王 錚，楊 博

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983 醫(yī)院放射診斷科，天津 300142）

腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈直徑增大超過50%，呈瘤樣擴(kuò)張，這種擴(kuò)張是由于動脈中層結(jié)構(gòu)遭到破壞，動脈血管壁在血流沖擊和壓力下形成膨出形變導(dǎo)致的[1]。AAA多發(fā)于60 歲以上的男性，可壓迫胸腔、腸道、泌尿系統(tǒng)、膽管，形成胸、腹部搏動性包塊，隨著直徑擴(kuò)張增加，AAA 發(fā)生破裂的風(fēng)險越高，AAA 破裂是危險性極高的外科急癥[2]。但只有約1/3 的AAA 患者會有明顯的疼痛感，且疼痛感不具有特異性，其他患者可無明顯體征，AAA 患者突然出現(xiàn)急劇腹痛被視為最危險的信號，一旦破裂，患者將面臨較高的死亡風(fēng)險[3]。因此，早診斷、早治療對預(yù)后具有重要意義，臨床最簡單的檢查方法是腹部觸診，但該方法比較粗糙，無法確定瘤體的大小和具體范圍，無法為后續(xù)手術(shù)提供精確的參考信息。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT 血管成像（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）因分辨率高、速度快、可進(jìn)行后期處理等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷中，能清晰顯示血管和瘤體的解剖關(guān)系，有利于臨床診斷和術(shù)前評估。AAA 的臨床治療以AAA 腔內(nèi)隔絕術(shù)（Endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）為主，但該手術(shù)術(shù)后常伴隨并發(fā)癥——內(nèi)漏，發(fā)生率可高達(dá)10%～45%[4]。MSCTA 術(shù)前診斷有利于EVAR 順利進(jìn)行，MSCTA 還可用于術(shù)后隨訪觀察，亦可用于內(nèi)漏的診斷，因此本研究擬探討MSCTA 對AAA 患者的術(shù)前診斷和評估術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的臨床應(yīng)用價值，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年1 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983 醫(yī)院高度疑似AAA 的患者116 例為研究對象，其中男98 例，女18 例，年齡49～78 歲。患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛或腰部疼痛，經(jīng)查體腹部可觸及搏動性包塊，少數(shù)患者伴有惡心癥狀。其中66 例患者有冠心病史，79 例患者伴有高血壓，22 例伴有糖尿病，77 例有吸煙史。所有患者均在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983 醫(yī)院行MSCTA 和數(shù)字顯影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）檢查，并以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA 診斷符合AAA 標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為AAA；②能耐受MSCTA 和DSA 相關(guān)檢查；③確診后在我院行EVAR；④在檢查前與研究對象及家屬談話，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病無法溝通的患者；②對碘過敏的患者；③伴有嚴(yán)重臟器疾病不能完成相關(guān)檢查的患者。

1.3 方法

所有受試者均進(jìn)行64 排MSCTA（Siemens Sensation Cardiac）掃描，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉盡量平直，減少阻力以防止壓力過大導(dǎo)致血管損傷、破裂。掃描范圍包括膈肌上2 cm至盆腔下緣，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。管電流250 mAs，管電壓120 kV，掃描前經(jīng)肘靜脈采取20G 留置針注射20 mL 生理鹽水，對比劑總量為2 mL/kg，注射速度為5.0 mL/s，注射完成后以同樣速度注射20 mL 生理鹽水。啟動追蹤掃描，觸發(fā)閾值150 HU，參數(shù)設(shè)置：螺距0.329 mm，層厚3 mm，重建層厚0.9 mm，間隔0.9 mm，掃描時間15～20 s。掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行后處理，由兩位經(jīng)驗豐富的心血管影像科醫(yī)師分別獨立閱片，一位主治醫(yī)師對閱片結(jié)果進(jìn)行記錄整理，如發(fā)現(xiàn)兩人意見不一致，則再請教第三位影像科醫(yī)師，共同商議確定結(jié)果。后處理包括最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT）、多平面重建（MPR），對重建后的圖像進(jìn)行觀察，記錄動脈瘤的形態(tài)特征并進(jìn)行分型，測量參數(shù)主要包括瘤體直徑、瘤體長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸角度等。同時對瘤頸部是否存在血栓、鈣化、破裂以及瘤體是否存在附壁血栓、雙側(cè)髂總動脈是否受累等情況進(jìn)行評估。

