.6）。2 例脾臟受累的患者中1 例表現(xiàn)為多發(fā)病灶，同時伴有肺、淋巴結(jié)受累；另1 例表現(xiàn)為彌漫性侵犯，伴有多處淋巴結(jié)、腹膜及腮腺受累。

IPI 高危組及Ann Arbor Ⅳ期患者的淋巴瘤病灶均表現(xiàn)為18F-FDG 高攝取，并且皮膚受累部位更多，淋巴結(jié)病灶更大。IPI 高危組（9 例）皮膚、淋巴結(jié)、其他器官病灶的SUVmax 均高于中低危險組（Z=-2.473，P=0.013；Z=-3.241，P=0.001；Z=-4.025，P=0.04）。Ann Arbor Ⅳ期患者（9 例）皮膚、淋巴結(jié)及其他器官病灶的SUVmax 也均高于低分期組（P＜0.05）。

2.3 SPTCL 的治療及PET/CT 復(fù)查隨訪

13 例SPTCL 患者，5 例采用化療、3 例采用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制療法、2 例采用對癥治療、3 例失訪。5 例采用化療患者中，2 例采用單純CDOP 化療方案，1 例采用CDOP 和自體移植方案，1 例采用VP16 和CHOP 交替治療，1 例采用西達苯胺和CHOP 化療。6 例SPTCL 患者于治療后行1 次或1次以上PET/CT 檢查（共13 人次）進行療效評估，PET/CT 示完全緩解2 例，部分緩解2 例，復(fù)發(fā)2 例。3 例患者于PET/CT 檢查評估后更改治療方案，1 例完全緩解（圖2），2 例部分緩解。

圖2 行5 次PET/CT 檢查的SPTCL 患者。圖2a：MIP圖；圖2b：環(huán)孢素＋潑尼松5 次化療后第1 次復(fù)查MIP 圖，上一次顯像所見病灶此次均已消失；圖2c：距上次顯像6 月后復(fù)查，期間行環(huán)孢素＋潑尼松化療，此次見劍突平面偏左側(cè)皮膚病灶，右側(cè)恥骨旁病灶，考慮復(fù)發(fā)；圖2d：距上次顯像3 年，上次顯像后繼續(xù)行環(huán)孢素＋潑尼松化療2 年后停止治療，復(fù)查見病情進展；圖2e：距上次顯像9 月后，行CDOP3 次化療后復(fù)查，本次未見明顯病灶。Figure 2. Image of SPTCL patients with 5 scans by PET/CT.Figure 2a:MIP image in the first checked;Figure 2b:MIP image after 5 rounds chemotherapy with ciclosporin and prednisone,the lesions seen on the last scan have disappeared this time;Figure 2c:MIP image showed subcutaneous nodules at xiphoid process left and pubis right which is diagnosed recurrence when scanned after 6 months;Figure 2d:MIP image showed progressive disease when scanned after 3 years,and continued chemotherapy with ciclosporin and prednisone for 2 years after the last scan;Figure 2e:9 months after the last scan,MIP image showed none obvious lesions after 3 rounds CDOP.

3 討論

SPTCL 是一種罕見的NHL，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為多發(fā)皮下結(jié)節(jié)或腫塊，反復(fù)發(fā)熱，腫塊或結(jié)節(jié)多見于四肢和軀干，亦見于面頸部、背部[6]。由于該病具有皮下結(jié)節(jié)可自行消退、需多次活檢、不易與良性疾病區(qū)分、目前無標準的治療方法等特點，準確的對SPTCL 進行診斷、分期、療效評估及預(yù)后監(jiān)測尤為重要[7]。傳統(tǒng)影像學檢查手段（CT、MRI 等）對于增大不明顯的淋巴結(jié)病灶以及部分結(jié)外部位（如脾臟、骨髓、胃腸道等）受累情況的評價具有一定的局限性[8]。18F-FDG PET/CT 在淋巴瘤（尤其是NHL）的診斷、分期和預(yù)后評價等方面具有獨特的優(yōu)勢，能夠彌補CT 和MRI 的不足。但由于SPTCL 病例數(shù)較少，僅有的5 篇個案報道表明18F-FDG PET/CT 可能在SPTCL 的診治方面具有一定的價值，但目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持常規(guī)采用18F-FDG PET/CT 對SPTCL 進行分期和療效評價。本研究回顧性分析13 例經(jīng)病理證實的SPTCL 患者的臨床資料及其18F-FDG PET/CT 檢查資料，分析其影像學特征表現(xiàn)，并進行臨床隨訪，探討18F-FDG PET/CT 在SPTCL 診療中的臨床應(yīng)用價值。

SPTCL 的18F-FDG PET/CT 顯像表現(xiàn)最顯著的特征是病灶18F-FDG 高攝取。本組病例中皮膚病灶的SUVmax 為8.16±1.66，單發(fā)病灶、多發(fā)局灶性病灶或彌漫性病灶均表現(xiàn)為18F-FDG 高攝??；淋巴結(jié)、骨髓、其他器官病灶的SUVmax 分別為4.74±1.03、4.77±2.92、4.43±0.79，也均表現(xiàn)為18F-FDG 高攝取。因此18F-FDG PET/CT 可用于SPTCL 的診斷，特別是在指導臨床活檢部位及判斷骨髓侵犯方面具有獨特的優(yōu)勢。

18F-FDG PET/CT 為全身顯像，在SPTCL 的臨床分期上具有優(yōu)勢。本組中，SPTCL 分布較廣，皮膚病灶（13/13）幾乎可分布于全身任何部位，淋巴結(jié)病灶（6/13）分布于多個部位，其他結(jié)外器官病灶（9/13）也分布較廣。常規(guī)單部位的影像學檢查，無法檢出全部受累病灶，對SPTCL 分期作用有限。而18FFDG PET/CT 能一次顯像檢出全身所有受累病灶，可用于SPTCL 的臨床分期。

IPI 高危組及Ann Arbor Ⅳ期的患者皮膚受累部位更多，淋巴結(jié)病灶更大。本研究中IPI 高危組患者（9 例）皮膚、淋巴結(jié)、其他器官病灶的SUVmax 均高于中低危險組（P＜0.05）。Ann Arbor Ⅳ期患者（9例）皮膚、淋巴結(jié)及其他器官病灶的SUVmax 均高于低分期組（P＜0.05）。因此，18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)具有預(yù)測SPTCL 預(yù)后的潛在價值，SUVmax 是否為獨立的預(yù)后因素，還需進一步大樣本的前瞻性研究驗證。

SPTCL 病程進展緩慢，聯(lián)合化療、免疫抑制、對癥治療等均有一定的療效，但總體效果不佳。初次治療后，及時、準確的評價療效對治療方案的制定至關(guān)重要。本研究中隨訪的6 例患者初次治療后進行PET/CT 檢查評估療效，其中3 例更改治療方案，1例完全緩解，2 例部分緩解。提示18F-FDG PET/CT檢查可在SPTCL 初次治療后準確評估療效，對治療方案的及時調(diào)整、改善預(yù)后起重要作用。

綜上，本研究結(jié)果初步表明SPTCL 具有一定的18F-FDG PET/CT 顯像特征：病變分布較廣，除皮膚受累外，常伴有淋巴結(jié)或其他器官受累，所有SPTCL病灶均表現(xiàn)為18F-FDG 高攝取。因此，18F-FDG PET/CT 顯像可用于SPTCL 的診斷、分期、預(yù)后預(yù)測、療效評估等方面，具有進一步臨床推廣的應(yīng)用潛能。