所有患者在MSCTA 檢查后再行DSA 檢查，并測量以上參數(shù)，以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCTA 術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。所有患者根據(jù)MSCTA 和DSA 檢測結(jié)果行EVAR，在術(shù)后1 周行CTA 復(fù)查，并于術(shù)后2周開始門診隨訪至術(shù)后12 月，行MSCTA 檢查，隨訪檢測操作、參數(shù)和選取的層面及位置與術(shù)前一致。觀察術(shù)后支架的位置及形態(tài)，觀察受累血管術(shù)后情況，以確定是否發(fā)生內(nèi)漏。內(nèi)漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：支架和血管壁未完全吻合導(dǎo)致的異常血流，分型如下：Ⅰ型：移植物周圍內(nèi)漏，血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端或遠(yuǎn)心端的裂隙流入瘤腔；Ⅱ型：反流性內(nèi)漏，血液經(jīng)腔內(nèi)移植物與分支血管返流入瘤腔；Ⅲ型：從腔內(nèi)移植物破損處流入夾層假腔；Ⅳ型：血液從腔內(nèi)移植物針孔處溢出并沿鄰近分支血管反流進(jìn)入夾層假腔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行卡方分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA 和DSA 診斷結(jié)果比較

116 例疑似患者中，經(jīng)DSA 確診112 例為AAA，MSCTA 檢出110 例，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.418，P=0.518）。MSCTA 和DSA 在瘤體直徑、瘤體長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸與瘤體夾角、腎下腹主動脈直徑等參數(shù)的測量結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 MSCTA 和DSA 參數(shù)比較

2.2 MSCTA 和DSA 術(shù)前評估結(jié)果比較

MSCTA 和DSA 在EVAR 術(shù)前評估中，Debakey分型、形態(tài)、病變部位以及其它臨床特征的檢出率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1），詳見表2。

圖1 CT 增強(qiáng)掃描示腹主動脈局部腔徑增寬，大于正常徑50%，強(qiáng)化密度均勻，未見明確夾層、龕影或充盈缺損征象。圖2 矢狀位重建示瘤體成梭形擴(kuò)張，腔壁光滑，未見粥樣斑塊內(nèi)移。圖3～6 VRT 示瘤體位于腹主動脈一側(cè)，腎動脈下方，且未累及雙側(cè)髂動脈，與周圍大血管分界清楚。圖7 MDCT 冠狀位MPR 示瘤腔無明顯變形，內(nèi)壁多發(fā)鈣化，未見明確附壁血栓形成。Figure 1. The enhanced CT scan showed that the local diameter of abdominal aorta was widened,50% larger than the normal diameter,and the enhancement density was uniform,without clear signs of dissection,niche or filling defect.Figure 2. Sagittal reconstruction showed fusiform expansion of the tumor,smooth cavity wall,and no atherosclerotic plaque migration.Figure 3～6. VRT showed that the aneurysm was located on one side of abdominal aorta,below the renal artery,and had not involve bilateral iliac artery.Figure 7. MDCT coronal MPR showed that there was no obvious deformation in the aneurysm cavity,multiple calcification in the inner wall,and no clear mural thrombosis.

表2 MSCTA 與DSA 術(shù)前評估比較

2.3 術(shù)后內(nèi)漏評估結(jié)果

所有確診患者均行EVAR 且手術(shù)成功，在術(shù)后1 年MSCTA 隨訪過程中，共發(fā)現(xiàn)15 例內(nèi)漏，內(nèi)漏發(fā)生率為13.39%，其余患者未發(fā)生支架移位、斷裂等情況。15 例患者均為Ⅰ型內(nèi)漏，其中10 例患者為支架近端內(nèi)漏，5 例患者為支架遠(yuǎn)端內(nèi)漏，15 例患者在確診內(nèi)漏后行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中所見符合MSCTA診斷，術(shù)后復(fù)查，內(nèi)漏消失。

3 討論

AAA 是一種主要由動脈粥樣硬化引起的心血管疾病，好發(fā)于中老年男性群體。中老年人群多伴有高血脂高血壓，主動脈壁上形成附著斑塊，血管彈性下降，腹主動脈管壁在高壓血流的沖擊下發(fā)生形變擴(kuò)張形成瘤體[7]。但僅約1/3 的患者會表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，多為突發(fā)性急性腹痛、腰背疼痛，可觸及搏動性腫塊，這是動脈瘤破裂的先兆，其他患者多無明顯的臨床特征[8]。AAA 患者一旦發(fā)生動脈瘤破裂，若不及時救治，將面臨較高的死亡風(fēng)險。目前，DSA是診斷AAA 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法為有創(chuàng)檢查，MRI 有一定的禁忌癥，需要患者較高的配合度，超聲檢查受患者體型影響，都具有一定的局限性。尋找一種高準(zhǔn)確率、操作方便、應(yīng)用性廣的檢查方法對AAA 的診斷具有重要意義。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSCTA 的臨床應(yīng)用越來越廣泛，對心血管疾病具有良好的診斷效果[9-10]。本研究以DSA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對116 例高度疑似AAA 患者進(jìn)行檢查，結(jié)果經(jīng)DSA 確診112 例，MSCTA 檢出110 例，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有極高的準(zhǔn)確度。進(jìn)一步對AAA 的具體參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MSCTA 和DSA 間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者在Debakey 分型、形態(tài)、病變部位以及動脈瘤破裂、血栓形成、累及雙側(cè)髂總動脈、累及單側(cè)或雙側(cè)髂總動脈分叉部等特征上的檢出率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究進(jìn)行了MIP、VRT、MPR 等后處理，其中軸位圖像是成像的基礎(chǔ)，能通過周圍圖像獲得患者病灶的基本信息，MIP、VRT、MPR 等后處理方式可以通過重建和變化來彌補軸位顯示的不足[11]。其中MIP 可以觀察主動脈和小分支動脈血管的整體形態(tài)，VRT 無法顯示血管的整體形態(tài)，但能準(zhǔn)確反映動脈瘤與鄰近血管的解剖關(guān)系，可以與MIP 互補，顯示血管的整體形態(tài)和局部解剖，確定動脈瘤分型、大小、形態(tài)和確切位置[12]。MPR 將掃描得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行有目的的重組，從多個角度，包括矢狀位、冠狀位、任意斜面等進(jìn)行重組觀察，避開無關(guān)結(jié)構(gòu)，可以清晰顯示血管壁的血栓及管腔情況[13]。蘇欽等[14]比較了MSCTA 和DSA 對50 例主動脈夾層的診斷效果，發(fā)現(xiàn)兩者在檢出率、主動脈直徑的測量上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且MSCTA 對夾層血栓及動脈壁鈣化的檢測效果優(yōu)于DSA。張專昌等[15]對48 例經(jīng)手術(shù)或DSA 確診的急性主動脈綜合征患者進(jìn)行MSCTA 檢查，發(fā)現(xiàn)MSCTA 能清晰顯示病變位置、累及范圍及主動脈整體情況。筆者認(rèn)為MSCTA 可用于AAA 的術(shù)前診斷，具有以下優(yōu)點：①與DSA 相比，不具有創(chuàng)傷性，操作簡單、快捷、安全；②隨著MSCTA 精度的提高，對比劑用量減少，輻射少；③成像質(zhì)量好，分辨率高，精度高，信噪比低，偽影少，能清晰顯示血管的形態(tài)和病變情況；④有強(qiáng)大的后處理功能，進(jìn)行一次增強(qiáng)掃描獲得所有數(shù)據(jù)后，可以通過多種后處理重建方法，從多個角度、不同平面對圖像進(jìn)行還原、旋轉(zhuǎn)，對于病變結(jié)構(gòu)區(qū)域的解剖關(guān)系能準(zhǔn)確還原，并明確鄰近血管受累、血管鈣化以及血栓等情況[16-17]。

經(jīng)MSCTA 術(shù)前檢查，外科醫(yī)生可以清晰的獲得腹主動脈及分支血管的整體和細(xì)節(jié)信息，確認(rèn)瘤體的形狀、大小以及與周圍血管組織的解剖關(guān)系，是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。EVAR 是AAA 臨床最常用的術(shù)式，但術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏等并發(fā)癥仍無法完全避免。本研究中，所有確診的患者均順利完成手術(shù)。AAA 患者在EVAR 術(shù)后通常需要定期隨訪以觀察內(nèi)漏情況，DSA 為有創(chuàng)性檢查，不適合用于術(shù)后定期篩查。通過術(shù)前評估，我們發(fā)現(xiàn)MSCTA 具有可與DSA 相媲美的準(zhǔn)確度，能清晰顯示血管的形態(tài)和管壁的狀況，因此將MSCTA 應(yīng)用于術(shù)后定期隨訪中，在術(shù)后1 年隨訪期內(nèi)，共發(fā)現(xiàn)15 例內(nèi)漏，并在術(shù)中得到證實，說明MSCTA 用于術(shù)后內(nèi)漏的評估是可行有效的。目前關(guān)于MSCTA 評估AAA 患者EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的報道較少，朱先進(jìn)等[18]曾報道將256 層螺旋CT用于EVAR 術(shù)后并發(fā)癥的隨訪是有效的檢測方法。

綜上所述，MSCTA 可用于AAA 的術(shù)前診斷和術(shù)后內(nèi)漏隨訪，值得臨床推廣。